2018年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進(jìn)措施

1、2018年上半年醫(yī)療質(zhì)量量分析總結(jié)與改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年2月扣分398分，缺陷數(shù)155項，制度檢 查32項，病歷缺陷123項，具體分析如下：一、監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)一覽出院病人平均住院日-5.00-10.002018年上半年2017年上半年增減（%）出院病人平均住院日11.9912.73-5.81病床使用率您）-10.002018年上半年2017年上半年增減（%）病床使用率（%）73.4275.21-1.79住院危重病人搶救成功率（町病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管 理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟、分值 付費及

2、醫(yī)院等級評審等。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患， 迎接三甲評審，根據(jù)2018年病案書寫質(zhì)量考核方法及要求，現(xiàn)特對 2018年上半年 病歷質(zhì)量作一個簡要總結(jié)、分析、評價，并提出整改措施：上半年病歷檢查情況：歸檔病案 4555份，檢查病案數(shù)4555份，檢查率100% 其中甲級病案4472份，占總數(shù)的%乙級病案83份，占%丙級病案0份。具體如 下：科別病歷數(shù)甲級甲級百分率乙級乙級百分率丙級心病科761745%16%0糖尿病科710696%14%0骨傷1科377374%3%0骨傷2科366361%5%0肛腸科644629%15%0皮膚科236234%2%0婦科348345%3%0外

3、科132129%3%0兒科132132%0%0針灸康復(fù)713694%19%0急診住院科118115%3%0感染性疾病科1414%0%0男科44%0%0合計45554472%83%02018年上半年各科室終末病秦質(zhì)量占比100.00S如占仍 994仍 985CE 9.00h 97.501 9700h 96.50 96.0 Oh邯級申乙級車丙繼2018年上半年病案書寫質(zhì)量各級占比180H甲覩率乙皴聿丙級根據(jù)質(zhì)控分析，我院病歷質(zhì)量總體較好，已經(jīng)基本達(dá)到三甲復(fù)審要求，但距“病 案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)”仍有一定差距，細(xì)節(jié)性問題較多，影響病案質(zhì)量。一、 存在的主要病歷缺陷情況：（一）全院普遍存在問題：1. 病

4、案首頁門診中西醫(yī)診斷填寫不規(guī)范，編碼空項未及時更正。2. 病案首頁使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑錯填，我院目前中藥制劑僅以下六項，使用 其中一項以上者應(yīng)填是，否則填否。芪丹消渴膠囊；消炎止帶合劑； 消腫止痛洗劑；滴陰炎熏洗劑；止癢洗劑；霉陰凈洗劑。3. 病案首頁部分與病歷中相同的信息，內(nèi)容前后不一致，如：籍貫、職業(yè)、婚 姻、現(xiàn)住址、聯(lián)系人等。4. 會診記錄中會診日期漏寫。5. 醫(yī)師與護(hù)士相同內(nèi)容書寫不一致。如：入院時間、過敏藥物、入院查生命體征、輸血開始和結(jié)束時間等不一致。6住院證填寫不全，包括：（1）醫(yī)師填寫不全：入院方式、入院情況、臨時飲 食等。（2）住院處填寫不全：病案號、入院時間、醫(yī)療付款方式、

5、經(jīng)辦人等。7. 病程記錄前三天病程普遍存在復(fù)制粘貼首次病程的現(xiàn)象，有用信息需要從大 量文字中篩選。如患者入院后第二、三天，病程記錄應(yīng)重點描述上級醫(yī)師查 房內(nèi)容，根據(jù)回報的檢查結(jié)果，結(jié)合該病例或病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述 及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析，對病例的療效觀察及可能存在的 風(fēng)險及不安全因素進(jìn)行講評，若提出重要的診療手段需講清緣由，對于用藥 患者要提出用藥指征及可能出現(xiàn)的副作用等。8. 住培醫(yī)師書寫病程記錄存在“打包”現(xiàn)象，即將三日內(nèi)處理的醫(yī)囑和回報結(jié) 果一次性記錄，造成病程記錄時間與醫(yī)囑開具時間、化驗檢查單回報時間不 符或漏寫，給上級醫(yī)師質(zhì)控帶來隱患。9. 科室內(nèi)查心電圖醫(yī)師僅依

