臨床血液學(xué)檢驗：1 檢驗輸血本血液概述

1、臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 英文單詞表（英文單詞表（1 1） 1、SCF:干細胞因子（干細胞因子（stem cell factor）；）； 2、G-CSF:粒細胞集落刺激因子（粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor） ； 3、GM-CSF:粒細胞巨噬細胞刺激因子粒細胞巨噬細胞刺激因子 （granulocyte-macrophage colony- stimulating factor） ； 4、EPO：紅細胞生成素紅細胞生成素 （erythropoietin）；）； 5、TPO:血

2、小板生成素（血小板生成素（thrombopoietin ）；）； 6、IL:白細胞介素（白細胞介素（interleukin）。）。 英文單詞表（英文單詞表（2 2） 7、ECM: 細胞外基質(zhì)（細胞外基質(zhì)（extracellular matrix ）；）； 8、CAMs:細胞粘附分子（細胞粘附分子（cell adhesion molecules ）；）； 9、integrin:整合素；整合素； 10、Ig:免疫球蛋白（免疫球蛋白（immunoglobulin）；）； 11、PG:蛋白多糖（蛋白多糖（proteoglycan ）；）； 12、HSPG:硫酸類肝素糖蛋白硫酸類肝素糖蛋白 （hepar

3、in sulfate proteoglycan）；）； 13、CS:硫酸軟骨素（硫酸軟骨素（chondroitin sulfate ）。）。 英文單詞表（英文單詞表（3 3） 14、HA:透明質(zhì)酸（透明質(zhì)酸（hyaluronic acid ）；）； 15、Fn:纖維連接蛋白（纖維連接蛋白（fibronectin ）；）； 16、LN:層粘連蛋白層粘連蛋白 （laminin）；）； 17、經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、經(jīng)驗醫(yī)學(xué): experience based medicine ； 18、thrombospondin :血小板反應(yīng)蛋白（血小板反應(yīng)蛋白（TSP）；）； 19、 bone marrow stromal

4、 cell:骨髓基質(zhì)細胞；骨髓基質(zhì)細胞； 20、adipose cells:脂肪細胞；脂肪細胞； 21、fibroblast:成纖維細胞。成纖維細胞。 英文單詞表（英文單詞表（4 4） 22、vibronectin:玻璃粘連蛋白；玻璃粘連蛋白； 23、lymphoblast:原始淋巴細胞；原始淋巴細胞； 24、myeloblast:原始粒細胞；原始粒細胞； 25、lymphoid progenitor cell:淋巴樣祖細胞淋巴樣祖細胞; 26、myeloid progenitor cell:髓樣祖細胞；髓樣祖細胞； 27、megakaryocyte:巨核細胞；巨核細胞； 28、hematop

5、oiesis:造血；血細胞生成。造血；血細胞生成。 英文單詞表（英文單詞表（5 5） 單核吞噬細胞系統(tǒng)（單核吞噬細胞系統(tǒng)（mononuclear phagocyte system,MPS） 血小板顆粒（血小板顆粒（platelet microparticle,PMP） 胚胎干細胞（胚胎干細胞（embryonic stem cell,ESC） 誘導(dǎo)性多潛能干細胞（誘導(dǎo)性多潛能干細胞（induced pluripotent stem cell,iPS） 造血干細胞（造血干細胞（hemotopoietic stem cell,HSC） 間質(zhì)干細胞（間質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cel

6、l,MSC） 白血病干細胞（白血病干細胞（leukemia stem cell,LSC） 可塑性（可塑性（plasticity） 轉(zhuǎn)分化（轉(zhuǎn)分化（transdifferentiation） 血液學(xué)概述和發(fā)展史血液學(xué)概述和發(fā)展史 緒論緒論 造血檢驗造血檢驗 紅細胞檢驗紅細胞檢驗 白細胞檢驗白細胞檢驗 血栓與血栓與止血止血檢驗檢驗 淋巴淋巴 骨髓骨髓 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinical laboratory clinical laboratory hematologyhematology 骨髓造血微環(huán)境模式圖骨髓造血微環(huán)境模式圖 緒緒 論論 概述概述 血液學(xué)發(fā)展史

7、血液學(xué)發(fā)展史 血液學(xué)與臨床的關(guān)系血液學(xué)與臨床的關(guān)系 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinicalclinical laboratory laboratory hematologyhematology 概述概述 血液學(xué)（hematology）： 是以是以血液血液和和造血組織造血組織為主要研究對象的醫(yī)學(xué)科學(xué)的一為主要研究對象的醫(yī)學(xué)科學(xué)的一 個獨立分支學(xué)科。個獨立分支學(xué)科。 根據(jù)研究內(nèi)容和范疇細分：根據(jù)研究內(nèi)容和范疇細分： 血細胞形態(tài)學(xué)；血細胞生理學(xué)；血細胞形態(tài)學(xué)；血細胞生理學(xué)； 血液生化學(xué)；血液生化學(xué)； 血液免疫學(xué)；血液免疫學(xué)； 遺傳血液學(xué)；遺傳血液學(xué)； 血液流變學(xué)；血液流變學(xué)； 實驗血液學(xué)；實

8、驗血液學(xué)； 血液分子生物學(xué)等。血液分子生物學(xué)等。 血液學(xué)的組成血液學(xué)的組成 臨床血液學(xué)臨床血液學(xué) clinical hematology 基礎(chǔ)血液學(xué)基礎(chǔ)血液學(xué) basic hematology 實驗血液學(xué)實驗血液學(xué) experimental hematology 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinical laboratory hematology 血液學(xué)的組成血液學(xué)的組成 臨床血液學(xué)臨床血液學(xué) clinical hematology： 是以來源于血液和造血組織的是以來源于血液和造血組織的原發(fā)性血液病原發(fā)性血液病 以及非血液病所致的以及非血液病所致的繼發(fā)性血液病繼發(fā)性血液病為主要研究對為主

