后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌的臨床效果

1、后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌的臨床效果【摘要】 目的：探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌的臨床效果。方法：回顧性分析2013年1月-2016年7月收治的44例局限性腎癌患者的臨床資料。腫瘤位于左側(cè)17例，右側(cè)27例。腫瘤直徑1.05.1 cm，平均（2.8±1.3）cm。所有患者均在后腹腔鏡下距腫瘤邊緣0.51.0 cm處完整切除腫瘤。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放及臟器損傷病例。手術(shù)時(shí)間60150 min，平均（85.6±25.3）min，術(shù)中熱缺血時(shí)間1538 min，平均（23.2±6.9）min，術(shù)中出血量50200 ml，平均（1

2、10.3±45.8）ml。術(shù)后尿漏者1例，腎周血腫者1例，保守治療后痊愈。術(shù)后病理示手術(shù)切緣均為陰性。術(shù)后隨訪142個(gè)月，平均（20.5±5.3）個(gè)月，所有患者腫瘤無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌安全、可行，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，同時(shí)可最大限度保留患者腎功能。【關(guān)鍵詞】 腎癌； 后腹腔鏡； 腎部分切除術(shù)中圖分類號(hào) R737.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）25-0010-03【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of retroperitoneal

3、 laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of localized renal cell carcinoma.Method：44 patients with localized renal cell carcinoma underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in our hospital from January 2013 to July 2016 were analyzed retrospectively.Tumors were on the left

4、 side in 27 cases and on the right side in 17 cases.The tumor diameter of 1.0-5.1 cm，the average （2.8±1.3）cm.All patients underwent complete resection of tumor at the margin of 0.5-1.0 cm after laparoscopic surgery.Result：All the operations were completed successfully，without conversion to op

5、en surgery and no organ injury occurred.Operation time was 60-150 min，average （85.6±25.3）min，the warm ischemic time was 15-38 min，with an average （23.2±6.9）min，and estimated blood loss was 50-200 ml，average （110.3±45.8）ml.Postoperative urinary leakage in 1 case，1 case of renal h

6、ematoma，conservative treatment after recovery.Surgical resection margin was negative.The follow-up time was 1 to 42 months，average （20.5±5.3） months，all patients had no local recurrence and distant metastasis.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and feasible for

7、 the treatment of localized renal cell carcinoma，with less trauma and quicker recovery，meanwhile，renal function can be maximally reserved.【Key words】 Renal cell carcinoma； Retroperitoneal laparoscopy； Partial nephrectomyFirst-authors address：Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001

8、，Chinadoi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.004腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）簡(jiǎn)稱為腎癌，起源于腎小管上皮系統(tǒng)，占腎腫瘤80%90%，其發(fā)病率在我國(guó)泌尿系統(tǒng)腫瘤中位列第二。腎癌對(duì)放療和化療均不敏感，治療方案主要以外科手術(shù)為主，目前治療腎癌的主要手術(shù)方式為腎根治性切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）和腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）。隨著影像檢查技術(shù)的進(jìn)步和人們健康體檢意識(shí)的提高，局限性腎癌的檢出率逐漸增加。Winfield等【1】于1993年報(bào)道了首例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（laparosco

9、pic partial nephrectomy，LPN），歷經(jīng)20余年發(fā)展至今，相較于開放手術(shù)，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用愈加廣泛。通過大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已在國(guó)內(nèi)多個(gè)泌尿外科中心熟練開展。本研究通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院自2013年1月-2016年7月診治的44例局限性腎癌患者，44例患者均行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，探討后腹腔鏡下腎部分除術(shù)治療局限性腎癌的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取2013年1月-2016年7月在筆者所在醫(yī)院行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)腎癌患者44例，男32例，女12例，年齡3576歲，平均（

10、56.2±18.6）歲；左側(cè)17例，右側(cè)27例；腎腫瘤直徑1.05.1 cm，平均（2.8±1.3）cm；腫瘤位于腎上極17例、腎中部12例、腎下極15例；影像學(xué)上腎腫瘤以外生型為主；術(shù)前患者腎腫瘤TNM分期：T1N0M0 39例，T2N0M0 5例；患者術(shù)前行B超、CT或MRI檢查，均無癌栓形成，未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者均無患側(cè)后腹腔手術(shù)史；術(shù)前檢查心、肺、肝等器官功能均未見明確手術(shù)禁忌證；其中41例患者為體檢發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，3例為腰部不適來院就診發(fā)現(xiàn)腎腫瘤。1.2 手術(shù)方法患者氣管插管全麻，健側(cè)臥位，升高腰橋。在腋中線髂棘上2 cm（A點(diǎn)）切開皮膚約2 cm

