科室管理與臨床溝通幫助臨床正確應用檢驗項目的總結(jié)

1、科室管理與臨床溝通幫助臨床正確應用檢驗項目的總結(jié)隨著科學技術(shù)的發(fā)展, 實驗室新技術(shù)、新項目不斷涌現(xiàn), 為臨床診斷和治療方案制定提供了重要的依據(jù)。檢驗科是為醫(yī)院各臨床科室和患者提供服務的醫(yī)技平臺, 與臨床科室具有共同的目標, 就是為患者提供高質(zhì)量、高效率的服務。然而, 長期以來, 由于專業(yè)信息的不對稱性, 臨床醫(yī)生通常會因為醫(yī)學檢驗知識儲備不足而影響檢驗項目的正確選擇和檢驗數(shù)據(jù)的合理、有效應用, 造成臨床醫(yī)生在應用實驗室檢驗項目時出現(xiàn)不少問題。如, 對檢驗項目選擇不正確, 對檢驗結(jié)果的理解和應用不當, 對新項目接受度不夠等。同時, 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法、醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則等文件對

2、實驗室為臨床選擇檢驗和使用服務提供建議, 為檢驗結(jié)果解釋提供專業(yè)判斷, 推動實驗室服務的有效利用提出明確的定義和要求。因此, 檢驗科積極做好與臨床溝通, 幫助臨床正確應用檢驗項目十分重要。本文就近年科室管理工作中與臨床溝通, 幫助臨床正確應用檢驗項目的體會進行總結(jié)如下。一、檢驗科為什么要幫助臨床應用檢驗項目以及目前存在的主要問題原衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法對醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室定義為:對取自人體的各種標本進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢驗, 并為臨床提供醫(yī)學檢驗服務的實驗1。應當指出, 這里醫(yī)學檢驗服務不能僅僅局限于提供一個定量或定性的檢

3、驗報告, 其技術(shù)含量還應重點體現(xiàn)在對檢驗項目的選擇和檢驗結(jié)果的解釋上2。醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則中也要求實驗室應為用戶選擇檢驗和使用服務提供建議, 包括所需樣品類型、臨床指證和檢驗程序的局限性以及申請檢驗的頻率, 為臨床病例提供建議, 為檢驗結(jié)果解釋提供專業(yè)判斷, 推動實驗室服務的有效利用3。;由此可見, 幫助臨床正確應用檢驗項目是檢驗科的一項重要工作。目前, 在臨床實踐中, 由于臨床醫(yī)護人員面對的是患者, 注重的是對疾病的診斷和治療, 而對醫(yī)學檢驗的基本知識掌握不足, 對新檢驗項目的臨床意義、檢驗方法學局限性、檢驗儀器設(shè)備性能及檢驗操作流程等缺乏了解, 出現(xiàn)在診療工作中因不能很好地應用檢

4、驗項目而影響診療工作的現(xiàn)象, 甚至對檢驗科有很多抱怨和投訴, 如:不理解為什么血培養(yǎng)要雙瓶送檢?遇到檢驗結(jié)果與臨床不符合時, 總是認為一定是檢驗科做錯了;抱怨急診在即時檢驗 (point-of-care testing, POCT) 的肌鈣蛋白 (c Tn I) 檢測結(jié)果與定量化學發(fā)光法檢測結(jié)果不同;癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen, CEA) 等免疫學指標檢驗結(jié)果與其他醫(yī)院不同檢測系統(tǒng)檢驗結(jié)果相差太大等。而檢驗人員因為平時工作繁忙, 忽視與臨床的溝通。因此, 檢驗科應建立和完善與臨床的溝通制度, 并實施常態(tài)化管理, 按照醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法、醫(yī)學實驗室質(zhì)量和

5、能力認可準則等文件要求, 擔負起幫助臨床正確應用檢驗項目的責任, 以提高醫(yī)學檢驗結(jié)果在臨床診療和疾病監(jiān)測中應用效能。二、幫助臨床正確應用檢驗項目的方法與實踐(一) 檢驗項目的正確選擇臨床檢驗項目按其作用一般分為三類:常規(guī)檢驗項目、針對性檢驗項目、急診檢驗項目。1. 常規(guī)檢驗項目:如血、尿、便三大常規(guī), 肝、腎、電、葡萄糖、輸血前四項等。主要用于疾病篩查, 發(fā)現(xiàn)潛在的病患, 感染監(jiān)測管理。一般由醫(yī)務科根據(jù)本院臨床專科需要及循征醫(yī)學要求制定。2. 針對性檢驗項目:如糖化血紅蛋白、心梗三項、細菌培養(yǎng)、血氣分析等。是供醫(yī)生根據(jù)病人的病情體征、其他相關(guān)檢查及常規(guī)檢驗結(jié)果而選擇的用于某種 (類) 疾病的診

