護理文書書寫常見問題分析（精選干貨）

1、護理文書書寫常見問題分析 2 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 一、護理文書的內(nèi)容一、護理文書的內(nèi)容 二、護理文書的重要性二、護理文書的重要性 三、護理記錄的重點三、護理記錄的重點 四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？ 五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？ 六、護理文書常見問題分析六、護理文書常見問題分析 3 一、護理文書的內(nèi)容一、護理文書的內(nèi)容 體溫單體溫單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 護理記錄單護理記錄單 危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單 一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單 手術(shù)患者護理記錄單手術(shù)患者護理記錄單 (輸液記錄) 4 醫(yī)療病歷與護理病歷關(guān)系醫(yī)療病歷與護理病歷關(guān)系 護

2、理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證 倒置的作用倒置的作用 原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護記錄的一致性原則上，應(yīng)考慮醫(yī)護記錄的一致性 醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人 接觸多接觸多 護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確護士參考醫(yī)生，因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確 5 二、護理文書的重要性二、護理文書的重要性 既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是既是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是 臨床護理、教學、科研的第一手資料，也臨床護理、教學、科研的第一手資料，也 是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù) 護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜護

3、理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜 合水平合水平 病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理 水平水平 6 舉證倒置舉證倒置于于20022002年年4 4月月1 1日實行日實行 護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯，是重 要的法律依據(jù)?；颊叩闹髟V、觀察到的體要的法律依據(jù)。患者的主訴、觀察到的體 征、治療護理措施等有舉證作用征、治療護理措施等有舉證作用 癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄癥狀是治療護理措施的依據(jù)。如果只記錄 給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無給藥情況，未記錄患者癥狀，患者反映無 癥狀給藥，糾紛時就可能敗訴癥狀給藥，糾

4、紛時就可能敗訴 7 值得思考的幾句話值得思考的幾句話 ！ 護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全。護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡翰∪俗≡?期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受 的文件的文件”！ 護理記錄上的每個字都是責任，每句話都護理記錄上的每個字都是責任，每句話都 是證據(jù)！是證據(jù)！ 如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！ 8 因此，護理記錄應(yīng)客觀、真實、因此，護理記錄應(yīng)客觀、真實、 準確、及時、完整地反映患者準確、及時、完整地反映患者 的情況，并應(yīng)提升到一個法律的情況，并應(yīng)提升到一個法律 的高度來認識。的高度來認識。 9 記錄的重點是護理行為

5、，包括：記錄的重點是護理行為，包括： 1、護理措施護理措施 2、病情觀察病情觀察 3、護患溝通、護患溝通 4、健康指導、健康指導 5、執(zhí)行醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑 （但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念） 三、護理記錄的重點三、護理記錄的重點 10 1、護理措施、護理措施 即針對病人所做的實際護理活動即針對病人所做的實際護理活動 如：體溫測量由每日兩次改為每日四 次；給予溫水擦浴；頭枕冰袋；肌肉 注射安痛定2ml等。 11 1、護理措施、護理措施 原則上只要有護理措施就應(yīng)有護理效果原則上只要有護理措施就應(yīng)有護理效果 如：給予護理30分鐘后體溫降至37.5， 病人已顯得安靜，并入睡。

6、 12 2、病情觀察、病情觀察 1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺； 2、觀察到、檢查到的患者的病情變化； 3、各種疾病的初期癥狀、合并癥； 4、各器官功能障礙的癥狀。 13 四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？ 1 1、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀、使用護理治療后，仍不能解除的癥狀 2 2、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆、各種疾病初期癥狀、征象及合并癥的先兆 3 3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象 4 4、經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象、經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象 5 5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者、情緒

7、特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者 6 6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等 7 7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當時 的病情與情境的病情與情境 14 五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？ 1、能反映患者病情變化與治療護理過程、能反映患者病情變化與治療護理過程 2、能反映護理人員病情觀察的客觀資料、能反映護理人員病情觀察的客觀資料 3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正、反映針對病情、患者狀況，采取并修正 護理措施的過程護理措施的過程 4、能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的、能反映護理人員

8、準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的 過程過程 5、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果、能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果 15 六、護理文書常見問題分析六、護理文書常見問題分析 （一）體溫單常見問題（一）體溫單常見問題 （二）醫(yī)囑單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題 （三）輸液卡常見問題（三）輸液卡常見問題 （四）護理記錄常見問題（四）護理記錄常見問題 16 （一）體溫單常見問題（一）體溫單常見問題 與病人實際情況不相符與病人實際情況不相符 未按規(guī)定時間測量，甚至測幾秒憑經(jīng)驗估計， 以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提 出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān) 護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。 1.大小便次數(shù)與