11、，用血管鉗交替分離各肌層至后腹腔，以食指探入分離后腹腔，推開腹膜后于該切口放入自制手套氣囊，充氣600 ml，維持時(shí)間約5 min，擴(kuò)張后腹腔，取出氣囊。在A點(diǎn)置入10 mm Trocar，縫合并密閉該切口，置入腹腔鏡，灌注CO2，壓力調(diào)至1214 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；在腹腔鏡監(jiān)視下再分別于腋后線肋緣下（B點(diǎn)）、腋前線肋緣下（C點(diǎn)）穿刺，分別置入10 mm和5 mm Trocar，置入相應(yīng)腹腔鏡操作器械。進(jìn)鏡后用超聲刀分離并擴(kuò)大后腹腔，清理腹膜外脂肪，于腫瘤相應(yīng)位置切開腎周筋膜及脂肪囊，暴露腫瘤及周圍腎實(shí)質(zhì)。于腰大肌表面向深處游離至腰大肌內(nèi)側(cè)緣，在腰大肌與下腔靜脈

12、（腹主動(dòng)脈）間隙內(nèi)找到并游離腎動(dòng)脈。在阻斷動(dòng)脈前10 min快速靜滴甘露醇及肌苷，用Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈并開始計(jì)時(shí)，以腹腔鏡剪刀配合吸引器距腫瘤邊緣0.51.0 cm腎實(shí)質(zhì)處完整切除腫瘤。術(shù)中如集合系統(tǒng)被剪開，則以3-0可吸收線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)創(chuàng)面。外層腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面的縫合，18例采用2-0倒刺縫線連續(xù)縫合，26例采用2-0可吸收線配合Hem-o-lock連續(xù)縫合，每一針出針后收緊縫線，以Hem-o-lock緊貼腎實(shí)質(zhì)表面固定縫線?？p合完畢后松開Bulldog血管夾，降低氣腹壓，檢查腎臟創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，以取物袋取出標(biāo)本，于B點(diǎn)切口處留置腹膜后引流管，縫合切口。2 結(jié)果44例患者手術(shù)均

13、順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間60150 min，平均（85.6±25.3）min，熱缺血時(shí)間（warm ischemia time，WIT）1538 min，平均（23.2±6.9）min，術(shù)中出血量50200 ml，平均（110.3±45.8）ml，術(shù)后住院天數(shù)515 d，平均（8.4±3.2）d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿，經(jīng)繼續(xù)留置腎周引流管、放置輸尿管支架管及導(dǎo)尿管8 d后痊愈。1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，經(jīng)絕對(duì)臥床休息后好轉(zhuǎn)。術(shù)后標(biāo)本切緣均陰性，術(shù)后病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌38例，腎乳頭狀腺癌2例，腎嫌色細(xì)胞癌4例。術(shù)后

14、隨訪142個(gè)月，平均（20.5±5.3）個(gè)月，常規(guī)行胸片、腹部B超及CT檢查，無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3 討論腎根治性切除術(shù)一直是臨床上治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著局限性腎癌的檢出率越來越高，近年來針對(duì)局限性腎癌的保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）越來越受到重視，該術(shù)式保留了正常的腎組織，保護(hù)了患者的腎功能，降低了患者術(shù)后短期和長(zhǎng)期出現(xiàn)腎功能減退的可能性【2】。最初階段腎部分切除術(shù)治療腎癌的適應(yīng)證為：解剖性或功能性的孤立腎，行腎根治性切除術(shù)將導(dǎo)致腎功能不全或出現(xiàn)尿毒癥；相對(duì)適應(yīng)證為：腎癌患者伴有其他有可能導(dǎo)致腎功能不全的疾病或?qū)?cè)腎存在某些良

15、性疾病。Zorn等【3】研究顯示，對(duì)于局限性腎癌患者行腎部分切除術(shù)和腎根治性切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）可以取得同樣的療效。Tan等【4】通過隨訪研究，認(rèn)為對(duì)于患有早期腎癌的老齡患者，行腎部分切除術(shù)的患者長(zhǎng)期生存率高于行腎根治性切除術(shù)的患者。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)現(xiàn)已逐步替代了傳統(tǒng)開放性腎部分切除術(shù)（open partial nephrectomy，OPN），成為治療局限性腎癌的推薦術(shù)式。與開放手術(shù)相比，LPN具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，其長(zhǎng)期臨床療效與開放手術(shù)相似。2014年中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南提出治療T1N0M0期腎癌患者的首選