6、斷或病情監(jiān)測的項目。檢驗科應根據(jù)臨床需要, 結(jié)合科室現(xiàn)有人員、設(shè)備等條件開展的針對性檢驗項目, 同時要做好宣傳、推廣工作, 可在醫(yī)院管理信息系統(tǒng) (hospital information system, His) 醫(yī)生工作站平臺上做些針對疾病的項目組合, 不常用的項目作些臨床意義提示, 以方便醫(yī)生選擇應用。3. 急診檢驗項目:針對急診患者和突發(fā)病情變化的患者的檢驗項目。由醫(yī)務科牽頭組織臨床科室和檢驗科專家, 根據(jù)臨床需要 (醫(yī)院等級和性質(zhì)) 與檢驗科現(xiàn)有的人員及設(shè)備條件而設(shè)置。項目設(shè)置應充分征求臨床科室意見, 使之能夠滿足危急情況下診斷治療要求, 同時項目也不宜過多, 過多會增加急診檢驗的工

7、作量, 延長急診檢驗的檢測周轉(zhuǎn)時間 (turn-around time, TAT) , 影響急診診療工作。另外, 最好在醫(yī)生工作站平臺上, 將急診檢驗項目與其他項目分開列出, 以使醫(yī)生在申請時更為方便。(二) 檢驗項目的正確申請為了保證患者信息和檢驗結(jié)果的準確可靠, 醫(yī)生在申請檢驗時必須按照相關(guān)醫(yī)政管理規(guī)范要求填寫申請4, His產(chǎn)生的電子申請單標本條碼應包括以下內(nèi)容:患者信息、標本類型、標本唯一性編號、申請項目、標本采集時間 (具體到時、分) 。此外, 對特殊樣本, 如骨髓涂片形態(tài)學檢驗, 應填寫紙質(zhì)申請單, 除常規(guī)信息外還需作簡要的病情描述, 如病人是否有發(fā)熱?肝、脾、淋巴結(jié)腫大?出血?骨

8、痛?提供其他相關(guān)檢查結(jié)果, 如白細胞計數(shù) (WBC) 、紅細胞計數(shù) (RBC) 、血小板計數(shù) (PLT) 、血紅蛋白測定 (Hb) 等, 以便了解病情, 發(fā)出正確的診斷性報告。對不合格的檢驗申請, 檢驗科要做好與臨床溝通, 要求其補充信息或重新填寫申請。另外, 應主動征求臨床意見, 根據(jù)臨床需要制定檢驗項目組合套餐, 以方便醫(yī)生檢驗申請。由于儀器綁定局限性, 一些項目不能分開申請, 如血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)等, 需要醫(yī)生理解。(三) 檢驗結(jié)果的正確應用1. 幫助醫(yī)生正確理解幾個檢驗閾值的臨床意義:在臨床工作中, 我們經(jīng)常會遇到醫(yī)生拿著檢驗報告單來問, 這個病人沒有任何臨床指征為什么總膽紅素會是2

9、5μmol/L?我們醫(yī)院CEA參考值范圍怎么與其他醫(yī)院的不一樣?等等。說明有些臨床醫(yī)生對檢驗參考值、醫(yī)學決定水平、危急值等含意不太了解或理解不準確。檢驗參考值是指具有明確背景資料的參考人群的測定值, 可信限被定為95%的參考范圍。如果檢測值超過相應項目的參考值時, 被認為是異常表現(xiàn)。但仍有5%以下的正常人被允許出現(xiàn)此類異常值, 這也是篩選檢驗項目的缺陷?；颊叽嬖趥€體差異, 檢驗結(jié)果在參考值范圍內(nèi)不一定沒有病, 相反檢驗結(jié)果超出參考值范圍也不一定有病。醫(yī)學決定水平, 指在診斷及治療工作時, 對疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測成分的濃度, 臨床上必須采取措施的檢測水平。一般只有超過生物參考

10、區(qū)間上、下界限一定范圍時才具有診斷價值或需采取治療措施。危急值, 是危及生命的極度異常的檢驗結(jié)果, 表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài), 臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗信息, 迅速給予患者有效的干預措施或治療, 就可能挽救患者生命, 否則將可能出現(xiàn)嚴重后果, 失去最佳搶救機會。因此, 檢驗人員有義務做好實驗室試驗解釋和幫助醫(yī)生正確理解重要檢驗閾值的臨床意義。2. 幫助醫(yī)生正確認識檢驗數(shù)據(jù)對疾病診斷的作用:醫(yī)學檢驗項目中用于臨床疾病確定診斷的并不多, 主要包括微生物病原學檢驗、細胞形態(tài)學檢驗等, 絕大多數(shù)檢驗項目則用于輔助臨床疾病診斷, 不同檢驗項目對某種疾病診斷的靈敏度和特異性不同。所謂靈敏度,

