眼損傷鑒定原則

1、眼損傷鑒定原則 1、了解案情：仔細(xì)閱讀卷宗材料，對(duì)受傷經(jīng)過有全面的了解。如受力方 式、受力部位、致傷物等。審閱病歷資料，特別是初診病歷中對(duì)損傷情況及視 力的記載。盡可能的了解傷前視力情況。 2、眼科檢查： 細(xì)致的眼科檢查是法醫(yī)鑒定中不可缺少的環(huán)節(jié)，鑒定人應(yīng)掌握基本的眼科 檢查方法 (或聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師檢查 )。 (1) 視力檢查：先測(cè)裸眼視力，然后測(cè)矯正視力，應(yīng)以矯正視力為準(zhǔn)。對(duì)有 疑問的存在偽盲或偽低視力的應(yīng)進(jìn)行的鑒別檢查。如偽盲實(shí)驗(yàn)等。本所現(xiàn)采用 自動(dòng)視力檢測(cè)儀，帶有偏正光和紅綠色光裝置，給視力檢查帶來一定的幫助， 但這些仍屬主觀視力檢查。必要時(shí)應(yīng)作視覺電生理檢查。 (2) 眼瞼、結(jié)膜

2、、角膜、前房、晶體、玻璃體、視網(wǎng)膜從外至內(nèi)仔細(xì)觀察并 詳細(xì)描寫。 輕主訴重客觀檢查結(jié)果，特別是形態(tài)學(xué)的改變，另外借助客觀的輔助檢 查。 3、輔助檢查 熒光素眼底血管造影，免散曈眼底照相，了解眼底情況。 超聲檢查：對(duì)玻璃體渾濁、玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜脫離，眼 內(nèi)異物，高度近視(眼軸長(zhǎng)25mm,往往合并有后鞏膜葡萄腫)有意義。 電生理檢查：視覺誘發(fā)電位、視網(wǎng)膜電流圖等 影象學(xué)檢查, CT、 MRI 4、電生理檢查 (1)視覺誘發(fā)電位檢查(VEP :目前法醫(yī)學(xué)界應(yīng)用較多的主要是以黑白棋盤 格作為模式翻轉(zhuǎn)刺激的視覺皮層誘發(fā)電位(PRVEP，在PRV EF未能成功引出 波形的被鑒定人，可以用閃

3、光誘發(fā)電位(FVEP，來進(jìn)一步篩選視覺通路和屈 光介質(zhì)病變。目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是：對(duì)于視力好于 0.1 的受試眼，均能引出比 較完整、形態(tài)接近正常的 PRVEP波形。也有作者報(bào)道，女口 PRVEP無反應(yīng)或需3 及以上刺激視角誘出P100波形者，視力多小于0.05；如果小于1.5刺激視角誘 發(fā)出波形時(shí)，則視力多大于0.05; FVEP波形能完整引出者，受檢眼視力至少存在 光感。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，PRVEP在某些眼病(或眼傷)者存在一些特殊情況。 例如：對(duì)于視神經(jīng)損傷者，其 VEP波形改變有時(shí)較視力的變化更為顯著；但在 黃斑區(qū)病變者，其VEP波形改變則會(huì)不如視力的下降明顯。因此需要指出，在 目前條件

4、下，希望通過檢測(cè) VEP波形得出與視力的對(duì)應(yīng)關(guān)系，還是比較困難 的。 注意事項(xiàng)：矯正視力下檢測(cè)；檢測(cè)結(jié)果應(yīng)患眼與健眼對(duì)照，更有實(shí)際意 義；鑒定人應(yīng)監(jiān)督被鑒定人使之能良好的注釋視屏幕。 (2)視網(wǎng)膜電圖(ERG檢查：反映視網(wǎng)膜視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以前的的功能。檢查 方法有閃光視網(wǎng)膜電圖(F-ERG和圖形視網(wǎng)膜電圖(P-ERG。ERG的a波或b 波減弱或消失，或圖形異常均能反映視網(wǎng)膜病變?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)患眼波形改變與其 視力下降存在一定的相關(guān)性。缺點(diǎn)是不能反映視通路全貌。(3)眼電圖 (EOG :能比較客觀地反映視網(wǎng)膜有無器質(zhì)性病變，有時(shí)能用來鑒別眼部損傷 與偽盲。 5、眼損傷鑒定中需注意的問題： (1)損傷部