6、靠機(jī)器分析，未手寫分析。要求：1. 病歷資料作為司法證據(jù)之一，要求規(guī)范、真實，病歷中客觀信息應(yīng)前后一致 。2. 會診記錄要求：普通會診需科內(nèi)發(fā)出申請單后 24小時之內(nèi)完成，急會診在10 分鐘之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。會診時間未寫不能判斷是否在規(guī)定時間內(nèi)完成。3. 科內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)住培醫(yī)師病程記錄書寫質(zhì)量考核，對各級醫(yī)師查房記錄提出具體 要求，上級醫(yī)師根據(jù)病情及回報的檢查結(jié)果處理的醫(yī)囑，按規(guī)定及時正確記 錄、分析。4. 醫(yī)師與護(hù)士書寫的相同病歷內(nèi)容須一致。入院記錄中入院時間=體溫單中入院時間；入院時體格檢查中生命體征 =體溫單中相對應(yīng)生命體征；病程記 錄輸血開始和結(jié)束時間=護(hù)理輸血記錄單中輸血開始和結(jié)束時間。5.

7、 科室內(nèi)查心電圖，醫(yī)師必須在心電圖單中分析并簽名。（二）各科室存在問題：1.病案首頁缺陷情況分析?？瓶瓶茋e漏0000000000000患者工作單位郵編未填111081025102331065患者工作單位電話填寫02030010310010不規(guī)范作單位及地址填413351449905425291651398身份證范漏填0000000000000過敏藥物錯漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0000000000000患者聯(lián)系電話未填0000000000000門診診斷未填0000000000000確診日期未填0000000000000出院病情錯漏0100

8、5020020010損傷中毒外部因素錯漏0000000000000血型錯漏0001000012004危重錯漏1100100110005搶救信息錯漏0000010002003離院方式錯填4261202220222063總計595070621996703158488257320均年上半年病案首貞填寫缺陷同比環(huán)比分析700 2018年上半年201?年上半年2017年下半年備注：2018年病案首頁檢查力度加大，所有信息空項均進(jìn)行統(tǒng)計，并且部分信息與 科室季度報表、病案進(jìn)行比較，如“搶救成功次數(shù)”“抗菌藥物使用情況”“危重” 填寫錯漏，為本年度檢查新增內(nèi)容；同時，6月起增加對填寫信息合理性進(jìn)行篩選, 如

9、“工作單位及地址”，如果“職業(yè)：無”或明顯為家庭地址的，也為錯誤填寫； 病案首頁手術(shù)及操作為空但有手術(shù)治療費用等。上表因與上年度對比，僅做參考。病案首頁存在問題分析評價：2018年上半年病案首頁填寫問題較去年略有好轉(zhuǎn)， 但很多錯誤仍重復(fù)出現(xiàn)。從導(dǎo) 出數(shù)據(jù)及病歷質(zhì)控看出，出現(xiàn)頻次高且的問題如下：（1）病案首頁門診診斷編碼空項，原因為門診填寫不規(guī)范，入院后沒有及時修正。（2）國籍未填，經(jīng)病案室質(zhì)控人員到相關(guān)科室了解后，原因為醫(yī)師檢查病案首頁 是鼠標(biāo)操作不當(dāng)導(dǎo)致，建議檢查首頁時鼠標(biāo)點擊空白處后再行相關(guān)操作。（3）相同客觀資料不同醫(yī)師填寫或醫(yī)生與護(hù)士填寫相矛盾，科室內(nèi)未做好規(guī)范及 溝通；如“搶救及搶救