11、 又稱真陽性率, 即實際有病而按該篩檢實驗的標準被正確判斷為有病的百分比, 它反映篩檢實驗發(fā)現(xiàn)病人的能力。特異性, 又稱真陰性率, 即實際無病按該診斷標準被正確地判斷為無病的百分比, 它反映篩檢實驗確定非病人的能力。當用于篩查時, 如體檢、入院常規(guī)檢查, 可以選擇靈敏度高的項目, 避免漏診。有時也可通過聯(lián)合檢測提高診斷的靈敏度, 如原發(fā)性肝癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 時甲胎蛋白 (α-fetoprotein, AFP) 的陽性率只有70%, 約40%早期HCC患者血清AFP水平處于正常范圍, 而應用AFP與異常凝血酶原 (PIVKA-) 聯(lián)合

12、檢測能大大提高HCC的檢出率。為了確診, 可以選擇特異性較高的項目, 避免誤診。但在實際臨床工作中, 許多項目特異性并不理想, 如, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (cerealthirdtransaminase, ALT) 對病毒性肝炎診斷的特異性不高, ALT升高, 不一定是肝炎, 感染、膽囊炎、藥物也可引起, 臨床醫(yī)生應結(jié)合其他檢查結(jié)果做好疾病鑒別診斷。檢驗科應多開展和推薦診斷效能高的檢驗項目給臨床, 同時接收臨床咨詢, 幫助臨床醫(yī)生評估檢驗項目診斷疾病的ROC曲線下面積、特異性、靈敏度等指標, 促進檢驗數(shù)據(jù)的有效和合理應用。此外, 檢驗結(jié)果的不確定度等因素也會直接影響到疾病診斷和治療。臨床醫(yī)生在診斷疾病

13、時, 一般首先是將報告結(jié)果與生物參考值或臨床決定限進行比較, 但是, 有時僅用報告結(jié)果而不考慮檢測不確定度是有風險的。例如, 成年男性全血血紅蛋白含鐵量參考區(qū)間為7.59.5 mmol/L, 3位患者A、B、C的測量值分別為:7.0 mmol/L、8.2 mmol/L、9.5 mmol/L。已知檢測不確定度為0.2 mmol/L, 取置信概率為95%, 擴展不確定度是0.4 mmol/L, 考慮測量不確定度, 可明確判斷A患者血紅蛋白含鐵量低, B患者血紅蛋白含鐵量正常。雖然C患者的血紅蛋白含鐵量測量結(jié)果在參考區(qū)間內(nèi), 但無法確定是否正常, 因為C的被測量量值加上擴展不確定度, 已有50%的概

14、率高于參考區(qū)間上限, 因此不能明確C患者的血紅蛋白含鐵量是否正常, 需進一步觀察。所以, 有學者建議檢驗科在報告檢驗結(jié)果時還應及時向臨床提供測量不確定度的信息, 以幫助臨床醫(yī)生科學地應用檢驗結(jié)果, 結(jié)合臨床及其他證據(jù)對疾病作出綜合判斷。3. 提出對檢驗結(jié)果的互認的建議:為了減輕病人負擔, 避免重復檢查, 國家、省衛(wèi)生行政主管部門相繼出臺了醫(yī)院間檢驗檢查結(jié)果互認的相關(guān)規(guī)定和要求。但是, 檢驗結(jié)果互認的前提是, 兩個醫(yī)院間某個項目檢驗結(jié)果的誤差不會影響疾病的診斷和治療。在具備良好的質(zhì)量控制條件下, 很多檢驗結(jié)果是可以互認的, 如微生物培養(yǎng)、臨檢血液體液及生化檢驗等。但有些檢驗項目, 特別是一些利用

15、抗原抗體反應檢測的免疫項目, 由于檢測的抗原位點不同、標準品溯源等問題, 一些項目在不同的分析系統(tǒng)上檢測, 數(shù)值結(jié)果差異很大。我們曾遇到一名患者, 同一份血液標本在我科貝克曼化學發(fā)光系統(tǒng)和其他醫(yī)院的羅氏、雅培發(fā)光系統(tǒng)上糖類抗原 (CA199) 檢測結(jié)果差異達數(shù)倍。因此, 像CA199、CEA等檢驗項目不建議臨床實行互認。4. 遇到檢驗結(jié)果與臨床不符合時的溝通:在工作中我們經(jīng)常會接到一些臨床對檢驗質(zhì)量的投訴, 說某項檢驗結(jié)果與臨床不符合。對臨床每一個質(zhì)疑和投訴我們都應該認真對待, 以科學的態(tài)度去調(diào)查分析, 并與臨床做好溝通。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計:微生物標本的檢測誤差, 80%來源于分析前, 其它檢驗樣本的