9、要研究對 象，基礎(chǔ)與臨床實踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科。象，基礎(chǔ)與臨床實踐緊密結(jié)合的臨床學(xué)科。 基礎(chǔ)血液學(xué)基礎(chǔ)血液學(xué) basic hematology 研究血液的各種成分，基本理論、基本概念。研究血液的各種成分，基本理論、基本概念。 是血液病診斷、治療和預(yù)防的基礎(chǔ)。是血液病診斷、治療和預(yù)防的基礎(chǔ)。 血液學(xué)的組成血液學(xué)的組成 實驗血液學(xué)實驗血液學(xué) experimental hematology 根據(jù)各種血液學(xué)理論和學(xué)說進行的體內(nèi)和體外實驗，根據(jù)各種血液學(xué)理論和學(xué)說進行的體內(nèi)和體外實驗， 或者分子水平的模式研究?；蛘叻肿铀降哪Ｊ窖芯?。 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinical laboratory

10、 hematology 血液學(xué)理論血液學(xué)理論檢驗檢驗臨床血液病臨床血液病 臨床分支學(xué)科臨床分支學(xué)科 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 手段手段 工作對象工作對象 舉舉 例例 血液學(xué)檢驗與臨床血液學(xué)檢驗與臨床 v某門診查體患者：某門診查體患者： l檢查發(fā)現(xiàn)高血鉀（檢查發(fā)現(xiàn)高血鉀（8.2 mmol/L)8.2 mmol/L)； l臨床上既無補鉀和又無高血鉀表現(xiàn)；臨床上既無補鉀和又無高血鉀表現(xiàn)； l初步診斷：假性高血鉀？初步診斷：假性高血鉀？ l血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：PLT 1080 PLT 1080 * *10109 9/L/L l最終診斷：原發(fā)性血小板增多癥。最終診斷：原發(fā)性血小板增多癥。 檢驗檢驗 臨床臨床 二、二

11、、 血液學(xué)發(fā)展史血液學(xué)發(fā)展史 血液血液 黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng) 公元前公元前3-43-4世紀世紀 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinical laboratory laboratory hematologyhematology 血液的流動血液的流動 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinical laboratory laboratory hematologyhematology 1. .對血細胞的認識對血細胞的認識 （有形成分）（有形成分） 紅細胞紅細胞 16731673年年 白細胞白細胞 17491749年年 血小板血小板 18421842年年 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinical

12、 laboratory laboratory hematologyhematology 紅細胞功能的認識紅細胞功能的認識 紅細胞紅細胞: 帶氧功能（帶氧功能（1871-1876） 碳酸酐酶（碳酸酐酶（1935） 壽命壽命 120天天 （1946） 臨床血液學(xué)檢驗臨床血液學(xué)檢驗 clinical laboratory laboratory hematologyhematology 2. 2.白細胞的認識白細胞的認識 白細胞白細胞: 粒細胞（嗜酸、嗜堿）粒細胞（嗜酸、嗜堿）(1892-1930) 單核細胞單核細胞 （1910.） 淋巴細胞（淋巴細胞（T、B）最近）最近40年年 漿細胞漿細胞 196

13、0s 吞噬細菌吞噬細菌 吞噬細菌吞噬細菌 細胞的吞噬作用細胞的吞噬作用 3. 3.對血栓與止血的認識對血栓與止血的認識 血栓與止血的認識血栓與止血的認識 血小板血小板 1842 1842 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 1882 1882 發(fā)現(xiàn)止血功能發(fā)現(xiàn)止血功能 1923 1923 發(fā)現(xiàn)聚集黏附功能發(fā)現(xiàn)聚集黏附功能 最近最近 作用機理、超微結(jié)構(gòu)作用機理、超微結(jié)構(gòu) 共聚焦顯微鏡、流式細胞儀共聚焦顯微鏡、流式細胞儀 出血出血血友?。ㄑ巡。?0002000多年前）多年前） 瀑布學(xué)說瀑布學(xué)說 （上世紀（上世紀6060年代）年代） 血友?。ㄑ巡。ǎ?伴性隱性遺傳伴性隱性遺傳 （X） 正常凝血過程（瀑布學(xué)說）正常凝血過程

14、（瀑布學(xué)說） 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 膠原等帶負電荷表面膠原等帶負電荷表面 外源性途徑外源性途徑 組織損傷釋放組織損傷釋放 組織因子（組織因子（IIIIII） 所需時間：所需時間： （凝血旁路）（凝血旁路） 38min PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II) (II) 凝血酶凝血酶(IIa)(IIa) 纖維蛋白原纖維蛋白原(I) (I) 可溶性纖維蛋白可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白 參加因子：參加因子： 實驗技術(shù)的發(fā)展實驗技術(shù)的發(fā)展- -血細胞數(shù)量的檢測血細胞數(shù)量的檢測 血細胞吸管血細胞吸管 （1852-1867） 血細胞計數(shù)板血細胞計數(shù)板 （1855） 血紅蛋白定量血紅蛋白定

15、量 （1878-1895） 細胞分類技術(shù)細胞分類技術(shù) （1877-1912） 骨髓穿刺針（骨髓穿刺針（1929） Wallance H. CoulterWallance H. Coulter 血細胞計數(shù)儀的發(fā)展史，是血細胞計數(shù)儀的發(fā)展史，是1912 1912 年出生在美國阿肯色州一個小城的人年出生在美國阿肯色州一個小城的人 Wallance H. CoulterWallance H. Coulter首開先河首開先河。 早期的血細胞分析儀早期的血細胞分析儀 三分群血細胞分析儀三分群血細胞分析儀 五分群血細胞分析儀五分群血細胞分析儀 流水線上的五分群血細胞分析儀流水線上的五分群血細胞分析儀 深圳邁

