工程初驗(yàn)申請(qǐng)表

1、工程初驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱：XX系統(tǒng)工程項(xiàng)目 編 號(hào)：XXX 致： XXXXXX（建設(shè)單位） XXXXXXX （監(jiān)理單位） 我方已按要求完成了 XXXX工程，經(jīng)自檢合格，特申請(qǐng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位進(jìn)行初驗(yàn)。 提請(qǐng)初驗(yàn)日期為年 月 日。 附： 1）合同內(nèi)容及完成情況； 2）自檢報(bào)告； 承建單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理單位審查意見(jiàn)： 經(jīng)實(shí)際審查，該工程符合 /不符合初驗(yàn)要求，可以 / 不可以組織初步工驗(yàn)收。 經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位協(xié)商，初驗(yàn)日期定為 年月日時(shí)。 監(jiān)理單位（章） 總監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)單位審查意見(jiàn)： 建設(shè)單位（章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 注：此表由承建單位填寫，一

2、式三份，經(jīng)監(jiān)理審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位各 執(zhí)一份。 1.合同內(nèi)容及完成情況 XX項(xiàng)目已基本安裝調(diào)試結(jié)束。XX系統(tǒng)于2016年11月下旬開(kāi)始施工，12月份及安裝調(diào) 試，至今試運(yùn)行已有一段時(shí)間。 運(yùn)行期間 xx 系統(tǒng)、車 xx 質(zhì)量較好，有效畫面清晰，監(jiān)控 錄像采用實(shí)時(shí)錄像模式， xx 效果均能達(dá)到預(yù)期的效果；在運(yùn)行期間系統(tǒng)正常、設(shè)備性能穩(wěn) 定、試運(yùn)行效果良好，除停電外，系統(tǒng)暫未出現(xiàn)過(guò)死機(jī)、停機(jī)等現(xiàn)象。能滿足當(dāng)前甲方的使 用要求，達(dá)到原設(shè)計(jì)要求。 2.自檢報(bào)告 1施工質(zhì)量抽查驗(yàn)收 項(xiàng)目 要求 方法 檢查結(jié)果 合格 基本合 格 不合格 1安裝位置（方 向） 合理，有效 現(xiàn)場(chǎng)抽查觀察 2安

3、裝質(zhì)量（工 藝） 牢固、整潔、美觀、規(guī)范 現(xiàn)場(chǎng)抽查觀察 3線纜連接 視頻電纜一線到位，接插 件可靠，電源線與信號(hào)線、 控制線分開(kāi)，走向順直， 無(wú)扭絞 現(xiàn)場(chǎng)抽查 4通電 工作正常 現(xiàn)場(chǎng)誦電檢杳 5操作臺(tái) 安裝平穩(wěn)、合理 現(xiàn)場(chǎng)觀察體會(huì) 6控制設(shè)備安裝 操作方便、安全 現(xiàn)場(chǎng)觀察體會(huì) 7開(kāi)關(guān)、按鈕 靈活、安全 現(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(wèn) 8管線 牢固美觀、與室內(nèi)裝飾協(xié) 調(diào)，抗干擾 現(xiàn)場(chǎng)觀察 9線纜接頭 垂直與水平交叉處有分線 盒，線纜安裝固定、規(guī)范 現(xiàn)場(chǎng)觀察 10機(jī)柜 表2技術(shù)驗(yàn)收 序號(hào) 檢杳項(xiàng)目 檢查結(jié)果 合格 基本合格 不合格 1 系統(tǒng)主要技術(shù)性能 2 設(shè)備配置 3 主要技防產(chǎn)品，設(shè)備的品牌、數(shù)量、質(zhì)量 4 供電 5 重要防護(hù)目標(biāo)的安全防范效果 6 主要技術(shù)指標(biāo) 7 操作與控制 8 字符標(biāo)識(shí) 9 數(shù)據(jù)顯示 10 系統(tǒng)功能與信息存儲(chǔ) 11 控制與報(bào)警 12 機(jī)柜安裝技術(shù)規(guī)范 13 設(shè)備安裝技術(shù)規(guī)范 表3工程設(shè)備材料數(shù)量驗(yàn)收 序號(hào) 設(shè)備名稱 型號(hào) 單 位 安裝數(shù)量 驗(yàn)收結(jié)果 表4驗(yàn)收結(jié)論匯總 施工驗(yàn)收結(jié)論 驗(yàn)收人簽名： 年 月曰 技術(shù)驗(yàn)收結(jié)論 驗(yàn)收人簽名