5、位與視力障礙的關(guān)系。損傷涉及視路才會(huì)影響視力。 案例某男， 38歲，個(gè)體。 1998年 8月 31 日因與顧客發(fā)生糾紛，被拳擊左 眼，經(jīng)治療后自訴左眼視力下降。經(jīng)過二次鑒定，一次為輕傷，一次為重傷。 病歷摘要： 9 月 1 日驗(yàn)傷：左眼視力眼前手動(dòng)，左眼上下眼瞼皮下瘀血，結(jié) 膜充血，KP(+)前房混，晶體混，玻璃體積血。B超提示左眼底鼻側(cè)網(wǎng)膜脫 離。 9月 30日出院檢查：左眼視力 0.03，角膜明，前房清，瞳孔橢圓，晶體左 移，玻璃體積血吸收，眼底網(wǎng)膜平伏，呈高度近視改變。 11 月3日病歷記載： 左眼視力眼前手動(dòng)，左眼球稍萎縮，左角膜明，前房深，瞳孔欠圓，大約 5mm，對(duì)光反應(yīng)欠佳，左晶體

6、后移，左玻璃體渾濁，左網(wǎng)膜平伏，呈高度近視 改變，黃斑中心凹反光未見，右眼（-）。B超：左側(cè)玻璃體后界膜前點(diǎn)狀、條狀混 濁，后運(yùn)動(dòng)度大，未見網(wǎng)膜脫離。傷后 11 個(gè)月法醫(yī)鑒定時(shí)檢查：視力：左眼眼 前指數(shù)/一尺，右眼 0.8。雙眼球活動(dòng)良好，左角膜透明，瞳孔 4mm 大小，不 圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶體透明，眼底清晰可見，黃斑部中心反光未見，眼底視 乳頭呈近視改變，網(wǎng)膜未見脫離，眼球無萎縮。 眼壓：指壓正常，測(cè)定：17.30。B超：左玻璃體內(nèi)中量點(diǎn)狀混濁，完全后 脫離，網(wǎng)膜未見脫離。電生理檢查：視覺誘發(fā)電位 （P-VEP：） 雙眼波峰值及波幅 差值無明顯差異。參照輕微傷標(biāo)準(zhǔn) 3 . 7之規(guī)定“眼部挫

7、傷”如球結(jié)膜下出血 （確證系外傷以后出現(xiàn)）、角膜挫傷、虹膜睫狀體挫傷（外傷性虹膜睫狀體 炎、外傷性瞳孔散大、外傷性虹膜根部離斷等）、前房積血、房角后退等均系 “微標(biāo)”所指的“眼部挫傷 ”，可以評(píng)定為輕微傷。需要指出的是，這里的 “外傷性 瞳孔散大 ”系指外傷后，傷側(cè)瞳孔雖有輕度散大，但其直徑未達(dá)健側(cè)兩倍以上， 且沒有主訴眼部有任何不適癥狀的。另外，這里所指的 “外傷性虹膜根部離斷 ” 系指外傷后，患眼雖有虹膜根部離斷，但其范圍未達(dá) 1/4 象限，且未有眼部不 適主訴的。若不能同時(shí)滿足上述兩個(gè)條件，則宜援引 “輕標(biāo) ”第九條第（四）項(xiàng) 之規(guī)定 “眼球部分結(jié)構(gòu)損損傷，影響面容或功能的 ”。 參照輕