16、瑞公司：深圳邁瑞公司：國內(nèi)自主研發(fā)的首套血液檢測流水線國內(nèi)自主研發(fā)的首套血液檢測流水線 CAL8000CAL8000血液分析流水線血液分析流水線 顯顯 微微 鏡鏡 光學(xué)顯微鏡光學(xué)顯微鏡 特殊顯微鏡：特殊顯微鏡： 暗視野顯微鏡暗視野顯微鏡 位相顯微鏡位相顯微鏡 偏光顯微鏡偏光顯微鏡 干涉顯微鏡干涉顯微鏡 電子顯微鏡電子顯微鏡 電子顯微鏡 透射電鏡透射電鏡 transmission electron microscopy TEM 掃描電鏡掃描電鏡 scanning electron microscopy SEM 冷凍電鏡冷凍電鏡 Cryo-EM 掃描電鏡的一種。它可以快速、簡易、高效、掃描電鏡的一

17、種。它可以快速、簡易、高效、 高分辨率解析高度復(fù)雜的超大生物分子結(jié)構(gòu)高分辨率解析高度復(fù)雜的超大生物分子結(jié)構(gòu) (主要是蛋白質(zhì)和核酸主要是蛋白質(zhì)和核酸)，在很大程度上取代，在很大程度上取代 并且大大超越了傳統(tǒng)的并且大大超越了傳統(tǒng)的X射線晶體學(xué)方法。射線晶體學(xué)方法。 透射電鏡透射電鏡 透射電鏡 用于觀察 細胞切面 上極小的 細胞器如 線粒體等 的微細結(jié) 構(gòu) 掃描電鏡 掃描電鏡用 于觀察細胞 表面的微細 形態(tài)例如微 絨毛，微泡 等 普通光鏡下的血小板 透射電鏡下血小板 C 血血 小小 板板 掃描電鏡圖像掃描電鏡圖像 血小板 光學(xué)顯微鏡光學(xué)顯微鏡 激光共聚焦顯微鏡激光共聚焦顯微鏡 4. 4.造血干細胞造

18、血干細胞 的認識的認識 homatopoietic stem cellhomatopoietic stem cell 胚胎干細胞：胚胎干細胞：19811981年年 得到證實得到證實 （干細胞（干細胞-1896-1896年年 WilsonWilson） 造血干細胞造血干細胞(hematopietic stem cell)(hematopietic stem cell)： 高度自我更新自我復(fù)制；高度自我更新自我復(fù)制； 多向分化性（全能性）；多向分化性（全能性）； 異質(zhì)性的細胞群體。異質(zhì)性的細胞群體。 絕大多數(shù)表達絕大多數(shù)表達CD34CD34、THy-1THy-1。 皮膚成纖維細胞皮膚成纖維細胞 細

19、胞重編程細胞重編程 誘導(dǎo)性多潛能干細胞誘導(dǎo)性多潛能干細胞 (induced pluripotent stem cell,iPS) (induced pluripotent stem cell,iPS) 體外培養(yǎng)人造細胞成功（體外培養(yǎng)人造細胞成功（19791979） 5. 5.骨髓間質(zhì)干細胞骨髓間質(zhì)干細胞 的認識的認識 mesenchymal stem cell,MSCmesenchymal stem cell,MSC 概念：概念：MSC MSC 也稱間充質(zhì)干細胞，是一群中胚層來源的具有也稱間充質(zhì)干細胞，是一群中胚層來源的具有自我更新自我更新 和多向分化潛能和多向分化潛能的多能干細胞。的多能干細

20、胞。非造血組織的間質(zhì)干細胞非造血組織的間質(zhì)干細胞 MSCMSC可分化為多種組織，如可分化為多種組織，如 骨、軟骨、脂肪、肌肉等。骨、軟骨、脂肪、肌肉等。 作用：作用：MSCMSC在骨髓造血中起重要的支持作用在骨髓造血中起重要的支持作用, ,故也稱故也稱 骨髓基質(zhì)細胞骨髓基質(zhì)細胞 （bone marrow stromal cellbone marrow stromal cell） MSCMSC較容易貼壁和形成纖維樣克隆較容易貼壁和形成纖維樣克隆, ,故又稱之為故又稱之為 成纖維細胞集落形成纖維細胞集落形 成單位（成單位（clonyclony forming unit- forming unit-

21、fibroblast,CFUfibroblast,CFU-F-F） 特性：特性：易分離純化、體外擴增迅速、可長期傳代及體外操作簡單易分離純化、體外擴增迅速、可長期傳代及體外操作簡單等。等。 含量：在骨髓中含量極少，僅占骨髓有核細胞的（含量：在骨髓中含量極少，僅占骨髓有核細胞的（0.0010.010.0010.01）% % 應(yīng)用：再生醫(yī)學(xué)和組織工程應(yīng)用：再生醫(yī)學(xué)和組織工程 5. 5.對造血調(diào)控的認識對造血調(diào)控的認識 造血微環(huán)境造血微環(huán)境 造血細胞造血細胞 間質(zhì)細胞間質(zhì)細胞 造血因子造血因子 造血細胞受體造血細胞受體 CFUMK（1973）體外培養(yǎng)）體外培養(yǎng) 細胞因子細胞因子 造血微環(huán)境造血微環(huán)境

22、 1973年 Dexter等建 立造血細胞 體外長期培 養(yǎng)體系 自噬是干細胞抗衰老的手段自噬是干細胞抗衰老的手段 自噬是細胞對抗惡劣環(huán)境的重要手段，例如自噬是細胞對抗惡劣環(huán)境的重要手段，例如 在營養(yǎng)缺乏或高溫氧化等惡劣環(huán)境下，細胞在營養(yǎng)缺乏或高溫氧化等惡劣環(huán)境下，細胞 可以啟動自噬，達到應(yīng)對細胞應(yīng)激保護自身可以啟動自噬，達到應(yīng)對細胞應(yīng)激保護自身 的目的。研究發(fā)現(xiàn)，自噬也是許多物種對抗的目的。研究發(fā)現(xiàn)，自噬也是許多物種對抗 衰老的一種措施。最新研究發(fā)現(xiàn)，衰老的一種措施。最新研究發(fā)現(xiàn)，造血干細造血干細 胞也利用這種方法維持自身的年輕化。胞也利用這種方法維持自身的年輕化。 生理低氧環(huán)境有利于細胞維持

