廣州職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表2019年最新版

1、洋服毛縱廠污水處理廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表（請正反雙而打卬）參保人姓名個人電腦號男職工未 就業(yè)配偶姓名 （不屬未就業(yè) 配偶的無需填寫）男職工未就業(yè) 配偶身份證號碼（不屬未就業(yè)配偶的無需填寫）單位社保 號單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人 聯(lián)系電話計生服務(wù) 證 編號預(yù)產(chǎn)期XX年月；日辦理時孕周滋周申請選定醫(yī)院產(chǎn)檢選定 醫(yī)院分娩選 定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）就 醫(yī)門診口住院異地計生 選定醫(yī)院異地醫(yī) 院地址單位/個人意見同意申報，本單位/個人同意授權(quán)廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息共享方式查詢本單位/個人與辦 理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如偽造材料 或以任

2、何方式騙取生育保險待遇的，本單位/個人愿意承擔(dān)一切后果；同意廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本 單位/個人虛假行為上報和納入信用管理體系，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾內(nèi)容陳述如下：本人簽名：溫馨提示：反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，屬于刑法 第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。單位名稱（蓋章）：加究免羽力I究填表日期：績年徐月磁日填報須知/符合計劃生育規(guī)定的資料，如無法通過信息共享查詢且未帶計生證的，在“單位/個人意見” 欄承諾如下：本人承諾本孕次符合國家計劃生育政策。2男職工未就業(yè)配偶屬于廣州市外戶籍的，在“單位/個人意見”欄承諾如下（狽

3、未妻次方筆務(wù)）:本人承諾在享受廣州市生育保險醫(yī)療待遇期間，未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 （含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療），且在本市及市外均無就業(yè)記錄。備注：本市戶籍人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢參保情況，無需提供。此欄由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫核驗方式（對于有多種 核驗方式的資料， 請進(jìn)行勾選）符合計劃生育規(guī)定的資料系統(tǒng)核驗 書面承諾核驗原件結(jié)婚證系統(tǒng)核驗 核驗原件男職工未就業(yè)配偶未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的資料系統(tǒng)核驗書面承諾確認(rèn)回執(zhí) 編號經(jīng)辦部 門蓋章辦理人辦理時間注：/此表山參保人填寫（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)；單位為個體戶且無公