關(guān)于生前預(yù)囑立法相關(guān)思考

1、關(guān)于生前預(yù)囑立法相關(guān)思考摘要目前，我國(guó)針對(duì)生前預(yù)囑的立法基本上處于缺位狀態(tài)，但我國(guó)末期患者的比例不斷上漲，雖然有保障患者知情權(quán)的立法，但是患者對(duì)自己生命抉擇的自主權(quán)并不能夠在現(xiàn)行法律之下得到完全保障。對(duì)生前預(yù)囑的相關(guān)法理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行分析，借鑒其他國(guó)家的立法模式，對(duì)我國(guó)生前預(yù)囑立法的發(fā)展具有十分重要的意義。 關(guān)鍵詞生前預(yù)囑;患者自主權(quán)利;立法 一、生前預(yù)囑的含義及生前預(yù)囑制度的意義 生前預(yù)囑(Livingwill)的另一個(gè)名字是“預(yù)先醫(yī)療指示”，是指?jìng)€(gè)人在能夠做出明確意思表示的前提下，通過(guò)預(yù)立醫(yī)療意愿書(shū)等形式，選擇未來(lái)一旦精神上無(wú)行為能力作出決定時(shí)接受的治療模式。“生前預(yù)囑”這一譯名并不準(zhǔn)確，原因

2、在于此譯名覆蓋的問(wèn)題不夠全面，但由于這一譯名為我國(guó)通用譯名，所以本文亦使用這個(gè)譯名。我國(guó)面臨臨終狀態(tài)的患者眾多，生前預(yù)囑制度的建立與發(fā)展對(duì)于保障患者的自主權(quán)、合理解決醫(yī)療糾紛、合理分配醫(yī)療資源具有很重要的意義?！胺峙湔x”注重效率與公平，讓每位患者都能夠得到最好的照護(hù)，顯然，無(wú)預(yù)囑的醫(yī)療可能使醫(yī)生實(shí)施無(wú)效醫(yī)療，可能由于醫(yī)療資源的有限性導(dǎo)致其他生命失去被治療的機(jī)會(huì)。生前預(yù)囑涉及法學(xué)、醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，它切實(shí)會(huì)給患者的終期生活帶來(lái)很大的影響，所以，建立生前預(yù)囑制度、對(duì)民眾普及生前預(yù)囑的相關(guān)知識(shí)、推動(dòng)生前預(yù)囑立法的制定以保障生前預(yù)囑的法律效力是十分有必要的。 二、我國(guó)生前預(yù)囑立法的不足 目前，

3、我國(guó)有關(guān)于生前預(yù)囑的立法基本上是缺位的，雖然已經(jīng)有民間組織積極倡導(dǎo)生前預(yù)囑立法，臺(tái)灣省也有關(guān)于生前預(yù)囑的法律，但現(xiàn)有法律的不足仍然阻礙著生前預(yù)囑制度的發(fā)展。(一)民間生前預(yù)囑模式。2011年，“選擇與尊嚴(yán)”公益網(wǎng)站的創(chuàng)立標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始出現(xiàn)宣傳生前預(yù)囑的公益網(wǎng)站。該網(wǎng)站提出，疾病結(jié)束時(shí)的急救措施和維持生命的設(shè)備很可能延長(zhǎng)人的壽命，卻讓患者因花費(fèi)巨大開(kāi)銷而生活質(zhì)量變差，并且大多數(shù)急救通常不能夠讓患者真正恢復(fù)健康，而僅僅是空有生存狀態(tài)，過(guò)分依賴維生設(shè)備?！斑x擇與尊嚴(yán)”公益網(wǎng)站首先倡導(dǎo)有尊嚴(yán)地死亡，“臨終時(shí)不插管”，患者在意識(shí)清晰、能清楚地表達(dá)自己的意思的情況下，自主地選擇醫(yī)療手段，而不是意識(shí)喪失之后