16、方案為腎部分切除術(shù)，同時(shí)指出腎部分切除術(shù)與腎根治性切除術(shù)在治療T1bN0M0期腎癌患者的臨床療效方面無明顯差異【5】。Lifshitz等【6】研究表明，治療T1bN0M0期腎癌時(shí)，LPN安全有效，但因術(shù)中切除腎實(shí)質(zhì)較深以及縫合難度較大，熱缺血時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥比治療T1aN0M0期腎癌有所增加。Badalato等【7】對(duì)11 256例T1bN0M0期腎癌患者進(jìn)行分析研究，1047例患者接受腎部分切除術(shù)，10 209例患者接受腎根治性切除術(shù)，兩組患者隨訪時(shí)間分別為33和41個(gè)月，兩組患者在腫瘤特異性生存率及5年生存率（分別為82.5%和85.0%），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。美國(guó)國(guó)立綜合癌

17、癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）腎癌治療指南及歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EUA）腎癌治療指南推薦腎部分切除術(shù)用于T1bN0M0期腎癌。行腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種手術(shù)路徑，國(guó)外習(xí)慣采用經(jīng)腹腔路徑，而國(guó)內(nèi)多采用經(jīng)后腹腔路徑。經(jīng)腹腔路徑操作空間大、解剖標(biāo)志較清楚，容易辨認(rèn)和掌握，術(shù)中干擾腹腔內(nèi)臟器、引起術(shù)后繼發(fā)性腹腔感染和腸黏連、導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹等是該路徑術(shù)式的不足之處。經(jīng)后腹腔路徑抵達(dá)腎更為便捷，比經(jīng)腹腔路徑更容易處理腎蒂，符合泌尿外科后腹腔手術(shù)的操作原則，同時(shí)也

18、不受患者既往腹腔手術(shù)史及感染病史所引起的粘連限制，但手術(shù)操作空間相對(duì)較小。Fan等通過分析研究認(rèn)為：除了經(jīng)后腹腔路徑手術(shù)時(shí)間較經(jīng)腹腔路徑短外，兩種術(shù)式在術(shù)中熱缺血時(shí)間、術(shù)后腎功能變化、圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。一般認(rèn)為對(duì)于手術(shù)操作熟練術(shù)者，各種不同路徑手術(shù)均可達(dá)到滿意療效，可根據(jù)患者的具體病情和術(shù)者對(duì)相關(guān)手術(shù)操作的熟練程度選擇手術(shù)路徑。本組手術(shù)筆者所在醫(yī)院均采用經(jīng)后腹腔路徑。行腎部分切除術(shù)患者術(shù)后腫瘤不復(fù)發(fā)的重要保證是切緣病理陰性，目前大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議行腎部分切除術(shù)時(shí)腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.51.0 cm。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)2010年腎癌治療指南指出：只要能

19、完整切除腫瘤，切緣厚度對(duì)于腫瘤的局部復(fù)發(fā)并無影響。Thompson等隨訪觀察1344例行腎部分切除術(shù)患者，研究提示：在總的10年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率方面，切緣陽性組（77例）和切緣陰性組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），認(rèn)為陽性手術(shù)切緣并未增加腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例手術(shù)時(shí)，均在距離腫瘤邊緣0.51.0 cm處進(jìn)行切除腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)標(biāo)本切緣均為陰性，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于阻斷血管的腫瘤應(yīng)選擇冷剪刀而不用超聲刀或電凝鉤等熱切割設(shè)備切除腫瘤組織，因超聲刀或電凝鉤等設(shè)備具有熱效應(yīng)，切割時(shí)會(huì)使創(chuàng)面形成焦痂，難以區(qū)分腫瘤組織與正常腎組織的界限。術(shù)中使用冷剪刀操作