23、干細胞特征生理低氧環(huán)境有利于細胞維持干細胞特征 研究表明研究表明骨髓屬于生理低氧環(huán)境骨髓屬于生理低氧環(huán)境，在這樣的環(huán)境，在這樣的環(huán)境 下有利于細胞維持干細胞特征，其它如神經(jīng)干細下有利于細胞維持干細胞特征，其它如神經(jīng)干細 胞集中分布的大腦室下區(qū)也屬于血流不豐富的低胞集中分布的大腦室下區(qū)也屬于血流不豐富的低 氧區(qū)域，利用低氧培養(yǎng)比普通常氧培養(yǎng)干細胞增氧區(qū)域，利用低氧培養(yǎng)比普通常氧培養(yǎng)干細胞增 殖能力更強。殖能力更強。 低氧環(huán)境對于線粒體活性比較低的干細胞有利，低氧環(huán)境對于線粒體活性比較低的干細胞有利， 因為線粒體本質(zhì)上屬于對抗氧氣毒性的細胞器，因為線粒體本質(zhì)上屬于對抗氧氣毒性的細胞器， 數(shù)量少對氧

24、濃度更敏感。數(shù)量少對氧濃度更敏感。 糖代謝模式轉(zhuǎn)變的重要意義糖代謝模式轉(zhuǎn)變的重要意義 造血干細胞線粒體激活，代謝模式從糖酵解轉(zhuǎn)變造血干細胞線粒體激活，代謝模式從糖酵解轉(zhuǎn)變 為氧化磷酸化，這樣可以提供更多能量，并增加為氧化磷酸化，這樣可以提供更多能量，并增加 線粒體代謝產(chǎn)物，如線粒體代謝產(chǎn)物，如酮戊二酸，這種物質(zhì)可以酮戊二酸，這種物質(zhì)可以 作為表觀遺傳酶底物和輔助因子發(fā)揮作用。作為表觀遺傳酶底物和輔助因子發(fā)揮作用。造血造血 干細胞必須進入休眠狀態(tài)才能維持干細胞數(shù)量干細胞必須進入休眠狀態(tài)才能維持干細胞數(shù)量。 自噬通過清除線粒體在驅(qū)動干細胞進入休眠狀態(tài)自噬通過清除線粒體在驅(qū)動干細胞進入休眠狀態(tài) 十分

25、關(guān)鍵，可以使氧化磷酸化轉(zhuǎn)變?yōu)樘墙徒獯x十分關(guān)鍵，可以使氧化磷酸化轉(zhuǎn)變?yōu)樘墙徒獯x 模式和休眠狀態(tài)。模式和休眠狀態(tài)。 自噬過程通過將具有代謝活性的造血干細胞轉(zhuǎn)變自噬過程通過將具有代謝活性的造血干細胞轉(zhuǎn)變 為靜息狀態(tài)，從而實現(xiàn)對造血干細胞的監(jiān)控檢查為靜息狀態(tài)，從而實現(xiàn)對造血干細胞的監(jiān)控檢查 ，這種靜息狀態(tài)類似于冬眠。這種檢查伴隨著造，這種靜息狀態(tài)類似于冬眠。這種檢查伴隨著造 血干細胞的生命活動將一直存在。血干細胞的生命活動將一直存在。 這一發(fā)現(xiàn)有助于找到用來減緩或逆轉(zhuǎn)與老化相關(guān)這一發(fā)現(xiàn)有助于找到用來減緩或逆轉(zhuǎn)與老化相關(guān) 的慢性炎癥疾病、貧血、血液癌癥及危機生命的的慢性炎癥疾病、貧血、血液癌癥及危機

26、生命的 感染疾病的治療方法。該研究結(jié)果已于感染疾病的治療方法。該研究結(jié)果已于 3 月月 9 日日 在在自然自然發(fā)表。發(fā)表。 Theodore T. Ho et al. Autophagy maintains the metabolism and function of young and old stem cells， Nature (2017). DOI： 10.1038/nature21388. 肺臟產(chǎn)生血小板肺臟產(chǎn)生血小板 NATURENATURE received 24 April 2016; accepted 14 received 24 April 2016; accepted 1

27、4 February 2017.Published online 22 March February 2017.Published online 22 March 2017.2017. 緒論小結(jié)緒論小結(jié) 回顧了血液學(xué)發(fā)展史回顧了血液學(xué)發(fā)展史 臨床血液學(xué)、基礎(chǔ)血液學(xué)、實驗血液學(xué)臨床血液學(xué)、基礎(chǔ)血液學(xué)、實驗血液學(xué) 血液學(xué)檢驗的概念血液學(xué)檢驗的概念 認識：認識： 血細胞；血栓與止血；造血干細胞；造血調(diào)控血細胞；血栓與止血；造血干細胞；造血調(diào)控 三、血液系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)與功能三、血液系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)與功能 細胞成分細胞成分 非細胞成分非細胞成分 其它無機物和有機物其它無機物和有機物 血液的組成血液的組成

28、細胞成分細胞成分 血液血液 非細胞成分（血漿）非細胞成分（血漿） 靜置靜置/ /離心沉淀離心沉淀 白細胞、血小板、紅細胞白細胞、血小板、紅細胞 其它無機物和有機物其它無機物和有機物 血漿蛋白、脂類、酶、血漿蛋白、脂類、酶、 無機鹽、激素等無機鹽、激素等 四、血液系統(tǒng)疾病的基本特點和相互關(guān)系四、血液系統(tǒng)疾病的基本特點和相互關(guān)系 血液病的分類血液病的分類 血液組成血液組成 血液病的流行病特點血液病的流行病特點 循證醫(yī)學(xué)特點循證醫(yī)學(xué)特點 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 血液檢驗與循癥醫(yī)學(xué)的關(guān)系血液檢驗與循癥醫(yī)學(xué)的關(guān)系 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) evidence-based medicine, EBM 興起：興起：1992