4、由別人決定使用哪種醫(yī)療手段。該網(wǎng)站還為許多想要了解生前預(yù)囑的人提供信息和咨詢服務(wù)，并為想要推進(jìn)醫(yī)療決策的人準(zhǔn)備一份擬寫(xiě)樣本，名為“我的五個(gè)愿望”，有意愿預(yù)立醫(yī)療決定的人可以根據(jù)列出的小問(wèn)題擬寫(xiě)自己的生前預(yù)囑。公民可以在“選擇與尊嚴(yán)”公益網(wǎng)站上登記，填寫(xiě)個(gè)人信息并登錄網(wǎng)站，填寫(xiě)模板表格。年滿18周歲且為完全行為能力人的人可以隨時(shí)填寫(xiě)、修改或取消預(yù)立醫(yī)療意愿決定。2013年，經(jīng)北京市民政局審批，北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)成立并投入運(yùn)營(yíng)。作為中國(guó)最大的非政府組織，該協(xié)會(huì)旨在促進(jìn)尊嚴(yán)死，讓醫(yī)生和患者親屬充分了解患者的個(gè)人意愿，努力解決尊嚴(yán)與維生治療之間的矛盾并投入醫(yī)療實(shí)踐。其預(yù)設(shè)的執(zhí)行前提是患者未來(lái)可能處于

5、“不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)”“連續(xù)植物人狀態(tài)”或“生命末期狀態(tài)”，無(wú)論采取何種醫(yī)療措施，都可能在短期(6個(gè)月)內(nèi)死亡，如果這樣的患者曾經(jīng)有過(guò)預(yù)立醫(yī)療決定，表示自己不再繼續(xù)接受治療，那么醫(yī)師以及家屬就應(yīng)尊重其想法，放棄插管維生。(二)我國(guó)臺(tái)灣省的生前預(yù)囑。目前，我國(guó)臺(tái)灣省以特別法的形式規(guī)定有關(guān)生前預(yù)囑的內(nèi)容，已經(jīng)頒布了兩部有關(guān)生前預(yù)囑的法律安寧緩和醫(yī)療條例(2000年生效)和患者自主權(quán)利法。自然人通過(guò)預(yù)立醫(yī)療決定可進(jìn)行“自我抉擇”的醫(yī)療措施范圍更廣，包括維持生命治療、人工營(yíng)養(yǎng)以及流體喂養(yǎng)等，患者自主權(quán)利法于2019年生效，執(zhí)行條件更加寬松，特別之處在于將注記與存記(于健?？ㄖ?規(guī)定為生前預(yù)囑的法定前

6、置程序。此外，該法新增醫(yī)療照護(hù)咨商制度和醫(yī)師保障機(jī)制，進(jìn)一步保障民眾對(duì)醫(yī)療決定的了解并保護(hù)醫(yī)師的權(quán)利，有利于解決醫(yī)療糾紛，確定后續(xù)責(zé)任。(三)法律法規(guī)缺位問(wèn)題嚴(yán)重。使生前預(yù)囑入法的重要法理學(xué)基礎(chǔ)是承認(rèn)患者的自主權(quán)利，之后方能進(jìn)一步肯定患者的選擇權(quán)，即選擇安寧緩、療護(hù)或插管維生治療的權(quán)利。有的學(xué)者明確指出:“人們應(yīng)該被賦予合情、合理、合法，有尊嚴(yán)、有理性地死亡選擇的權(quán)利。死亡權(quán)是人類的基本權(quán)利。”目前，我國(guó)沒(méi)有禁止或支持公民進(jìn)行生前預(yù)囑的法律法規(guī)。根據(jù)法理學(xué)中“法無(wú)禁止即可為”的原則，生前預(yù)囑并不違反現(xiàn)行法律，應(yīng)該是合法的。預(yù)立醫(yī)療決定效力的產(chǎn)生基于患者自主權(quán)的實(shí)現(xiàn)，而患者自主權(quán)又以患者知情權(quán)被

7、完全保障為前提。(四)中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法存在不足。目前，我國(guó)生前預(yù)囑難以推行的根源是我國(guó)的法律并未賦予患者完全的知情權(quán)。于情于理，在診療的過(guò)程中，患者應(yīng)該有明確的知情同意權(quán)和醫(yī)療自主權(quán)。我國(guó)的現(xiàn)行法律中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法(2010)規(guī)定了我國(guó)患者具有知情同意權(quán)，可進(jìn)一步擴(kuò)大解釋推知患者自主權(quán)利。我國(guó)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(2002)中也有類似于上述法律的規(guī)定。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、所使用的醫(yī)療措施、所擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者。但是，由于中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法效力更高，并且有“新法優(yōu)于舊法”的原則，其效力更優(yōu)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定:“不宜