8、微傷標(biāo)準(zhǔn) 3.8之規(guī)定“眼外傷后影響外觀 ”如眼部外傷后，發(fā)生 支配眼肌的神經(jīng)麻痹所致眼位異常和眼球活動(dòng)受限時(shí)，若可以恢復(fù)的，則屬 “微 標(biāo)”3.8所指的 “眼部外傷后影響外觀 ”，此時(shí)，可以評(píng)定為輕微傷。若難以完全恢 復(fù)時(shí)，則應(yīng)援引 “輕標(biāo) ”第九條第（四）項(xiàng)之規(guī)定，評(píng)定該損傷為輕傷。 該例鑒定結(jié)論：輕微傷。 案例 2： 被鑒定人男性， 35 歲。 案情摘要：據(jù)委托書介紹： 2003年 7月26日被他人毆打致傷。為正確處理 此案，上海市公安局閘北分局 （彭浦鎮(zhèn)派出所 ）委托本中心對(duì)其損傷程度進(jìn)行法醫(yī) 學(xué)鑒定。 病史摘要： 2003年7月 26日驗(yàn)傷單并同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院門診病歷記載：左眼拳

9、擊 傷后疼痛，視力下降即刻。檢查：左眼瞼腫脹，下瞼近瞼緣見皮膚撕裂傷，長(zhǎng) 約2.5cm,結(jié)膜充血，角膜明，前房可，瞳孔圓，直徑 6mm,光反射遲鈍，晶 體明，眼底視乳頭邊界清，網(wǎng)膜后極部反光增強(qiáng)，見片狀出血灶，黃斑區(qū)中心 凹反射 （-）。處理：清創(chuàng)縫合。 2003年8月6日，左眼復(fù)診：檢查：VOD1.0, VOS0.15左眼結(jié)膜下出血 仍存，角膜明，下方前房深，瞳孔 5mm，對(duì)光反射遲鈍，晶體透明，眼底：后 極部網(wǎng)膜水腫,皺折,黃斑中心凹反光較彌散,后極部脈絡(luò)膜破裂,及網(wǎng)膜前 出血。房角鏡下：左眼斷續(xù)見睫狀體帶增寬及睫狀體。診斷：左眼球鈍挫傷, 外傷性瞳孔散大,脈絡(luò)膜破裂,視網(wǎng)膜前出血,房角后

10、退。檢驗(yàn)過程： 神志清楚，檢查合作，對(duì)答切題。遠(yuǎn)視力：右1.0，左0.15- 1.50DS-02 近視力：正常。 雙眼壓Tn。雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)無受限。雙眼結(jié)膜無充血，角膜明，前房 清，虹膜紋理清，右眼瞳孔直徑 4mm,直、間接對(duì)光反射靈敏，左眼瞳孔直徑 4mm，直、間接對(duì)光反射靈敏。 雙眼晶體清,玻璃體清,右眼視盤邊界清,色形正常,黃斑區(qū)中心凹光反 射清。左眼視盤邊界清,色形正常,黃斑區(qū)中心凹光反射存在,黃斑顳下方弧 形脈絡(luò)膜裂傷,后極部網(wǎng)膜皺折,波及黃斑區(qū)。 分析說明： 根據(jù)委托機(jī)關(guān)提供的現(xiàn)有材料,包括病史,結(jié)合本中心檢驗(yàn)所見分析如 下： 被鑒定人遭受他人外力作用致左眼球鈍挫傷,脈絡(luò)膜破裂

11、,視網(wǎng)膜前出 血,房角后退等?，F(xiàn)檢見左眼矯正視力 0.2,遺留脈絡(luò)膜瘢痕及后極部網(wǎng)膜皺 折,參照人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn) （試行 ）中第九條 （四）、 （五）之規(guī)定,該損傷在輕 傷范圍。 （2）屈光不正與傷情鑒定。應(yīng)將傷前的視力障礙與損傷所致的區(qū)分開來。 案例某男， 36歲，于 91年7月 21日因商務(wù)糾紛被打傷左眼，曾經(jīng)在有關(guān) 部門鑒定為輕傷。傷后半年檢查：右眼裸視力0.3；左眼 0.2；雙眼戴近視 3.50D 屈光度眼鏡 (自述為新近配的 )矯正為右眼 0.6，左眼 0.5。雙眼結(jié)膜無充血，角膜 透明，前房清，晶體與玻璃體無渾濁，雙眼為典型近視眼底表現(xiàn)，視神經(jīng)乳頭 界清，色澤正常，黃斑中心凹反光佳

