類風濕關(guān)炎（精選干貨）

1、類風濕關(guān)炎 2 RA RA是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自是一累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自 身免疫病。其特征是對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎身免疫病。其特征是對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎 性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，性病變。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降， 病程持續(xù)，反復發(fā)作。其病理為慢性滑膜炎，浸潤下病程持續(xù)，反復發(fā)作。其病理為慢性滑膜炎，浸潤下 層的軟骨及骨，造成關(guān)節(jié)破壞。約層的軟骨及骨，造成關(guān)節(jié)破壞。約60-70%60-70%患者在活動患者在活動 期類風濕因子（期類風濕因子（RFRF）陽性。）陽性。 概念概念 3 “ “不死的癌癥不死的癌癥” 4

2、 一、病一、病 因：因： 5 感染因素：感染因素： 分子模擬產(chǎn)生自身抗體分子模擬產(chǎn)生自身抗體 6 遺傳傾向遺傳傾向 7 二、發(fā)病機制：二、發(fā)病機制： 8 DRB1*0405 DQB1*0401 TAP、LMP-2 易感個體易感個體 內(nèi)因（神經(jīng)內(nèi)分泌）內(nèi)因（神經(jīng)內(nèi)分泌） 外因（感染因子）外因（感染因子） 免疫異常免疫異常 體液免疫體液免疫 細胞免疫細胞免疫 自身抗體自身抗體 細胞因子細胞因子 趨化因子趨化因子 補體補體 T4、Tac 類風關(guān)類風關(guān) 易感基因易感基因 9 三、病理：三、病理： 10 （一）滑膜炎（一）滑膜炎 急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性?；ぜ毙云冢夯け憩F(xiàn)為滲出性和細胞浸

3、潤性?；?下有小血管擴張，間質(zhì)水腫。下有小血管擴張，間質(zhì)水腫。 慢性期：滑膜變得肥厚，血管翳形成，是造成關(guān)慢性期：滑膜變得肥厚，血管翳形成，是造成關(guān) 節(jié)破壞、畸形、功能障礙的基礎(chǔ)。節(jié)破壞、畸形、功能障礙的基礎(chǔ)。 “局限性的惡性腫瘤局限性的惡性腫瘤” （二）血管炎：可導致血管腔的狹窄和閉塞。（二）血管炎：可導致血管腔的狹窄和閉塞。 類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn) 11 肌肉肌肉 骨膜骨膜 軟骨下骨板軟骨下骨板 關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊 肌腱肌腱 滑膜滑膜 關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨 12 血管翳血管翳 骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)侵蝕 滑膜炎滑膜炎 類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎正常正常 軟骨軟骨 滑液滑液 關(guān)

4、節(jié)囊關(guān)節(jié)囊軟骨降解軟骨降解 （關(guān)節(jié)腔狹窄）（關(guān)節(jié)腔狹窄） 滑膜滑膜 13 14 血管翳血管翳 15 16 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 多數(shù)起病緩慢，僅多數(shù)起病緩慢，僅815%起病急。起病急。 17 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)： 晨僵：發(fā)生于晨僵：發(fā)生于95%95%的的RARA患者患者 痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛呈對稱性、持續(xù)性、多關(guān)痛與壓痛：關(guān)節(jié)疼痛呈對稱性、持續(xù)性、多關(guān) 節(jié)疼痛，常伴壓痛。節(jié)疼痛，常伴壓痛。 關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 關(guān)節(jié)畸形：出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位。關(guān)節(jié)畸形：出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位。 主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎 18 近端指間關(guān)節(jié)近端

5、指間關(guān)節(jié) 遠端指間關(guān)節(jié)遠端指間關(guān)節(jié) 19 20 21 22 23 24 25 近端指間關(guān)節(jié)腫近端指間關(guān)節(jié)腫 脹脹 26 右手右手“紐扣花紐扣花”畸形畸形 外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn) X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 27 右手尺側(cè)偏斜畸形右手尺側(cè)偏斜畸形 28 天鵝頸樣畸形天鵝頸樣畸形 29 踝關(guān)節(jié)腫脹變形踝關(guān)節(jié)腫脹變形 30 右手中指末端壞疽右手中指末端壞疽 31 肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的 皮下類風濕結(jié)節(jié)皮下類風濕結(jié)節(jié) 32 手背上的類風濕結(jié)節(jié)手背上的類風濕結(jié)節(jié) 33 5 5、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)：、特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)： 頸椎：出現(xiàn)頸痛、活動受限，有時甚至半脫位，頸椎：出現(xiàn)頸痛、活動受限，有時甚至半脫位， 出現(xiàn)脊