8、向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意?！边@充分說(shuō)明目前我國(guó)患者的知情權(quán)得不到法律的普遍保障，立法與生前預(yù)囑的前提相違背。立法者認(rèn)為并非所有情況下患者都應(yīng)當(dāng)獲知自己的病情。這樣的法律直接導(dǎo)致患者自主權(quán)的基礎(chǔ)未被保護(hù)，導(dǎo)致生前預(yù)囑可能由于醫(yī)生和家屬的合意而失去效力，而少數(shù)患者并非由于個(gè)人的主觀意愿而放棄治療，很多家庭因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因放棄治療而出院，所以我國(guó)的生前預(yù)囑發(fā)展呈現(xiàn)出難以打開(kāi)的局面。在我國(guó)，以穩(wěn)定患者的情緒讓患者配合治療為名，醫(yī)生將病情告知家屬而非患者的做法并不少見(jiàn)，即使患者自己想放棄維生治療，其家屬也很可能出于中華傳統(tǒng)孝道的考慮而選擇繼續(xù)治療，醫(yī)生也會(huì)為避免社會(huì)輿論壓力而更

9、傾向于積極進(jìn)行維生治療，因此會(huì)罔顧患者真正的決定。通過(guò)民間組織預(yù)立的醫(yī)療決定沒(méi)有任何法律層面上的約束效力，這會(huì)導(dǎo)致生前預(yù)囑制度的推進(jìn)如履薄冰。我國(guó)的醫(yī)療整體情況和生前預(yù)囑的推進(jìn)前景不容樂(lè)觀。 三、我國(guó)生前預(yù)囑立法的借鑒 生前預(yù)囑的正當(dāng)性在于患者的自主權(quán)被充分肯定，這不僅包括民間組織推廣的消極自主權(quán)(患者以明示意思表示為基礎(chǔ)放棄或者拒絕治療護(hù)理的權(quán)利)，還包括積極自主權(quán)(患者希望、要求治療的權(quán)利)。生前預(yù)囑并不單純推廣尊嚴(yán)死，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配，其真正目的在于給予公民生死上的“自治權(quán)”。行使這種選擇權(quán)以知情權(quán)的被保障為基礎(chǔ)，而由于中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法并未完全保護(hù)患者的知情權(quán)，這會(huì)導(dǎo)致患者可

10、能因?yàn)椴幻髑闆r而無(wú)法做進(jìn)一步的意思表示。若要繼續(xù)推動(dòng)生前預(yù)囑制度建立，以“新法優(yōu)于舊法”為原則，則必須立法，以保障患者的知情權(quán)。在我國(guó)推行預(yù)立醫(yī)療意愿書(shū)以及生前預(yù)囑法律之前，可以參考美國(guó)的立法模式。美國(guó)是世界上最先制定預(yù)立醫(yī)療決定制度的國(guó)家，美國(guó)的醫(yī)生不得違背患者本身選擇的醫(yī)療意愿，已成年的、能夠進(jìn)行明示意思表示的患者有權(quán)放棄治療。1976年，美國(guó)第一部有關(guān)生前預(yù)囑的法律誕生。加利福尼亞州通過(guò)自然死亡法給予醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員在預(yù)立醫(yī)療決定之下的豁免權(quán)，而患者家屬仍舊可以領(lǐng)取患者死亡后的保險(xiǎn)賠償。1990年，美國(guó)作為判例法國(guó)家，其最高法院支持了患者拒絕治療的權(quán)利，其條件是患者用明確和有說(shuō)服力的證據(jù)來(lái)表達(dá)其意思表示，選擇醫(yī)療方案，而這成為聯(lián)邦政府在下一年通過(guò)患者自主決定法案的判例基礎(chǔ)。自此，美國(guó)正式確立預(yù)立醫(yī)療決定的法律地位，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并通過(guò)提前的醫(yī)療決定保留選擇或拒絕接受某些醫(yī)療方案的權(quán)利。三年后，美國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療決定法案出臺(tái)，規(guī)定生前預(yù)囑的合理模式，樣本表格含有個(gè)人信息、意愿表達(dá)(包括指定代理)、見(jiàn)證人(兩名)和本人簽名幾個(gè)部分。 四、結(jié)語(yǔ) 目前，從我國(guó)的客觀情況來(lái)看，民眾對(duì)于生前預(yù)囑的了解不夠，國(guó)家的政策支持和立法保護(hù)也幾乎處于缺位狀態(tài)。生前預(yù)囑的法理學(xué)基礎(chǔ)在于保障患者的自主權(quán)，而患者自主權(quán)的保障又依賴于知情權(quán)的