10、成功次數(shù)”“抗菌藥物使用情況” “是否危重”等項目填寫， 應(yīng)逐一核對統(tǒng)一，確保病案首頁的上傳準(zhǔn)確性，為分值付費工作打好基礎(chǔ)。目前“離 院方式”不規(guī)范填寫明顯減少。要求：（1）認(rèn)真核對醫(yī)療信息，對照住院證、選擇醫(yī)生申請單、入院記錄、身份證復(fù) 印件等內(nèi)容，做到前后一致。郵政編碼要與相應(yīng)地址一致。（2）現(xiàn)住址應(yīng)填寫患者當(dāng)前居住地址，因其為醫(yī)院統(tǒng)計工作中重要參考依據(jù)， 請各科室認(rèn)真填寫。（3）門診中西醫(yī)診斷無編碼的要重新從字典庫中查找錄入。（4）實施臨床路徑與病歷內(nèi)容一致，病案首頁此項 1,需在“首次病程”“長 期醫(yī)囑”和病歷中找到相關(guān)內(nèi)容及資料。（5）“離院方式”填寫根據(jù)實際情況，要與出院前一天病程

11、保持一致。（6）病案首頁確定診斷時間應(yīng)與入院記錄中確定診斷時間一致。（7）自下月起，凡屬于手術(shù)操作項目的治療，均在病案首頁中錄入2.病案書寫缺陷分析：科室缺各級醫(yī)師簽名缺各種病歷內(nèi)容順序錯亂填寫錯誤漏填漏報病歷書寫內(nèi)容錯漏診斷有誤化驗單粘貼不規(guī)范合計針灸康復(fù)科723146159157糖尿病科65116心病科163115婦科6404外科2108兒科2001肛腸科84011皮膚科1107骨一科0015骨二科0108急診科2002感染科0000合計5021691病案書寫缺100 91 an圏1 1 1 1請隔ri諄缺各繼醫(yī)師蠶名 病歷節(jié)寫內(nèi)舊輪 填寫錯誤V對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進(jìn)行分 下：(

12、1)對病歷的重要性缺乏認(rèn)識。缺陷病丿 缺之足夠的認(rèn)識，還存在著重臨床治療，輕視 法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄 結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及 果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷 價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；052136260144560126365126010042114141010001927101643201804008010012475236296上陷分析1 21曰 丄 丄化翰單境寫有朕 離序錯亂缺各種摘歷內(nèi)容、析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要原因如歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還 病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為 中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查 臨床病情

13、不進(jìn)行綜合判斷，對檢查結(jié) 的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評（2）責(zé)任心需要加強(qiáng)。個別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，詢問病史不夠詳細(xì)，或遺 漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。（3）知識面不廣和經(jīng)驗不足。知識面過于?？苹?，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的 癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。（4）病歷書寫人缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練。病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由 于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對病歷書寫規(guī)范內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作 經(jīng)驗不足和工作量較.,，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書 寫質(zhì)量。（5）個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能。在

14、病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。三、病歷檢查缺陷審核情況：歸納起來缺陷：1）、西醫(yī)診斷依據(jù)缺癥狀描述，或描述過于簡單，僅復(fù)述主訴， 無具有鑒別意義的陰性或陽性癥狀。2）、入院前三天上級醫(yī)師查房癥狀、體征完全 復(fù)制粘貼首次病程，除主任、主治查房有具體格式及要求外，普通病程如果沒有明 顯變化應(yīng)簡要描述癥狀、體征。3）、主訴書寫不規(guī)范，無標(biāo)點符號。 4）、缺對診 斷有重要診斷依據(jù)的輔助檢查單，如果為外院檢查單，至少留其復(fù)印件。5）、病案首頁信息內(nèi)容與病歷或護(hù)理記錄不符，本月病案首頁存在問題有所改善，可以看出 科主任及各級醫(yī)師對上月反饋的問題有所重視，下半年繼續(xù)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控，進(jìn)一步 提高病案書