6、髓受壓。出現(xiàn)脊髓受壓。 肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動受限肩、髖關(guān)節(jié)：局部疼痛、活動受限 顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/41/4的患者，說話或咀嚼時的患者，說話或咀嚼時 疼痛加重，嚴重時有張口受限。疼痛加重，嚴重時有張口受限。 34 6 6、關(guān)節(jié)功能障礙：、關(guān)節(jié)功能障礙： 關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致。 ACR（American College of Rheumatism ）關(guān)關(guān) 節(jié)功能分級：四級節(jié)功能分級：四級 35 （二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)： 類風濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位類風濕結(jié)節(jié)：在關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位 的皮下出現(xiàn)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，質(zhì)地的皮下出

7、現(xiàn)，直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，質(zhì)地 硬，無壓痛，對稱分布。硬，無壓痛，對稱分布。 類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。查體類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。查體 可見指甲下或指端小血管炎，或缺血壞死?？梢娭讣紫禄蛑付诵⊙苎?，或缺血壞死。 36 3 3、肺：、肺： 肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變 結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，有結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，有 時液化，咳出后形成空洞時液化，咳出后形成空洞 胸膜炎胸膜炎 4 4、心包炎、心包炎 5 5、胃腸道：很少由本病引起。、胃腸道：很少由本病引起。 6 6、腎：本病的血管炎很少累及腎臟、腎：本病的血管炎很少累及腎臟 37 7 7、神經(jīng)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)

8、： 脊髓受壓脊髓受壓 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) 8 8、血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)小細胞低色素性貧血。、血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)小細胞低色素性貧血。 FeltyFelty綜合征：是指綜合征：是指RA患者伴脾臟大，中性患者伴脾臟大，中性 粒細胞減少，有的有貧血和血小板減少。粒細胞減少，有的有貧血和血小板減少。 9 9、干燥綜合征：約、干燥綜合征：約30-40%30-40%的患者出現(xiàn)。的患者出現(xiàn)。 38 39 五、實驗室檢查五、實驗室檢查 40 血象：有輕至中度貧血。白細胞及分類正常。血象：有輕至中度貧血。白細胞及分類正常。 活動期血小板增高?；顒悠谘“逶龈摺?血沉：增快。血沉：增快。 C C反應蛋白：其增高說明本病的活

9、動性。反應蛋白：其增高說明本病的活動性。 類風濕因子（類風濕因子（RFRF）：是一種自身抗體?？煞譃椋菏且环N自身抗體?？煞譃?IgM,IgG,IgAIgM,IgG,IgA型，見于約型，見于約70%70%的患者，其數(shù)量與的患者，其數(shù)量與 本病的活動性和嚴重性呈比例。本病的活動性和嚴重性呈比例。 41 5 5、免疫復合物和補體：、免疫復合物和補體： 免疫復合物：免疫復合物：70%70%可見?？梢?。 血液補體：升高，少數(shù)因血管炎時可降低。血液補體：升高，少數(shù)因血管炎時可降低。 6 6、關(guān)節(jié)滑液：其黏度低，中性粒細胞特高。無細、關(guān)節(jié)滑液：其黏度低，中性粒細胞特高。無細 菌、糖低，菌、糖低，RF陽性。

10、陽性。 42 7 7、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)X X片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價值。片檢查：以手及腕關(guān)節(jié)攝片最有價值。 I I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松， 起病數(shù)周即有此改變。起病數(shù)周即有此改變。 期：關(guān)節(jié)間隙減小和骨質(zhì)浸蝕。見于起病數(shù)月期：關(guān)節(jié)間隙減小和骨質(zhì)浸蝕。見于起病數(shù)月 者。者。 期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變。期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變。 期：關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性強直。期：關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性強直。 8 8、類風濕結(jié)節(jié)活檢：有助診斷。、類風濕結(jié)節(jié)活檢：有助診斷。 43 44 45 46 骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)侵蝕 47 早期診斷方法早期診斷方法 抗核