29、年加拿大循證醫(yī)學(xué)工作組發(fā)表第一篇循證醫(yī)學(xué)文章年加拿大循證醫(yī)學(xué)工作組發(fā)表第一篇循證醫(yī)學(xué)文章 國內(nèi)國內(nèi)1996年引進年引進 問題的提出問題的提出 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 血液檢驗與循癥醫(yī)學(xué)的關(guān)系血液檢驗與循癥醫(yī)學(xué)的關(guān)系 五、血液病的診斷步驟五、血液病的診斷步驟 問診問診 體檢體檢 血液檢驗血液檢驗 六、血液病與其他疾病的關(guān)系六、血液病與其他疾病的關(guān)系 （一）（一）血液病合并非血液系統(tǒng)疾病血液病合并非血液系統(tǒng)疾病 （二）非血液系統(tǒng)疾病合并血液?。ǘ┓茄合到y(tǒng)疾病合并血液病 1. 1.血液病合并非血液系統(tǒng)疾病血液病合并非血液系統(tǒng)疾病 下列改變是血液病嗎？下列改變是血液病嗎？ 紅細胞異常增高；紅

30、細胞異常增高； 貧血；貧血； 白細胞的增高、減低；白細胞的增高、減低； 出血；出血； DICDIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）（彌漫性血管內(nèi)凝血）； 2. 2.非血液系統(tǒng)疾病合并血液病非血液系統(tǒng)疾病合并血液病 下列改變是非血液病改變嗎？下列改變是非血液病改變嗎？ 脾大；脾大； 關(guān)節(jié)腔出血；關(guān)節(jié)腔出血； 胸痛；胸痛； 牙痛；牙痛； 結(jié)結(jié) 果果 全身疾病全身疾病 血液變化血液變化 血液疾病血液疾病 全身變化全身變化 獲得性易栓癥獲得性易栓癥 特點特點 無家族史無家族史 獲得性易栓癥與下列因素有關(guān)獲得性易栓癥與下列因素有關(guān) 誘發(fā)性臨床事件，如：創(chuàng)傷，妊娠，產(chǎn)后期，手術(shù)，制動，術(shù)后誘發(fā)性臨床事件，如：創(chuàng)傷，妊

31、娠，產(chǎn)后期，手術(shù)，制動，術(shù)后 . 伴有其他臨床疾病，如：惡性腫瘤，腎病綜合征，肝素誘導(dǎo)的血小伴有其他臨床疾病，如：惡性腫瘤，腎病綜合征，肝素誘導(dǎo)的血小 板減少癥（板減少癥（HIT） 狼瘡抗凝物和抗磷脂抗體狼瘡抗凝物和抗磷脂抗體 “發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的風(fēng)險” 風(fēng)險因素風(fēng)險因素 年齡年齡 發(fā)生血栓的閾值 血栓形成是多因素相關(guān)的疾?。ㄑㄐ纬墒嵌嘁蛩叵嚓P(guān)的疾?。? 1） 年齡是發(fā)生血栓年齡是發(fā)生血栓 的重要相關(guān)因素的重要相關(guān)因素 血栓形成是多因素相關(guān)的疾?。ㄑㄐ纬墒嵌嘁蛩叵嚓P(guān)的疾?。? 2） 發(fā)生血栓的閾值 風(fēng)險因素風(fēng)險因素 口服避孕藥（口服避孕藥（OC） 年齡年齡 “發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的

32、風(fēng)險” 發(fā)生血栓的閾值 血栓形成是多因素相關(guān)的疾?。ㄑㄐ纬墒嵌嘁蛩叵嚓P(guān)的疾病（3 3） 風(fēng)險因素風(fēng)險因素 口服避孕藥口服避孕藥 外科手術(shù)外科手術(shù) 年齡年齡 “發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的風(fēng)險” Adapted from FR Rosendaal, 1999 血栓形成是多因素相關(guān)的疾?。ㄑㄐ纬墒嵌嘁蛩叵嚓P(guān)的疾病（4 4） AT 缺陷缺陷 發(fā)生血栓的閾值 風(fēng)險因素風(fēng)險因素 口服避孕藥口服避孕藥 外科手術(shù)外科手術(shù) 年齡年齡 “發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的風(fēng)險” Adapted from FR Rosendaal, 1999 麻將腿綜合征麻將腿綜合征 其他科疾病與血液學(xué)異常其他科疾病與血液學(xué)異常 感染性疾

33、病與血液學(xué)異常感染性疾病與血液學(xué)異常 肝病與血液學(xué)異常肝病與血液學(xué)異常 腎病與血液學(xué)異常腎病與血液學(xué)異常 腫瘤與血液學(xué)異常腫瘤與血液學(xué)異常 婦產(chǎn)科與血液學(xué)的關(guān)系婦產(chǎn)科與血液學(xué)的關(guān)系 Cancer and thrombosisCancer and thrombosis Trousseaus syndrome Trousseaus syndrome A variety of thrombotic syndromes may present in cancer patients including local and systemic venous and arterial thromboses.

34、Almost 15% of all patients with cancer will suffer thromboembolic complications in the course of their disease. Recurrence rate after the first episode of VTE in patients with cancer is significantly higher compared to patients without cancer. Cancer and thrombosisCancer and thrombosis Trousseaus Tr

35、ousseaus syndromesyndrome Thromboembolism may be the first clinical manifestation of an occult malignancy, and this raises the discussion of the need to screen for occult malignancy in asymptomatic patients with idiopathic VTE. 3 3、血液制品的臨床應(yīng)用、血液制品的臨床應(yīng)用 成分輸血 效果：效果： 提高療效提高療效 減少反應(yīng)減少反應(yīng) 合理使用合理使用 血液制品的臨床應(yīng)用

36、血液制品的臨床應(yīng)用 Richard Lower (1631-1691) British 1665.2 dog-dog 血液制品的臨床應(yīng)用血液制品的臨床應(yīng)用 1667.11 血液制品的臨床應(yīng)用血液制品的臨床應(yīng)用 1900年年 Landsteiner 發(fā)現(xiàn)人類紅細胞血型發(fā)現(xiàn)人類紅細胞血型:A:A、B B、0 0 血型血型(1902(1902年，年， 他的兩名學(xué)生發(fā)現(xiàn)他的兩名學(xué)生發(fā)現(xiàn)ABAB型型) ) 19301930年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎，被譽為年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎，被譽為“血型之父血型之父” 血液制品臨床應(yīng)用血液制品臨床應(yīng)用 成分輸血成分輸血 RBC制劑制劑:濃縮濃縮RBC、代漿血、少、代漿血、少WBC的的R