12、，未見明顯損傷后痕跡，經(jīng)插片，雙眼前 置近視 6.50 屈光度時(shí)雙眼矯正視力可達(dá) 0.9。 (3) 偽盲、屈光參差、弱視與傷情鑒定 女， 55 歲，因家庭瑣事與其兒媳發(fā)生爭(zhēng)吵，后被打傷左眼部等多處。損傷 當(dāng)時(shí)檢查：左眼瞼青紫，球結(jié)膜出血，余 (-)。傷后 3 月余檢查：視力右 1.5。左 0.03，左眼角膜明，前房清，瞳孔與右側(cè)同圓，光反射靈敏，晶體、玻璃體、眼 底均未見損傷跡象。主覺插片：左眼遠(yuǎn)視 4.00 屈光度，視力可矯正到 0.1。經(jīng)驗(yàn)光右眼無屈光不正，左眼遠(yuǎn)視 5.50 屈光度， 50 度散光，不能矯正。閃光視網(wǎng)膜電流圖雙眼正常，視覺誘發(fā)電位P1 波振幅比右眼稍低。 (4) 視力障礙

13、與損傷前病變的鑒別 男， 51歲，因被拳擊右眼后半小時(shí)就診。檢查：右眼視力0.05 右眉弓有一 2cm橫行傷口，角膜清，球結(jié)膜下出血，房水浮游細(xì)胞 (+),房閃(+)瞳孔與左側(cè) 等圓，光反射好，右眼晶體皮質(zhì)較混，核呈淡黃褐色改變，渾濁以核及后皮質(zhì) 為主，眼底呈高度近視改變。 案例 2 被鑒定人：某男， 33 歲。 案情摘要 據(jù)委托書介紹： 2003年 2月 17日被鑒定人駕駛的二輪摩托車與他人駕駛的 大貨車相碰擦，致被鑒定人受傷。為正確處理此案，某縣公安局交通警察大隊(duì) 委托本中心對(duì)其眼睛損傷是否本次交通事故所致進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。 病史摘要 2003 年 2 月 21 日市人民醫(yī)院病歷記錄：左眼視

14、力下降 5天。原左眼視力欠 佳，5天前有外傷史。檢查：VOD:0. 5.00DS 1.0,VOS0.1不能矯正（驗(yàn)光有 6.00）。左眼角膜明，前房 （-）,瞳孔圓，光反射尚可，晶體明，玻璃體輕混，眼底 檢查：視盤邊界清，下方網(wǎng)膜下可見大量網(wǎng)膜下積液及色素，并波及黃斑，擴(kuò) 瞳三面鏡檢查：下方網(wǎng)膜及黃斑部網(wǎng)膜下均見網(wǎng)膜下膜、大量色素斑。上方周 邊網(wǎng)膜可見色素斑， 5:00、6： 00，6065處見變性區(qū)， 5： 30, 60處見一圓形 網(wǎng)膜裂孔，約1/4PD大小，網(wǎng)膜無明顯積液。初步診斷：左眼孔源性網(wǎng)脫。 2003年 2月 19日縣人民醫(yī)院會(huì)診單記載：檢查：右 0.4，左 0.08。檢影： 雙3

15、.00DS右矯正5.0，左4.1。左眼底有萎縮性改變，并有長(zhǎng)條狀灰白瘢痕組 織。右眼底未見病變。意見：雙眼屈光不正，左眼底陳舊性萎縮性改變。 檢驗(yàn)過程 1 、體格檢查 神志清楚，檢查合作，對(duì)答切題。遠(yuǎn)視力：右0.2 6.00DS1.0,左0.01- 3.50DS 0.02 近視力：右1.5,左：最大視標(biāo)方向辨不出。矯正不良。眼壓Tn,雙眼球向 各方向運(yùn)動(dòng)無受限，雙眼瞼無下垂，結(jié)膜無充血，角膜明，前房清，虹膜紋理 清，雙眼瞳孔直徑2mm,直、間接對(duì)光反射靈敏，晶體清。右眼玻璃體清，眼 底視盤邊界清,色形正常,黃斑區(qū)中心凹光反射清。左眼玻璃體混濁,眼底： 視盤邊界不清,網(wǎng)膜散在骨細(xì)胞樣色素沉著,視

