內(nèi)科主治醫(yī)師《基礎(chǔ)知識》輔導(dǎo)講義：黃疸.doc

1、內(nèi)科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識輔導(dǎo)講義：黃疸 2018 年內(nèi)科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識輔導(dǎo)講義：黃疸黃疸完全性阻塞性黃疸：尿膽紅素+、尿膽原-。溶血無尿紅，梗 阻無尿原。潑尼松治療可用來鑒別肝外阻塞性黃疸與非梗阻性膽汁淤積 性黃疸一、概述1、 膽紅素正常 17.1umol/l(1.0mg/dl);結(jié)合膽紅素(cb)6.8umol/l; 非結(jié)合膽紅素(ucb)10umol/l。2、 膽紅素在 17.134.2umol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸。3、 超過 34.2umol/l(2.0mg/dl)時(shí)出現(xiàn)黃疸。黃疸既是癥狀也是體 征。幾種黃染的區(qū)別：眼結(jié)膜下脂肪積聚分布不均勻胡蘿卜血癥皮膚黃染、鞏膜不黃假性黃疸

2、血清膽紅素濃度正常黃疸患者鞏膜黃染首先出現(xiàn)在角膜外周。二、膽紅素的正常代謝1、 膽紅素主要來源于血紅蛋白、肌紅蛋白、肝游離血紅素。不 包括堿性磷酸酶。2、 旁路膽紅素：占 1520%，也稱游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素， 不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，尿液中不出現(xiàn)。3、 結(jié)合膽紅素：也稱膽紅素葡萄糖醛酸酯，是非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞中與葡萄糖醛酸酯結(jié)合，水溶性，可通過腎小球?yàn)V出，從尿中 排出。4、 結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞隨膽汁排入腸道還原為尿膽原，大部分 氧化為尿膽素從糞便中排出稱糞膽素。5、 腸肝循環(huán)：小部分膽紅素在腸內(nèi)吸收，經(jīng)肝門靜脈回肝內(nèi)， 再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)。三、病因分類溶血性黃疸肝

3、細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）病因溶血性貧血肝炎、肝硬化等結(jié)石、癌栓；原發(fā)性膽汁性肝硬化；長期服用氯丙嗪。 特征鞏膜多輕度黃疸，呈淺檸檬色，在急性溶血時(shí)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，貧血貌和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）；皮膚無瘙癢；有脾腫大；有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如網(wǎng)織紅細(xì)胞、出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、骨髓紅系增生活躍；慢性溶血時(shí)尿內(nèi)含鐵血黃素增加， 24 小時(shí)糞中尿膽原排出量增加；在遺傳性球形紅細(xì)胞增多時(shí)，紅細(xì)胞脆性增 加，地中海貧血時(shí)脆性降低。皮膚和鞏膜呈淺黃至深黃色，皮膚有時(shí)有瘙癢；血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；尿三膽陽性；轉(zhuǎn)氨酶增高；血中肝炎病毒標(biāo)記物常陽性；肝活檢對彌漫性肝病確診有意義。苯巴比妥治療 試驗(yàn)對鑒別肝細(xì)胞性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸（有效）。皮膚呈暗黃、黃綠；皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；膽紅素定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)；血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。尿膽原及糞膽素減少（不完全阻塞時(shí)）或缺如（完全阻塞時(shí)） 實(shí)驗(yàn)室以 ucb 為主，cb 基本正常提示血管內(nèi)溶血的檢查是血漿游離血紅蛋白增高。cb 與 ucb 均增加，肝炎時(shí) cb 多高于 uc