37、BC、洗滌、洗滌RBC、冰凍、冰凍RBC、 年輕年輕RBC 粒細胞輸注粒細胞輸注 PLT輸注輸注 血漿蛋白制品輸注：新鮮冰凍血漿、白蛋白、免疫球蛋白、冷沉血漿蛋白制品輸注：新鮮冰凍血漿、白蛋白、免疫球蛋白、冷沉 淀、濃縮淀、濃縮等等 自體輸血：最安全的輸血。自體輸血：最安全的輸血。 人造血液或迎來數(shù)十年首個重大突破人造血液或迎來數(shù)十年首個重大突破- - 尋找科學(xué)的圣杯尋找科學(xué)的圣杯 輸血輸血帶來的帶來的最主要副作用是免疫抗原性和傳染性最主要副作用是免疫抗原性和傳染性。 因此，一款完美的人造血液產(chǎn)品首先要不受血型限因此，一款完美的人造血液產(chǎn)品首先要不受血型限 制，不會發(fā)生交叉感染。在具備正常的人

38、類血紅細制，不會發(fā)生交叉感染。在具備正常的人類血紅細 胞輸送氧氣的生物學(xué)功能的同時，最好還要有產(chǎn)品胞輸送氧氣的生物學(xué)功能的同時，最好還要有產(chǎn)品 現(xiàn)成、半衰期長以及常溫保存的優(yōu)點?，F(xiàn)成、半衰期長以及常溫保存的優(yōu)點。 血液替代品（人造血液）血液替代品（人造血液） 血液替代品的研發(fā)已有近血液替代品的研發(fā)已有近 70 年的歷史，但至今年的歷史，但至今 仍是困擾學(xué)術(shù)界、軍方和工業(yè)界的科學(xué)難題。過仍是困擾學(xué)術(shù)界、軍方和工業(yè)界的科學(xué)難題。過 去的研究主要集中在模擬紅細胞的攜氧功能，進去的研究主要集中在模擬紅細胞的攜氧功能，進 入臨床試驗的血液替代品均為血紅蛋白類似物，入臨床試驗的血液替代品均為血紅蛋白類似物

39、， 也稱作也稱作血紅蛋白攜氧載體血紅蛋白攜氧載體（HBOCs，hemoglobin- based oxygen carriers）。）。 Doctor Doctor 博士圣路易斯華盛頓大學(xué)的研究員博士圣路易斯華盛頓大學(xué)的研究員 Doctor Doctor 博士的實驗室為血液替代品找到了一些博士的實驗室為血液替代品找到了一些 創(chuàng)新思路。他和伊利諾伊大學(xué)香檳分校（創(chuàng)新思路。他和伊利諾伊大學(xué)香檳分校（UIUCUIUC） 的的 DipanjanDipanjan Pan Pan 教授合作，將血紅蛋白包裹到教授合作，將血紅蛋白包裹到 人工合成的人工合成的納米納米材料當(dāng)中，這樣能夠避免血管收材料當(dāng)中，這樣能

40、夠避免血管收 縮，從而降低心臟病和縮，從而降低心臟病和中風(fēng)中風(fēng)的的風(fēng)險風(fēng)險。 美國血液學(xué)會（美國血液學(xué)會（American Society of HematologyAmerican Society of Hematology， ASHASH）第）第 58 58 屆年會上公布屆年會上公布 血液替代品血液替代品 ErythroMer ErythroMer 的性能的性能 該血液替代品名為該血液替代品名為 ErythroMer，前期動物實驗已，前期動物實驗已 經(jīng)證實它除了具備輸送氧氣的功能，還能對體內(nèi)經(jīng)證實它除了具備輸送氧氣的功能，還能對體內(nèi) pH 環(huán)境做出反應(yīng)，將氧氣從肺部輸送到身體最需環(huán)境做出反

41、應(yīng)，將氧氣從肺部輸送到身體最需 氧的器官。一旦研究成功，氧的器官。一旦研究成功，ErythroMer 可以制成可以制成 凍干粉末保存數(shù)年，與滅菌水混合后即可使用。凍干粉末保存數(shù)年，與滅菌水混合后即可使用。 此外，該產(chǎn)品此外，該產(chǎn)品還具有免疫沉默的特性還具有免疫沉默的特性，進入人體，進入人體 內(nèi)不會引發(fā)免疫系統(tǒng)的攻擊，因此內(nèi)不會引發(fā)免疫系統(tǒng)的攻擊，因此可以輸給任何可以輸給任何 血型。血型。 重視血細胞分析儀檢查后的重視血細胞分析儀檢查后的 復(fù)檢工作（復(fù)檢工作（1 1） 目前血細胞分析儀己經(jīng)普及，這對提高血細胞常規(guī)目前血細胞分析儀己經(jīng)普及，這對提高血細胞常規(guī) 的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，減輕工作人員勞動強度

42、起促進作用。的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，減輕工作人員勞動強度起促進作用。 但是我們應(yīng)該充分認識到但是我們應(yīng)該充分認識到血細胞分析儀還只是一個過篩血細胞分析儀還只是一個過篩 工具工具，至今最先進的全自動血細胞分析儀還不能完全取，至今最先進的全自動血細胞分析儀還不能完全取 代人工檢查，仍然有部分標(biāo)本需要復(fù)檢。代人工檢查，仍然有部分標(biāo)本需要復(fù)檢。 重視血細胞分析儀檢查后的重視血細胞分析儀檢查后的 復(fù)檢工作（復(fù)檢工作（2 2） 一一.為什么要復(fù)檢？為什么要復(fù)檢？ 血細胞分析儀的各種項目的閾值是人設(shè)定的，血細胞分析儀的各種項目的閾值是人設(shè)定的， 而且是固定的?？墒嵌沂枪潭ǖ摹？墒遣∪搜毎兓乔ё税賾B(tài)病人血細