16、盤下方數(shù)條白色條索樣瘢痕, 黃斑區(qū)中心凹光反射不見。 2、閱片所見 2003年2月18日腰椎X線片1張（片號(hào)26）、2003年2月17日右膝關(guān) 節(jié)正側(cè)位片 1 張（無片號(hào)）、 2003年 2月 18日右股骨正側(cè)位片 1 張（無片號(hào)）、 2003年2月17日頭顱CT片1張（片號(hào)12868）:頭顱顱骨未見骨折，腦內(nèi)未見損 傷性改變,腰 15未見骨折征象,右膝關(guān)節(jié)、右股骨未見骨折征象。 分析說明 根據(jù)委托機(jī)關(guān)提供的現(xiàn)有材料,包括病史,結(jié)合本中心檢驗(yàn)所見分析如 下： 被鑒定人于 2003 年 2 月 17 日駕駛的二輪摩托車與他人駕駛的大貨車相碰 擦，致傷。 2003年2月19日縣人民醫(yī)院會(huì)診單記載：

17、檢查：右 0.4，左 0.08。 檢影：雙3.00DS右矯正 5.0，左 4.1。左眼底有萎縮性改變，并有長(zhǎng)條狀灰白瘢痕組織。右眼底未見 病變。2003年2月21日安徽省池州市人民醫(yī)院病歷記錄： VOS0.1,不能矯正 （驗(yàn)光有 6.00）。左眼視盤邊界清，下方網(wǎng)膜下可見大量網(wǎng)膜下積液及色素，并 波及黃斑，擴(kuò)瞳三面鏡檢查：下方網(wǎng)膜及黃斑部網(wǎng)膜下均見網(wǎng)膜下膜、大量色 素斑。上方周邊網(wǎng)膜可見色素斑， 5:00、 6： 00， 60 65處見變性區(qū)， 5： 30, 60處見一圓形網(wǎng)膜裂孔，約1/4PD大小，網(wǎng)膜無明顯積液。依據(jù)上述病歷記 載：傷后 2 天及 4 天檢查眼底即表現(xiàn)為萎縮性、陳舊性改變，

18、未見有新鮮損傷 改變的記載，而目前檢查眼底所見與上述記載相似。故認(rèn)為被鑒定人的左眼病 理性改變與此次外傷難以直接聯(lián)系。鑒定結(jié)論 被鑒定人的左眼病理性改變與此次外傷難以直接聯(lián)系。 案例 被鑒定人女性， 82 歲。 案情摘要 據(jù)委托書介紹： 2003 年 6 月 30 日因糾紛被他人打傷。委托本中心對(duì)其傷殘 程度及護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)時(shí)限進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。 病史摘要 2003 年 6 月 30 日上海市第一人民醫(yī)院住院病歷記載：左眼被拳擊傷 2 小 時(shí)。 2000 年行左眼白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)。 1995 年行心臟起博器安裝。 檢查：視力：左眼光感/眼前，右眼FC/30cm。輕度瘀血，活動(dòng)欠佳，充血，上 方不規(guī)則裂傷，角鞏膜緣后平行裂傷，積血，傷口色素膜脫出，玻璃體、眼底 窺不見。行左眼球清創(chuàng)縫合術(shù)。 2003年 8月 4日驗(yàn)傷單記載：診為左眼球破 裂，于 7月 1 日凌晨行左眼急診清創(chuàng)縫合術(shù)， 7月 7日出院，出院時(shí) VOS： NLP, Tn-1,前房積血，眼底不見。8月4日復(fù)診，VOS:NLP左ERG熄滅，B超 示：左Y型網(wǎng)脫，網(wǎng)膜下出血可能。 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院出院小結(jié) (住院日期 2000年4月 5日4月 15 日)記載：于4月10日行左眼Phaco+IOL植入術(shù)?，F(xiàn)左眼視力