中醫(yī)住院病案首頁(yè)模板

1、XXXX醫(yī)院中醫(yī)住院病案首頁(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼:醫(yī)療付款方式：口健康卡號(hào)：第 次住院病案號(hào):姓名性別口 1.男2.女出生日期年月日年齡國(guó)籍（年齡不足1周歲的） 年齡月 新生兒出生體重克 新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣 籍貫?。▍^(qū)、市）市 民族身份證號(hào)現(xiàn)住址省市戶口地址省市職業(yè)縣縣婚姻口 1未婚2已婚3.喪偶4離異9.其他電話郵編郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑 口 1.急診2門(mén)診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日時(shí)門(mén)（急）診診斷（中醫(yī)診斷）出院科別病房疾病編碼實(shí)際住院天門(mén)（急）診診斷（西醫(yī)診斷）疾病編碼實(shí)施臨床路徑：口

2、1中醫(yī)2.西醫(yī) 使用中醫(yī)診療設(shè)備：口 1.是 2.否3.否使用中醫(yī)診療技術(shù)：使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：:1.是2.否辨證施護(hù)1.是2.否: 1.是2.否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情主病主要診斷主癥其他診斷入院病情：1有，2臨床未確定，3情況不明，4.無(wú)損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號(hào) 藥物過(guò)敏 口.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：死亡患者尸檢 口 1.是 2.否血型 口 1.A2.B3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員病案質(zhì)量口 1.甲 2.乙 3.

3、丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士期年月日手術(shù)及 操作編碼手術(shù)及 操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助n助/離院方式 口 1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃口 1.無(wú) 2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用 _ （自付金額：）1. 綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（中醫(yī)辨證論治費(fèi)：中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)：）（2） 一般治療操作費(fèi)：（3 ）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：2. 診斷類：（5）病理診

4、斷費(fèi)：（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3. 治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4. 康復(fù)類：（11 ）康復(fù)費(fèi)：5中醫(yī)類：（12 ）中醫(yī)診斷：（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（13） 中醫(yī)治療：（中醫(yī)外治：中醫(yī)骨傷：針刺與灸法：中醫(yī)推拿治療：中醫(yī)肛腸治療：中醫(yī)特殊治療：）（14） 中醫(yī)其他：（中醫(yī)特殊調(diào)配加工：辨證施膳：）6.西藥類：（15 ）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7中藥類：（16 ）中成藥費(fèi)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：）（17）中草藥費(fèi)：8血液和血液制品類：（18）血費(fèi)： （ 19 ）白蛋白類制品費(fèi)： （20）球蛋

5、白類制品費(fèi)：（21）凝血因子類制品費(fèi)：（22 ）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9.耗材類：（23 ）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（26 ）其他費(fèi)：?jiǎn)尾》N管理：口 1.是 2.否臨床路徑管理：口 1.完成 2.變異3.退出4.未入診斷符合情況：1門(mén)診與出院 4.入院與出院口 3.術(shù)前與術(shù)后口 4臨床與病理口 5放射與病理口（0.未做 1.符合2.不符合3.不確定）搶救情況：搶救次 成功 次轉(zhuǎn)歸情況：（0.未做1.符合2.不符合3.不確定）說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4. 貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保