16、檢測誤差, 有45%來源于分析前。對確認或懷疑標本不合格, 應要求臨床重采標本送檢, 不能以不正確檢驗結(jié)果誤導臨床診斷和治療。標本檢驗過程中的誤差, 要通過加強科室質(zhì)量管理工作加以控制和減少。此外, 對于因為檢驗分析方法的局限性帶來的誤差也要加以重視, 因為這些知識臨床醫(yī)生并不了解, 經(jīng)常會引起對病患者病情的誤判。如, 金標法檢測c Tn I, 目前市場商品試劑分析靈敏度一般在1 ng/L以上, 較低濃度升高, 檢測結(jié)果一般為陰性, 如遇到臨床對結(jié)果有疑問時, 應當提醒醫(yī)生注意動態(tài)觀察c Tn I變化;定量試驗中, 每種分析方法都有不同的分析精密度、線性范圍、分析特異性, 我們經(jīng)常會遇到同一病

17、人兩次采樣或同一標本兩次檢驗結(jié)果不同, 臨床醫(yī)生會來問, 患者病情是變壞了還是好轉(zhuǎn)了?如果檢驗人員對檢驗項目的分析變異做到心中有數(shù), 對此就能客觀地判斷前后結(jié)果差異是由分析誤差還病人病情變化引起;嚴重溶血、脂血、黃膽血液標本對大多數(shù)檢驗項目結(jié)果都有不同程度的分析干擾, 應按照標本拒收規(guī)則退回臨床不合格標本, 對不易采集的上述標本, 檢驗報告單上應注明不合格類型, 結(jié)果供醫(yī)生參考, 以免誤導臨床治療;另外, 一些臨床藥物常對檢驗分析產(chǎn)生干擾必須引起重視, 如羥苯磺酸鈣能干擾肌酐檢測造成結(jié)果負偏離5,6, 蛇毒凝血酶會致血漿纖維蛋白原降低7。因此, 在遇到檢驗結(jié)果與臨床病情明顯不符時, 還應考慮藥

18、物對分析的干擾, 與臨床溝通, 詢問病人的用藥史。三、與臨床溝通的主要途徑檢驗科就檢驗項目的應用與臨床保持經(jīng)常性的溝通十分重要, 我們的做法主要包括:1.書面溝通: (1) 向臨床發(fā)放檢驗手冊和標本采集指南并定期更新。 (2) 新技術(shù)新項目介紹:每個新技術(shù)新項目開展時, 要以書面形式向臨床介紹該項目的臨床意義、標本采集要求、收費標準等內(nèi)容。另外, 檢驗科每半年向臨床發(fā)布1期檢驗通訊, 介紹和宣傳本科室的新項目。 (3) 細菌耐藥率的通報:每月以書面向臨床科室通報細菌耐藥情況, 促進臨床合理使用抗生素。 (4) 征求臨床意見:每年1次通過向臨床發(fā)放調(diào)查表, 征求臨床對檢驗新項目新技術(shù)開展、第三方

19、協(xié)議服務的意見, 持續(xù)改進檢驗工作質(zhì)量和服務效率。2.當面溝通: (1) 堅持召開科間協(xié)調(diào)會, 主動聽取臨床意見, 做好項目跟蹤調(diào)查。 (2) 主動向醫(yī)務科要求, 通過經(jīng)常性的, 形式多樣的授課、講座, 向醫(yī)護人員介紹檢驗新技術(shù)進展、項目臨床意義、檢驗方法優(yōu)缺點及標本采集要求等。 (3) 利用院周會平臺, 認真做科室進修匯報, 做好新技術(shù)和檢驗項目推廣和應用。 (4) 認真處理臨床投訴:接到投訴, 認真記錄, 認真調(diào)查, 與臨床一起查找原因。3.信息化溝通:利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng) (His) 、科主任的微信群、電話通訊及醫(yī)院自動化辦公系統(tǒng) (OA) 等的平臺介紹檢驗項目應用知識, 及時宣傳科室動向?？傊? 檢驗科與臨床要建立有效溝通機制, 通過多種形式和途徑, 及時接受臨床咨詢;要通過有效的途徑宣傳檢驗新項目的用途, 解答臨床對檢驗結(jié)果的疑問, 可提出進一步檢驗的建議;通過各種途徑征求臨床意見, 分析檢驗工作中的問題和缺陷, 討論檢驗項目的開展;同時, 檢驗人員要加強學