20、時(shí)配合使用吸引器，邊切邊吸，可以保證清晰的手術(shù)視野，解剖層次清楚，有利于辨別腫瘤組織與正常組織，在完全切除腫瘤的前提下，保留更多的腎實(shí)質(zhì)，同時(shí)也縮短了熱缺血時(shí)間。LPN手術(shù)操作中的關(guān)鍵是在盡量短的熱缺血時(shí)間內(nèi)完成有效的腔內(nèi)縫合，在最大限度保存患腎功能的前提下，避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面出血和集合系統(tǒng)漏尿。熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)是最有效、最安全的止血方法，筆者所在醫(yī)院采用2-0倒刺縫線連續(xù)縫合或以2-0可吸收縫線配合使用Hem-o-lok進(jìn)行連續(xù)縫合。前者采用倒刺線縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，不需要打結(jié)，術(shù)中也不需縫線保持持久張力。后者為免打結(jié)的LPN縫合技術(shù)，次縫合方式易于操作，簡(jiǎn)便快捷，療效安全可靠。在阻斷腎動(dòng)

21、脈前準(zhǔn)備好線尾打結(jié)處帶有Hem-o-lok夾的2-0可吸收縫線，縫合時(shí)在第一針出針收緊后緊貼腎臟表面在縫線上夾一Hem-o-Lok夾，縫合第二針時(shí)，將縫線收緊后再同樣夾一Hem-o-Lok夾，照此循環(huán)操作，最后再將線頭與線尾打結(jié)。Hem-o-Lok夾的應(yīng)用降低了腔鏡下縫合及打結(jié)技術(shù)的難度，加快了縫合速度，縮短熱缺血時(shí)間，在保護(hù)腎臟功能方面明顯優(yōu)于貫穿8;字縫合方式，同時(shí)也使縫合更加可靠，減少了術(shù)中出血量及降低了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。如腫瘤較大且靠近集合系統(tǒng)或血管，術(shù)中無需強(qiáng)求0.51.0 cm的切緣距離，只需保證腫瘤包膜完整切除，盡量避免損傷集合系統(tǒng)及血管。筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料觀察腫瘤基底部

22、與腎臟集合系統(tǒng)或腎內(nèi)血管的界限，如果腫瘤基底部接近集合系統(tǒng)或存在較粗血管時(shí)，用Hem-o-lok夾閉血管或集合系統(tǒng)，以冷剪刀剪切，切除腫瘤后血管或集合系統(tǒng)不需要進(jìn)行縫合，這種方式既降低了術(shù)中術(shù)后出血和漏尿的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也縮短了熱缺血時(shí)間。對(duì)于發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)有裂口，或腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面內(nèi)較粗血管出血，以4-0可吸收線縫合。本組1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)遲發(fā)性出血，3例患者集合系統(tǒng)被切開，其中1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)漏尿。Porpiglia等通過隨訪研究提示，LPN中WIT在3060 min時(shí)出現(xiàn)腎功能損害，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腎功能損害僅得到部分恢復(fù)。Margerber等研究表明，WIT超過30 min，腎小管細(xì)胞就會(huì)開

23、始變性。Thompson等對(duì)比分析WIT25 min的患者術(shù)后發(fā)生終末期腎病的概率，結(jié)果表明前者較后者明顯降低。關(guān)于LPN下的WIT的報(bào)道差異較大，一般認(rèn)為當(dāng)WIT30 min時(shí)所引起的腎臟損傷即為不可逆，故無論采取何種手術(shù)方式，都要將WIT控制在30 min以內(nèi)。國(guó)外曾報(bào)道多種術(shù)中降低腎臟溫度的方法，降低因熱缺血導(dǎo)致的腎損傷，例如腎盂冰水灌注，腎動(dòng)脈插管灌注冰0.9%氯化鈉注射液，用冰屑降溫等，但是冷缺血的低溫處理技術(shù)增加了手術(shù)步驟及手術(shù)難度，也可能會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床實(shí)踐中均有一定的難度，實(shí)用價(jià)值并不很大。筆者認(rèn)為，為了降低腎臟熱缺血所造成的損傷，了解腎動(dòng)脈分支、走行及變異等情況，指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中安全有效處理腎動(dòng)脈，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腎動(dòng)脈血管CT成像（腎臟CTA），遠(yuǎn)離腎門游離腎動(dòng)脈主干，以免進(jìn)入腎動(dòng)脈分支，在阻斷動(dòng)脈前10 min快速靜脈滴注甘露醇及肌苷，不僅能減輕細(xì)胞水腫，降低腎內(nèi)阻力，還能在腎臟供血恢復(fù)后產(chǎn)生滲透性利尿，防止熱缺血所導(dǎo)致的腎功能損害。T1b期腎癌由于腫瘤體