43、胞變化是千姿百態(tài)： (1) 有核紅細胞可影響白細胞計數(shù)；有核紅細胞可影響白細胞計數(shù)； (2)細胞碎片、血小板聚集可影響細胞碎片、血小板聚集可影響PLT計數(shù)；計數(shù)； (3) 中性粒細胞毒性病變、變異淋巴細胞、瘧原中性粒細胞毒性病變、變異淋巴細胞、瘧原 蟲等蟲等 臨床需要的指標(biāo)無法顯示；臨床需要的指標(biāo)無法顯示； (4)有的幼稚細胞、有核紅細胞也不能區(qū)分；有的幼稚細胞、有核紅細胞也不能區(qū)分； (5) 各參數(shù)之間有時還存在互相干擾等。各參數(shù)之間有時還存在互相干擾等。 重視血細胞分析儀檢查后的重視血細胞分析儀檢查后的 復(fù)檢工作（復(fù)檢工作（3 3） 由于沒有復(fù)檢而產(chǎn)生的由于沒有復(fù)檢而產(chǎn)生的漏檢漏檢白血病、

44、異常淋巴白血病、異常淋巴 細胞、瘧原蟲，還有細胞、瘧原蟲，還有EDTA依賴性血小板假性降依賴性血小板假性降 低等已低等已引起的醫(yī)療糾紛引起的醫(yī)療糾紛，應(yīng)該引起我們，應(yīng)該引起我們深思！深思！ 重視血細胞分析儀檢查后的重視血細胞分析儀檢查后的 復(fù)檢工作（復(fù)檢工作（4 4） 重視血細胞分析儀檢查后的重視血細胞分析儀檢查后的 復(fù)檢工作（復(fù)檢工作（5 5） 二二.復(fù)檢內(nèi)涵尚待統(tǒng)一復(fù)檢內(nèi)涵尚待統(tǒng)一 復(fù)檢內(nèi)涵應(yīng)包據(jù)：復(fù)檢內(nèi)涵應(yīng)包據(jù)： 1、對血細胞分析儀測定的、對血細胞分析儀測定的全部結(jié)果進行評估全部結(jié)果進行評估，必要時包括原標(biāo)本，必要時包括原標(biāo)本 重查，或重新用人工復(fù)查等。因此血常規(guī)手工操作不能丟；重查，或

45、重新用人工復(fù)查等。因此血常規(guī)手工操作不能丟； 2、進一步驗證進一步驗證直方圖或散點圖的異常發(fā)現(xiàn)是否正確，提示復(fù)檢時直方圖或散點圖的異常發(fā)現(xiàn)是否正確，提示復(fù)檢時 應(yīng)特別注意；應(yīng)特別注意； 重視血細胞分析儀檢查后的重視血細胞分析儀檢查后的 復(fù)檢工作（復(fù)檢工作（6 6） 3、血細胞分析儀對紅細胞、血小板的、血細胞分析儀對紅細胞、血小板的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能進行細微觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能進行細微觀察 和鑒別和鑒別，如靶形紅細胞、點彩紅細胞等，血小板形態(tài)變異和聚集，如靶形紅細胞、點彩紅細胞等，血小板形態(tài)變異和聚集 等，都可以等，都可以在涂片觀察中得到證實和發(fā)現(xiàn)在涂片觀察中得到證實和發(fā)現(xiàn)； 4、血細胞分析儀對白細胞分類

46、尚不能反映中性粒細胞核象左移、血細胞分析儀對白細胞分類尚不能反映中性粒細胞核象左移、 右移、胞內(nèi)毒性病變等；也不能真正區(qū)分右移、胞內(nèi)毒性病變等；也不能真正區(qū)分變異淋巴細胞、幼稚細變異淋巴細胞、幼稚細 胞、有核紅細胞等，只有鏡下仔細觀察和分類才能發(fā)現(xiàn)和區(qū)分。胞、有核紅細胞等，只有鏡下仔細觀察和分類才能發(fā)現(xiàn)和區(qū)分。 重視血細胞分析儀檢查后的重視血細胞分析儀檢查后的 復(fù)檢工作（復(fù)檢工作（7 7） 所以，所以，復(fù)檢復(fù)檢的范圍應(yīng)該是的范圍應(yīng)該是全面的全面的，并非單純顯微鏡下作白，并非單純顯微鏡下作白 細胞分類計數(shù)。應(yīng)該把細胞分類計數(shù)。應(yīng)該把復(fù)檢作為復(fù)檢作為全血細胞分析（全血細胞分析（CBC）一項很）一項

47、很 重要的質(zhì)量控制，也是重要的質(zhì)量控制，也是最后一道關(guān)最后一道關(guān)。復(fù)檢是減少差錯，避免醫(yī)。復(fù)檢是減少差錯，避免醫(yī) 療糾紛的重要措施。療糾紛的重要措施。 復(fù)檢是向病人負責(zé)的具體表現(xiàn)！復(fù)檢是向病人負責(zé)的具體表現(xiàn)！ 敬畏生命！敬畏生命！ 醫(yī)學(xué)檢驗不能丟了顯微鏡醫(yī)學(xué)檢驗不能丟了顯微鏡 作為作為臨床檢驗的核心和基礎(chǔ)臨床檢驗的核心和基礎(chǔ)，形態(tài)學(xué)檢驗形態(tài)學(xué)檢驗主要是在顯微鏡下對血主要是在顯微鏡下對血 液體液標(biāo)本中的細胞或有形成分進行觀察，是臨床診斷、療效觀液體液標(biāo)本中的細胞或有形成分進行觀察，是臨床診斷、療效觀 察、預(yù)后判斷等的重要依據(jù)。察、預(yù)后判斷等的重要依據(jù)。 人工鏡檢結(jié)果人工鏡檢結(jié)果是一些疾病診斷的是