9、護理記錄或?qū)嶋H不符，住院號 填錯，修改診斷不及時，24 h出入量不準確， 與實際不符。 17 （一）體溫單常見問題（一）體溫單常見問題 格式不規(guī)范格式不規(guī)范 入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當， 或格式不妥。（如不能超過40 以下， 豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、 手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物 理降溫、體溫不升等。 點線繪制不規(guī)范（點圓線直，筆水顏色不合）。 18 （一）體溫單常見問題（一）體溫單常見問題 漏項漏項 如病室、大小便、體重、血壓等 漏畫頻次 19 （二）醫(yī)囑單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題 執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘 醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符，護士

10、未 予指出而是錯誤地執(zhí)行，導致執(zhí)行時間 跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行； 護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄 執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī) 囑而執(zhí)行時間卻一樣。 20 （二）醫(yī)囑單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題 執(zhí)行無效醫(yī)囑執(zhí)行無效醫(yī)囑 醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方 權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師 審查后簽名方有效。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng) 當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間， 應(yīng)當具體到分鐘。 21 （二）醫(yī)囑單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題 執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 因搶救時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng) 當復誦一遍，醫(yī)師表示

11、無誤后，方可執(zhí) 行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記 醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間，并簽名。 22 （二）醫(yī)囑單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題 “取消醫(yī)囑取消醫(yī)囑”，該如何表示？，該如何表示？ 應(yīng)當由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi) 標注“取消”字樣，并由下達或取消 該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護士無需簽名。 23 （二）醫(yī)囑單常見問題二）醫(yī)囑單常見問題 護士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草， 簽名不及時，或未親自簽名。 24 （三）輸液卡常見問題三）輸液卡常見問題 續(xù)液后未簽字續(xù)液后未簽字 例如：曾有患者家屬狀告護士輸液中未 給患者用藥。 25 （三）輸液卡常見問題三）輸液卡常見問題 存在有涂改現(xiàn)象存在有涂改現(xiàn)象 失去了病

12、歷的真實性。如果我們可以涂 改、也就可以偽造，這就失去了病歷的 證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。 26 （四）護理記錄常見問題（四）護理記錄常見問題 一般患者護理記錄（二級、三級護理） 危重患者護理記錄（特級護理、一級護理） 新信息：新信息：分級護理制度的升級 27 19821982版的版的分級護理制度分級護理制度 綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行） （自2009年7月1日實施） 28 1 1、首次護理記錄書寫不完整、首次護理記錄書寫不完整 書寫內(nèi)容： 生命體征、入院時間、入院方式、診斷、 主訴不適癥狀； 護理查體獲得的陽性體征 ； 生活自理情況（包括異常情況

13、和殘疾）； 護理級別； 醫(yī)囑飲食要求； 治療護理措施實施情況及效果； 重要的告知項目、效果。 29 2 2、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范 記錄內(nèi)容： 當時的一般情況：生命體征、護理查體 獲得的陽性體征、主訴不適癥狀;正在進 行的治療、護理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名 稱等。 30 3 3、轉(zhuǎn)入護理記錄太簡單、轉(zhuǎn)入護理記錄太簡單? ? 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護理記錄內(nèi)容 31 4 4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性 上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀 察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。 只記錄某一天、某一時刻的病情及護理措 施。如固定的護理操作，可以總結(jié)性的書 寫出護理的頻

14、次及效果?！懊刻煊谏衔?點，下午點給予患者膀胱沖洗”。 32 4 4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性 術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄 于幾點手術(shù)完畢返回病房。 病人出現(xiàn)病情變化后未及時準確記錄;病 人病情變化用藥后未做及時記錄;用藥后 效果評價未作記錄。 33 4 4、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性、缺乏連續(xù)性、及時性、完整性 如：一位病情穩(wěn)定的二級護理病人在上 廁所的過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護 士也作了迅速有效的處理，不久病情平 穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記 錄甚至不收費都是不對頭的。 34 5 5、記錄語言不準確或不清楚、記錄語言不準確或不清楚 患者躁動不安

15、，偶有對答，排尿1次（應(yīng) 記錄對答是否準確，用于判斷患者意識 障礙的程度） 在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模 棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、 低、尚可和一般等語言來描述。 35 5 5、記錄語言不準確或不清楚、記錄語言不準確或不清楚 錯別字、漏字、標點符號不規(guī)范及字跡 潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯誤，而 導致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤。 涂改多。尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要 數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或 隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上 大打折扣。 36 6 6、語言表述不恰當、語言表述不恰當 易糾紛的語言易糾紛的語言 ： 如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”， “患者生命體征正常等。實