15、寫質(zhì)量。四、總體分析評價2018年上半年病歷質(zhì)量問題明顯改進(jìn)， 每月問題反饋得到了科室重視。 病案室二 級質(zhì)控率100%三級質(zhì)控抽查病歷近 500份，從隨機(jī)抽取的病歷看，病歷甲級率 達(dá)到%較去年同期略有下降。病案首頁書寫較過去雖有提升，但仍有邏輯錯誤出現(xiàn)。 主要原因是2018年病案質(zhì)控工作逐步趨于規(guī)范化，目前仍在探索學(xué)習(xí)階段，嚴(yán)格病 案室三級質(zhì)控是今年的重點。下半年重點為：病案首頁、首次病程、入院記錄，同 時加強(qiáng)知情同意書的質(zhì)量檢查，對平時出現(xiàn)問題較多和電話通知完善但在規(guī)定時間 內(nèi)沒有積極改正的情況，上報病案管理委員會，按相關(guān)規(guī)定處罰，并通報全院。2018年上半年目標(biāo)完成情況：總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行

16、“住院病歷質(zhì)量控評價標(biāo)準(zhǔn)”，對運行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文 書的甲級率達(dá)90%上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，嚴(yán)格控制 29 種單項否決的出現(xiàn)。分項目標(biāo)（一）病歷書寫的時限性（二）病歷書寫的完整性（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求病歷書寫的時限性及完整性均符合病歷書寫規(guī)范，各項知情同意書患者及 醫(yī)師簽字及時。存在問題：個別科室非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫各種記錄后上級醫(yī)師未簽字，存在安 全隱患，下半年將重點檢查。五、改進(jìn)措施1. 對照病案檢查缺陷，進(jìn)一步完善病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)，保證歸檔 病案無丙級，最大限度減少乙級病歷。本月起病案室對必須完善的病案通知到個人， 病歷出現(xiàn)的問題，各科室均已及時完

17、善。2. 繼續(xù)加強(qiáng)科內(nèi)運行病歷檢查，主要檢查病歷書寫及時性和知情同意書簽字情 況，并根據(jù)科室分組抽查病歷書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生及時溝通，監(jiān)督改正并記 錄，認(rèn)真聽取醫(yī)師建議，優(yōu)化質(zhì)控方法，提高書寫質(zhì)量。3. 下半年將對病歷客觀資料書寫情況進(jìn)行檢查，主要為病案首頁與病歷中相同 項目、醫(yī)師與護(hù)士填寫的相同內(nèi)容及各科室知情同意書填寫及要求是否一致等。各 級醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。4. 上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并 修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。5. 認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 的內(nèi)容要求。6. 對輪轉(zhuǎn)

18、到病案室的住培醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，按照：“病案質(zhì)控操作步驟”試行， 指導(dǎo)其書寫“二級質(zhì)控登記本”，并定期檢查登記、反饋情況，對檢查出的問題督 促科室按時整改。7. 病歷質(zhì)量較好、出現(xiàn)錯誤較少、認(rèn)錯態(tài)度較好、整改錯誤積極的醫(yī)師，上報 質(zhì)控辦后，可根據(jù)實際情況適當(dāng)減免處罰。但對上月出現(xiàn)問題，下月仍出現(xiàn)相同或 相似問題的醫(yī)師，按相關(guān)規(guī)定加重處罰。8. 定期對病案室人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)科室相關(guān)制度，下科室檢查、學(xué)習(xí), 認(rèn)真聽取科室意見，按相關(guān)規(guī)定合理采納、整改，更好的為臨床服務(wù)。9. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù) 意識，加強(qiáng)醫(yī)患溝通嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求 ，認(rèn)真書

19、寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要 真實、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。 項目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過 5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認(rèn) 真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。三、1月份督導(dǎo)的科室資料改進(jìn)情況1、2018年科室工作計劃：部分科室仍未能真正重視計劃的書寫， 表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)如何完成、科室設(shè)備藥品是否需要更換 添新、具體如何申請實施等具體內(nèi)容； 個別科室在督導(dǎo)后未作任何更改； 甚至有的科室2017年計劃與2018年計劃完全雷同。2、2018年科室培訓(xùn)計劃：科室目前仍繼續(xù)按照2017年的原則只做 本專業(yè)的培訓(xùn)，涉及到的三基、規(guī)章

