心臟體格檢查

1、心臟體格檢查一. 內(nèi)容及時間分配（共 3學時）10分鐘1 .講授心臟體格檢查的準備工作和注意事項。提問回答心臟視、觸、叩診的內(nèi)容，復習體表標 志線的定位。20分鐘2 以學生或標準化病人為模特，演示心臟視、觸、叩檢查的內(nèi)容和正確手法。50分鐘3.將學生男女分開，按 2人一組分組進行分組訓練。老師現(xiàn)場給予演示和指導，并對學生的錯誤手法進行糾正。10分鐘4.介紹心臟聽診訓練模型及訓練程序，指導每位學生根據(jù)不同訓練的內(nèi)容和要求進入相應的訓練程序。10分鐘5 同學分組練習聽診方法并分辨第1、2心音20分鐘6 借助心肺觸聽模型和心音磁帶聽取各種心臟病理音（兩遍）30分鐘7同學分組進病房，聽取異常心音及雜音

2、二. 準備工作1選擇一處環(huán)境安靜、溫暖、明亮而且避風的檢查地點。2 器械準備：聽診器、直尺（精確到毫米）、體表標記筆（藍色或黑色）。3 模型準備：檢查人體體檢教學模型能否正常使用，必要時準備病人作為檢查對象。4 .體位準備：端坐位：適合于正常人和一般病人，肌肉松弛，雙上肢自然下垂，充分暴露胸部。仰臥位：適合于病情重者，注意光線應明亮，從上方直射病人胸部。三. 操作步驟1 .心臟視診（3項內(nèi)容）病人體位：臥位。檢查者視線與搏動點成切線。（1）心前區(qū)隆起。（2）心尖搏動：正常人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側，搏動范圍以直徑計算為。 心尖搏動移位：8。 心尖搏動強度與范圍的改變：左心室增大時，

3、心尖搏動同左下移位。右心室增大時，心尖搏動同左移位。左右心室增大時，心尖搏動同左下移位。 負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷，稱為負性心尖搏動。主要見于粘連性心包炎，或心包與 周圍組織廣泛粘連。(3) 心前區(qū)搏動(心臟搏動) 胸骨左緣第34肋間搏動為右心室持久壓力負荷增加所致的右心室肥大。 劍突下搏動見于右心室肥大，腹主動脈瘤。 心底部搏動見于肺動脈擴張或肺動脈高壓。報告心臟視診檢查結果。2.心臟觸診檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。(1 )心尖搏動及心前區(qū)搏動：當心尖搏動增強時，用手指觸診，可使指

4、端被強有力的心尖搏動抬起，并停留片刻，稱為抬舉性心尖搏動，是左心室肥大的可靠體征；而胸骨左下緣收縮期抬舉性心尖搏動是 右心室肥厚的可靠指征。(2) 震顫：震顫是觸診時手掌感覺到的一種細微振動，又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制是血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜、心壁或血管壁震動傳至胸壁所致。(3 )心包摩擦感：是心包炎時在心前區(qū)觸到的一種摩擦震動感。多在心前區(qū)或胸骨左緣第3、第4肋間觸及，心臟收縮期及舒服期均能觸知，但以收縮期、坐位前傾或呼氣末更為明顯。報告心臟觸診檢查結果。3 心臟叩診(1 )叩診方法：常采用間接叩診法，受檢查者取仰臥位或坐位，檢查者以

5、左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行或心緣平行。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指藉右腕關節(jié)的活動均勻叩擊板指，并由外向只逐漸移動板指，以叩診音由清音變?yōu)闈嵋魜泶_定心濁音界。測量變音點至胸骨正中線的距離。(2 )叩診順序：叩診順序一般為先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向內(nèi)進行叩診。(3) 正常成人相對心濁音界：右(cm) 肋間左(cm)2-3 II 2-32-3IIIIV5-6V 7-9報告心臟叩診檢查結果。4 .心臟聽診心臟聽診檢查時，環(huán)境安靜，受檢查者一般取仰臥位或坐位，或根據(jù)需要可改變體位，做深呼吸，或作 適當運動，檢查者注意力要集中，根據(jù)聽診內(nèi)容正確選用聽診器，聽診過程

6、應認真，仔細，規(guī)范有序。（1 ）心臟瓣膜聽診區(qū) 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，多在左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)側。 主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。 主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3、4肋間，主動脈瓣關閉不全時的舒張期雜音在此處聽診最響亮。 肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。 三尖瓣區(qū)：在胸骨左下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（2）聽診順序：通常從心尖部開始按逆時鐘方向依次進行。即二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)。（3）聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。心率：正常成人在安靜，清醒的情況下心率范圍為60- 100次/分鐘。心律：心房顫動

7、的聽診特點為：律絕對不規(guī)則。第一心音強弱不等。心室率大于脈率10。心音：第一心音：標志著心室收縮期的開始，其產(chǎn)生主要是二尖瓣與三尖瓣關閉引起的振動所致，半月瓣的開放也參與了第一心音的構成。第二心音：標志著心室舒張期的開始，其產(chǎn)生主要是肺動脈瓣與主動脈瓣關閉引起的振動所致，房室瓣的開放也參與了第二心音的構成。第三心音出現(xiàn)在心室舒張早期， 在第二心音之后。其產(chǎn)生與心室充盈有關。第四心音出現(xiàn)在舒張末期，第二心音之后。鑒別點第一心音第二心音音調(diào)較低較咼強度較響較S1低性質(zhì)較鈍較S1清脆所占時間較長，持續(xù)約較短，持續(xù)約為聽診部位心尖部最清晰心底部最清晰與心尖搏動的關系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)心音的改變及臨床意義

8、： 心音強度和性質(zhì)的改變。 心音分裂：S1分裂是因為二尖瓣和三尖瓣關閉時間差距加大所致。S2分裂是因為主動脈瓣和肺動脈瓣關閉的差距加大所致。額外心音 舒張期額外心音: 奔馬律：它的出現(xiàn)提示有嚴重的器質(zhì)性心臟病，常見于急性心肌梗死、心力衰竭等。開瓣音：是二尖瓣葉彈性及活動尚好的間接征象，是二尖瓣分離術適應證的重要參考指標。聽診特點為音調(diào)高、歷時時間短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心內(nèi)側較清楚。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S2后約出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在胸骨左緣最晚聞及。腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤患者。收縮期額外心音：收縮早期噴射音；收縮中、晚期喀喇音；醫(yī)源性額外心音；人工瓣膜音；人

9、工起搏音。心臟雜音：收縮期雜音；舒張期雜音；連續(xù)性雜音。心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾或呼氣末更明顯，見于各種感染性心包炎，也可見于急性心肌梗死，尿毒癥，心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)紅斑狼瘡等非感染性疾病。當心包腔有一定積液量后，摩擦音可消失報告心臟聽診檢查結果。四. 注意事項模擬訓練的操作對象可為模型、健康人或病人，不需檢查者配合的內(nèi)容可用模型訓練或先用模型訓練，同時應注意以下幾點：1 觸診時檢查者手掌要暖和，聽診時注意聽診器胸件不能過涼，以免肌束的收縮顫抖影響檢查結果。2 注意聽診的順序，以防漏聽。3 .叩診檢查左手中指做板指，平貼肋間隙；右手中指指端作叩指錘，叩擊板指第二指節(jié)前端；叩診時應以腕、掌關節(jié)的活動為主；叩擊動作要靈活，力量要合適，心臟叩診為輕叩；每次扣擊2-3下，在同一