5工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年度自查報(bào)告

1、附件工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證企業(yè)年度自查報(bào)告（20 年度）獲證產(chǎn)品：企業(yè)名稱:（印章）企業(yè)住所：生產(chǎn)地址：證書編號：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：填報(bào)日期：年月日ii江西省工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證辦公室印制填報(bào)說明1企業(yè)必須按年度提交報(bào)告，內(nèi)容必須真實(shí)，不得弄虛作假；2報(bào)告應(yīng)打印或用鋼筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改； 3若企業(yè)獲多張?jiān)S可證書，應(yīng)每張證書提交 1 份報(bào)告； 4獲證產(chǎn)品按許可證書標(biāo)明的名稱填寫，并用括弧注明取證單元； 5企業(yè)名稱應(yīng)與許可證書上的企業(yè)名稱一致； 6如表格空間不夠，可另行附頁； 7本報(bào)告應(yīng)與下述材料一并送交設(shè)區(qū)市質(zhì)監(jiān)局質(zhì)量科： 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照 （副本）復(fù)印件 1份（加蓋企業(yè)公章 ）； 全國工業(yè)

2、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證副本（含附件）原件 ; 企業(yè)質(zhì)量檔案 （加蓋企業(yè)公章 ）； 本年度設(shè)區(qū)市及以上產(chǎn)品質(zhì)檢報(bào)告復(fù)印件 1 份 （加蓋企業(yè)公章 ）； 排污許可證等環(huán)保證明復(fù)印件 1 份（加蓋企業(yè)公章 ）； ?；髽I(yè)安全生產(chǎn)許可證 （副本 ）復(fù)印件 1 份 （加蓋企業(yè)公章 ）。企業(yè)承諾我代表申請單位鄭重承諾：1提供的年審材料內(nèi)容均真實(shí)有效， 如有虛假情況， 承擔(dān)一切法律責(zé)任2.如年審申請獲準(zhǔn)，本單位將嚴(yán)格遵守 中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì) 量法和中華人民共和國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理?xiàng)l例等國家許 可證相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。法人代表簽名（單位公章）：年 月 日、企業(yè)基本情況年變化一覽表事項(xiàng)變更前變更后企業(yè)名

3、稱住所生產(chǎn)地址法人代表經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獲證時(shí)營業(yè)執(zhí)照注冊號獲證時(shí)企業(yè)代碼獲證時(shí)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)獲證時(shí)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證時(shí)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)必備的生產(chǎn)條件（包括設(shè)備、工裝、檢測儀器等）未變化變化（設(shè)備 工裝 檢測儀器 其他）注：1各項(xiàng)內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠2.企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼、生產(chǎn)條件等變化的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。、獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表序號自查內(nèi)容自查情況1企業(yè)是否變更名稱、住所、法人代表， 是否按規(guī)定辦理更名手續(xù)。2企業(yè)是否新增生產(chǎn)場點(diǎn)，是否按規(guī)定辦 理相應(yīng)手續(xù)。3企業(yè)生產(chǎn)條件、檢驗(yàn)手段、生產(chǎn)技術(shù)或 者工藝是否發(fā)生較大變化（包括生產(chǎn)地 址變更、

4、改建、擴(kuò)建、生產(chǎn)線重大技術(shù) 改造等），是否已辦理相應(yīng)手續(xù)。4企業(yè)是否增加產(chǎn)品單元、擴(kuò)增規(guī)格、產(chǎn) 品升級，是否辦理相應(yīng)手續(xù)。5企業(yè)是否開展委托加工（含委托和被委 托），是否備案并按規(guī)定要求實(shí)施。6企業(yè)是否停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)，請寫出具體停 產(chǎn)期間（X月-X月）。7使用的原輔材料是否屬于許可證目 錄管理，是否有證；是否建立原輔材 料進(jìn)貨驗(yàn)收制度并有效實(shí)施。8對照實(shí)施細(xì)則規(guī)定，企業(yè)必備生產(chǎn) 設(shè)備、工裝和設(shè)施是否滿足生產(chǎn)合格產(chǎn) 品的要求。9對照實(shí)施細(xì)則規(guī)定，企業(yè)必備檢測 設(shè)備和設(shè)施疋否兀好并按期檢疋/校準(zhǔn)。10出廠產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)并 符合要求。6獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表（續(xù)）序號自查內(nèi)容自查情況11獲

5、證產(chǎn)品包裝是否符合標(biāo)識標(biāo)注規(guī)定， 是否按規(guī)定標(biāo)注生產(chǎn)許可證標(biāo)志和編 號；是否加入產(chǎn)品質(zhì)量電子監(jiān)管網(wǎng)并賦 碼。12企業(yè)營業(yè)執(zhí)照是否在有效期內(nèi)，經(jīng)營范 圍和方式是否覆蓋獲證產(chǎn)品。13是否有健全的質(zhì)量管理制度和責(zé)任制 度，并有效實(shí)施。14專業(yè)技術(shù)人員（含檢驗(yàn)）是否與所生產(chǎn) 產(chǎn)品相適應(yīng)。15技術(shù)文件和工藝文件（含標(biāo)準(zhǔn)）是否與 所生產(chǎn)產(chǎn)品相適應(yīng)。16企業(yè)生產(chǎn)場所是否滿足生產(chǎn)需要并具備 相應(yīng)安全設(shè)施。17獲證產(chǎn)品在設(shè)區(qū)市及以上產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督 檢查中，是否有不合格的情況18獲證企業(yè)在發(fā)現(xiàn)其生產(chǎn)的產(chǎn)品存在可能 對人體健康和生命安全構(gòu)成安全隱患（產(chǎn) 品缺陷）時(shí)，是否主動(dòng)召回。19企業(yè)自獲證（上次報(bào)告）以來是否發(fā)生 重大質(zhì)量事故。20是否偽造、變造或出租、出借、轉(zhuǎn)讓許 可證證書、標(biāo)志和編號。21是否持續(xù)符合行業(yè)特殊要求（如安全/環(huán) 保/產(chǎn)業(yè)政策等）。7三、獲證企業(yè)年度自查報(bào)告結(jié)論表企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理?xiàng)l例和產(chǎn)品生產(chǎn)許可證換（發(fā)）證實(shí)施細(xì)則，本企業(yè)于年月 日至 年 月日進(jìn)行了自查。經(jīng)檢查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：經(jīng)整改后綜合評價(jià)，本企業(yè)的年審結(jié)論是：。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）年 月日設(shè)區(qū)市質(zhì)監(jiān)局 審查意見違規(guī)問題：無有審查整改情況：符合不符合書面審核意見：符合不符合審核人員（簽字）：實(shí)地核查：無有（符合不符合）核查人員（簽字）：產(chǎn)品抽查：無有（符合不符合）檢驗(yàn)單位