20、制度等內(nèi)容較少。前期已將院級、 科級培訓(xùn)目錄在辦公OA發(fā)布，院級培訓(xùn)質(zhì)控辦將與科教科協(xié)作做好相關(guān) 工作，科室要在培訓(xùn)后做好傳達(dá)及再學(xué)習(xí)并做好筆記，科室無需對院級培訓(xùn)的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對前期培 訓(xùn)的內(nèi)容以提問等方式作出考核?？萍壟嘤?xùn)主要為三基、臨床醫(yī)技專業(yè) 技術(shù)，此內(nèi)容科室必須按照計劃逐步落實，并做好資料匯總。3、科室指標(biāo)統(tǒng)計：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并 做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計，出現(xiàn)的重點問題為科室對自身的目 標(biāo)值未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的 各專業(yè)小組是科室進(jìn)行活動的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意

21、， 在此再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護(hù)合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎(chǔ)及核心環(huán)節(jié)，相關(guān)人員尤其是科主任 要以身作則，搭建好科室架構(gòu)、合理安排科室計劃、認(rèn)真審視科室質(zhì)量 目標(biāo)、逐月保質(zhì)保量完成科室工作?，F(xiàn)在，我院已到三甲復(fù)審的關(guān)鍵時段，醫(yī)療質(zhì)量考核組在做好常規(guī) 工作的同時，將重點督導(dǎo)核心條款的內(nèi)容，并于每月檢查前予以公示。 望各科室按照先前計劃逐月落實。一、引起糾紛的多見原因1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不 在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說

22、; 對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延 誤病情，失去了最佳的搶救時機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等 。2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認(rèn)識不足，預(yù)后估計不充分主要是病人思想上無準(zhǔn)備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。 特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬 解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)患認(rèn)識上差異主要表現(xiàn)在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同 時期望得到熱情周到的服務(wù)，而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為疾病產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的， 其診治須按一定的操作規(guī)則進(jìn)行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī) 務(wù)人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子，不嚴(yán)肅，還在說笑，沒有同

23、情心。4、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會診制度、三級查房制度、查 對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉 工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療 中各項規(guī)章制度的結(jié)果5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生冷以及索要“紅包”等現(xiàn)象。一旦治療效果沒有 達(dá)到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二. 我院存在問題：1、十三種核心制度落實不到位醫(yī)院每周四及隨時的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好 地落實各項規(guī)章制度。比如心病科的檢查中發(fā)現(xiàn)危重患者比較多，而沒 有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；門急診的極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行 會診制度，自

24、己認(rèn)為解決不了就把病人轉(zhuǎn)走；外科極個別醫(yī)生違反病歷 管理制度，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意私自將住院病歷部分內(nèi)容讓病人復(fù)印。2、服務(wù)及工作態(tài)度問題在例行檢查中發(fā)現(xiàn)外一科個別住院患者對主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿 意，耳鼻喉科個別值班醫(yī)生工作態(tài)度不端正，部分輔助科室出報告的時 間長等導(dǎo)致患者投訴問題3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)沒有嚴(yán)格按照湖 北省病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法的要求認(rèn)真完成病歷和書寫處 方。下面進(jìn)行點評：病歷方面：抽查六月份出院的40份病歷，未發(fā)現(xiàn)不合格的。但共性的問題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認(rèn)、術(shù)語欠準(zhǔn)確以及病程記錄中 對病情變化的分析判斷不夠等等處方情況：不能很好地按照處方管理辦法的要求認(rèn)真書寫處方。 主要表現(xiàn)為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等三. 整改措施1、針對以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患， 醫(yī)院重申逐級負(fù)責(zé)制?？浦魅魏团R床質(zhì)控員切實抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級對 一級負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查 房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以 及請示匯報制度等。醫(yī)護(hù)人員要有良