16、際病人的生 命體征有很大個體差異，病人有時的病 情變化是我們無法預見的，如果病人出 現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。 37 6 6、語言表述不恰當、語言表述不恰當 易糾紛的語言易糾紛的語言 ： 患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸 解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準假。） 患者額部有60.5cm刮痕，未作特殊處置 “患者未訴不適”可以寫嗎？最好寫“患者訴 無不適”，意思就是護士主動觀察病人的結(jié)果。 38 7 7、無重點、無意義，缺乏個性化、無重點、無意義，缺乏個性化 護士要根據(jù)護理級別、病情及所采取的 具體護理措施書寫護理記錄，特別是危 重患者護理記錄單，應(yīng)根據(jù)專科特點及 患者的客觀情況

17、書寫，不能千篇一律， 要充分體現(xiàn)出個性化的護理。 39 7 7、無重點、無意義，缺乏個性化、無重點、無意義，缺乏個性化 如每隔2小時記一次：“生命體征平穩(wěn)， 未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可， 無不適主訴。”“氧氣通暢，液體在續(xù)” 等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意 義。 40 7 7、無重點、無意義，缺乏個性化、無重點、無意義，缺乏個性化 如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀 察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象， 未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況；鼻出血 患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。 41 8 8、醫(yī)護記錄不相符，或醫(yī)護記錄不相符，或記錄單記錄單 互相矛盾互相矛盾 體溫單體重欄內(nèi)“臥

18、床”，記錄中“活動 自如” 記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑 記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未 及時修改。 護理計劃上有口腔護理，而護理記錄卻絲 毫未提。還有象醫(yī)囑上的禁食已停止，我 們的計劃卻遲遲不停，護理記錄也未體現(xiàn)。 42 8 8、醫(yī)護記錄不相符，或醫(yī)護記錄不相符，或記錄單記錄單 互為矛盾互為矛盾 如在同一時間護士記錄煩躁不安，而醫(yī) 生記錄安靜入睡，或醫(yī)護記錄死亡時間 不一致，這些情況常見于危重患者，由 于對事物判斷的不一致，醫(yī)護間溝通少， 護士與醫(yī)生的記錄就會出現(xiàn)差異，從而 使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。 43 8 8、醫(yī)護記錄不相符，或醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互記錄單互 為矛盾為矛盾

19、醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差 大。醫(yī)囑是護士對患者實施治療的 法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時間開 錯，護士又忽視了醫(yī)囑開出的具體 時間與實際不相符。 44 9 9、主觀與客觀混淆不清、主觀與客觀混淆不清 護理記錄要求真實客觀、排除主觀。護理記錄要求真實客觀、排除主觀。 客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料， 含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱 讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即： 病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病 人目前病情或狀況有明顯意義的資料。 如體溫39（測），全身灼熱感（觸），主 訴“腹部絞痛”（聽），顯得焦慮不安 （看），嘴唇干裂（看）等。 45 9 9、主觀與客觀混淆

20、不清、主觀與客觀混淆不清 生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍 快、病情穩(wěn)定、治療護理欠配合等屬主觀 資料。 是病人的主觀感受，必須注明“患者主 訴”。如 “患者精神異?！?，這是主觀判 斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。“病 人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判 斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測量數(shù)值和 癥狀表現(xiàn)。 46 9 9、主觀與客觀混淆不清、主觀與客觀混淆不清 輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無紅 腫） 夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時） 生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值 記錄） 病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明） 47 客觀資料客觀資料 主觀資料主觀資料 患者提出不想輸液患者提

21、出不想輸液 “患者不合作拒絕輸液” 可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對治 療的重要性，仍拒絕，報告療的重要性，仍拒絕，報告醫(yī)生，請病人簽字醫(yī)生，請病人簽字。 48 1010、編造記錄內(nèi)容、編造記錄內(nèi)容 主要是護士責任心不強。未觀察病人自行 記錄。 如：一位胸腔閉式引流的患者，護理記錄 為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。 而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病 人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體， 醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀 緩解。 49 1010、編造記錄內(nèi)容、編造記錄內(nèi)容 上夜已把下夜護理記錄寫好，或是圖省 事，不巡視病房

22、，不測量生命體征卻有 了病情及數(shù)據(jù)記錄。 50 11、通知醫(yī)生未作處理如何記？、通知醫(yī)生未作處理如何記？ 病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 : （1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生； （2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施； （3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄 觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告 醫(yī)生，未給處置”的字樣。 51 1111、通知醫(yī)生未作處理如何記？、通知醫(yī)生未作處理如何記？ 如： （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未 作特殊處理； （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑 繼續(xù)觀察。 52 1212、告知患者或家屬自己做的操、告知患者或家屬自己做的操 作如何記？作如何記？ 如： (1)（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生； （）指導（協(xié)助）患者2小時翻身1次； (2)（）囑患者家屬24小時留陪護； （）告知家屬需留陪護人員； 53 1313、如何記錄患者的主訴內(nèi)容、如何記錄患者的主訴內(nèi)容 如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引 號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不加雙引 號。 兒科很多是家長提供的資料，在寫患兒病 情前可以加上“家長訴”。 凡是病人的自我感覺需記錄為“患者主 訴”