11、周因子（抗核周因子（AFPAFP） 抗角蛋白抗體（抗角蛋白抗體（AKAAKA） 抗抗R33R33抗體抗體 抗抗RARA相關(guān)核抗原（相關(guān)核抗原（RANARANA）抗體）抗體 抗抗SaSa抗體抗體 IIII型膠原抗體型膠原抗體 抗神經(jīng)母細胞瘤抗體抗神經(jīng)母細胞瘤抗體 抗環(huán)狀瓜氨酸抗體（抗環(huán)狀瓜氨酸抗體（CCPCCP） MRI與關(guān)與關(guān) 節(jié)超聲節(jié)超聲 48 六、診斷和鑒別診斷六、診斷和鑒別診斷 49 （一）診斷標準（一）診斷標準（ACR）：）：具有以下具有以下7項中項中 任意任意4項者可診斷。項者可診斷。 晨僵至少晨僵至少1 1小時，病程至少小時，病程至少6 6周。周。 3 3個或個或3 3個以上關(guān)節(jié)腫

12、，至少個以上關(guān)節(jié)腫，至少6 6周。周。 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6 6周周 對稱性關(guān)節(jié)腫大至少對稱性關(guān)節(jié)腫大至少6 6周周 有皮下結(jié)節(jié)有皮下結(jié)節(jié) 手手X X片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)腔狹窄）片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)腔狹窄） RFRF陽性（滴度陽性（滴度1:201:20）。）。 50 （二）鑒別診斷：（二）鑒別診斷： 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 SLESLE 風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性關(guān)節(jié)炎 51 七、治七、治 療療 52 u休息休息 u關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)制動（急性期） u關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復期） u物理

13、療法物理療法 （一）一般治療：（一）一般治療： 53 54 （二）藥物治療：早期聯(lián)合治療（二）藥物治療：早期聯(lián)合治療 理論根據(jù)：理論根據(jù)： 方法：方法： NSAIDS+SAARD (DMARD) 方案：方案： NSAIDS+2DMARD+Ca 55 1、非甾體抗炎藥（、非甾體抗炎藥（NSAIDs）：）： 分類：分類： 酸類：水楊酸類、吲哚美辛、布洛芬、昔布類酸類：水楊酸類、吲哚美辛、布洛芬、昔布類 非酸類：非酸類： 機制：機制： 通過抑制環(huán)氧酶（通過抑制環(huán)氧酶（COX)COX)以減少花生四烯酸代謝以減少花生四烯酸代謝 為前列腺素，達到消腫止痛目的。有抑制為前列腺素，達到消腫止痛目的。有抑制CO

14、X-1COX-1、 COX-2COX-2之分。之分。 使用：使用： 上述各種藥物至少服上述各種藥物至少服2 2周方能判斷其療效，周方能判斷其療效， 因本類藥物無協(xié)同作用，不主張聯(lián)合使用。因本類藥物無協(xié)同作用，不主張聯(lián)合使用。 DMARD起效后逐漸停用。起效后逐漸停用。 56 2、慢作用抗風濕藥：、慢作用抗風濕藥： 甲胺喋呤甲胺喋呤 （MTXMTX）：）：7.5-20mg/7.5-20mg/周，以口服為主周，以口服為主 （一日服完），也可靜脈注射或肌注。（一日服完），也可靜脈注射或肌注。4-64-6周起效，周起效， 療程至少半年。療程至少半年。 柳氮吡啶（柳氮吡啶（SASPSASP）2g/2g/

15、日，分日，分2 2次口服，從小劑量開次口服，從小劑量開 始。始。 金制劑：金制劑：3 3月起效，適合于早期或輕型患者。月起效，適合于早期或輕型患者。 青酶胺：開始青酶胺：開始125mg/d,1125mg/d,1周后用周后用250mg/d250mg/d。 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 100mg/d100mg/d、病情穩(wěn)定后用、病情穩(wěn)定后用50mg/d50mg/d 環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺： 環(huán)胞素（環(huán)胞素（CSACSA）：）：3-5mg/d/kg 3-5mg/d/kg 一次服一次服 57 新藥新藥 萊服米特（愛諾華）萊服米特（愛諾華） 白芍總苷（帕夫林）白芍總苷（帕夫林） 沙利度胺（反應停）：老藥新用沙利度胺（反應停）：老藥新用 锝锝99（云克）（云克） 58 3、糖皮質(zhì)激素：、糖皮質(zhì)激素： 適應證：嚴格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀適應證：嚴格掌握，有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀 明顯不能為明顯不能為NSAIDSNSAIDS所控制、所控制、 DMARD尚未起效。尚未起效。 用法：用法： 一般患者每日服潑尼松一般患者每日服潑尼松10mg10mg。若系統(tǒng)癥狀。若系統(tǒng)癥狀 重，開始每日潑尼松重，開始每日潑尼松30-40mg30-40mg。癥狀控制后，。癥狀控制后， 仍以每日仍以每日10mg10mg維持。維持。10mg10mg以下時逐漸用以下時逐漸用N