48、一些疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。如在白血病的。如在白血病的 血液與骨髓標(biāo)本中髓系原始細胞計數(shù)時，血液或骨髓涂片的顯微血液與骨髓標(biāo)本中髓系原始細胞計數(shù)時，血液或骨髓涂片的顯微 鏡下形態(tài)學(xué)檢查和流式細胞儀分析兩者均可用，但鏡下形態(tài)學(xué)檢查和流式細胞儀分析兩者均可用，但世界衛(wèi)生世界衛(wèi)生組織組織 最新的造血與淋巴組織腫瘤分類方案仍要求以形態(tài)學(xué)檢查為準(zhǔn)。最新的造血與淋巴組織腫瘤分類方案仍要求以形態(tài)學(xué)檢查為準(zhǔn)。 “即使是在臨床檢驗技術(shù)自動化大發(fā)展的背景下，人工鏡檢依即使是在臨床檢驗技術(shù)自動化大發(fā)展的背景下，人工鏡檢依 然是醫(yī)學(xué)檢驗中不可缺少的重要手段。然是醫(yī)學(xué)檢驗中不可缺少的重要手段?！迸R床最常用的血臨床最

49、常用的血、尿常尿常 規(guī)檢查，規(guī)檢查，自動化儀器目前仍只能作為篩選手段，自動化儀器目前仍只能作為篩選手段，需要按照一定比需要按照一定比 例進行人工鏡檢的復(fù)檢。例進行人工鏡檢的復(fù)檢。 自動化儀器都是按照正常細胞的相關(guān)參數(shù)進行設(shè)定的，而病變細自動化儀器都是按照正常細胞的相關(guān)參數(shù)進行設(shè)定的，而病變細 胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)往往會發(fā)生改變胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)往往會發(fā)生改變。病病情情越重，變化越大越重，變化越大；此時，此時， 自動化儀器就自動化儀器就難以分辨，甚至張冠李戴，造成誤診、漏診。難以分辨，甚至張冠李戴，造成誤診、漏診。 即使全血細胞分析儀判定為正常的標(biāo)本中，也有即使全血細胞分析儀判定為正常的標(biāo)本中，也有5%5

50、%是假陰性。是假陰性。 20052005年，年，世界衛(wèi)生世界衛(wèi)生組織涂片復(fù)檢協(xié)作組調(diào)查復(fù)檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天組織涂片復(fù)檢協(xié)作組調(diào)查復(fù)檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天 有有25%25%30%30%的標(biāo)本需要進行顯微鏡復(fù)檢。的標(biāo)本需要進行顯微鏡復(fù)檢。但但目前不少醫(yī)院的復(fù)檢目前不少醫(yī)院的復(fù)檢 率低于率低于5%5%，甚至為，甚至為0 0。 自動化儀器主要看細胞數(shù)量的變化自動化儀器主要看細胞數(shù)量的變化，而，而人工鏡檢則重點關(guān)注細胞人工鏡檢則重點關(guān)注細胞 質(zhì)質(zhì)的改變，的改變，兩者本應(yīng)是兩者本應(yīng)是左右手的關(guān)系左右手的關(guān)系，但現(xiàn)在普遍是，但現(xiàn)在普遍是一手一手 硬、一手軟硬、一手軟。 影響血液學(xué)檢驗結(jié)果的因素影響血液學(xué)檢驗結(jié)果的因

51、素 采血部位、姿勢和止血帶的使用采血部位、姿勢和止血帶的使用 （）采血時要避開水腫、破損部位（）采血時要避開水腫、破損部位, ,應(yīng)應(yīng)“一針見血一針見血”, ,防止組防止組 織損傷，外源性凝血因子進入針管；如果采血過慢或不順利，可織損傷，外源性凝血因子進入針管；如果采血過慢或不順利，可 能激活凝血系統(tǒng)能激活凝血系統(tǒng)，使凝血因子活性增高、血小板假性減低。輸液使凝血因子活性增高、血小板假性減低。輸液 病人應(yīng)在輸液裝置的對側(cè)胳膊采血，避免血液被稀釋。病人應(yīng)在輸液裝置的對側(cè)胳膊采血，避免血液被稀釋。決不能在決不能在 輸液裝置的近心端采血。輸液裝置的近心端采血。 （2 2）對于）對于血紅蛋白血紅蛋白、白細

52、胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、紅細胞比積等、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、紅細胞比積等 檢驗指標(biāo)來說臥位采血與坐、立位采血結(jié)果有區(qū)別。正常人檢驗指標(biāo)來說臥位采血與坐、立位采血結(jié)果有區(qū)別。正常人直直 立位時血漿總量比臥位減少立位時血漿總量比臥位減少1212左右左右，血液中以上成分不能通過，血液中以上成分不能通過 血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高5 51515。 （3 3）止血帶壓迫時間不能過長）止血帶壓迫時間不能過長，最長不超過最長不超過 1 1分鐘分鐘。壓迫時間壓迫時間 過長過長, ,可引起纖溶活性增強，血小板釋放及某些凝血因子活性增可引起纖溶活性增強，血小板釋放及某些凝血因子活性增 強，影響實驗結(jié)果。強，影響實驗結(jié)果。 采血采血時時間的間的影響影響 白細胞白細胞及及淋巴細胞淋巴細胞早晨較高，嗜酸粒細胞早晨較高，嗜酸粒細胞(EOS)(EOS)下午較低。下午較低。 抗癌藥物抗癌藥物 絕大多數(shù)抗癌藥物對人體造血系統(tǒng)有抑制和毒害作用，可導(dǎo)致絕大多數(shù)抗癌藥物對人體造血系統(tǒng)有抑制和毒害作用，可導(dǎo)致 血液中紅細胞、白細胞、血小板和血紅蛋白數(shù)量的減少血液中紅細胞、白細胞、血小板和血紅蛋白數(shù)量的減少( (少數(shù)藥少數(shù)藥 物可使血細胞異常升高物可使血細胞異常升高) )。 抗癲癇藥抗癲癇藥 苯妥英鈉苯妥英鈉因抑制葉酸的吸收，常見巨細胞性貧血。因輕