婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：妊娠合并心臟病、糖尿病、甲狀腺

1、妊娠合并心臟病 甲狀腺疾病 糖尿病 Cardiovascular disease 重要性 是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥 直接威脅母兒的健康與生命 1997年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率63/10萬 城市38.3/10萬 農(nóng)村80.4/10萬 孕產(chǎn)婦死亡原因第二位 非直接產(chǎn)科死因第一位 發(fā)生率 年代年代發(fā)生率發(fā)生率 國(guó)外報(bào)道0.5-1.3% 北京大學(xué)第一醫(yī)院1957年2.4% 1973-1982年1.2% 1983-2002年0.7-0.9% 上海妊娠合并心臟病協(xié)作組 1953-1977年1.1% 1975-1984年1.0% 1981-1995年0.8% 危險(xiǎn)性 心臟病對(duì)妊娠 妊娠對(duì)心臟病 心臟病對(duì)妊娠的影響 不影

2、響受孕，但嚴(yán)重者妊娠可危及生命 妊娠期缺氧、誘發(fā)宮縮preterm labor fetal distress FGR fetal death 婚檢很重要！ 妊娠分娩對(duì)心臟病的影響 During pregnancy During labor Postpartum During pregnancy Blood volume：妊娠6-8周開始增加， 32-34周達(dá)高峰，比孕前增加30-45%，平 均增加1500ml Cardiac output：妊娠10周開始增加， 32-34周達(dá)高峰，比孕前增加30-50%， Heart rate：妊娠14周開始增加，每分 鐘增加10-15次， 心臟移位向左上，大

3、血管扭曲 During labor 能量及氧消耗增加心臟負(fù)擔(dān) 血液動(dòng)力學(xué)改變 第一產(chǎn)程：每次宮縮500ml血液進(jìn)入體循環(huán) 第二產(chǎn)程：屏氣、用力，周圍循環(huán)阻力增大 第三產(chǎn)程： 胎盤循環(huán)停止、子宮血竇內(nèi)血進(jìn)入循環(huán)循環(huán)血量 子宮縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張循環(huán)血量 postpartum 產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi) 最危險(xiǎn)的時(shí)期 妊娠？周 分娩期 產(chǎn)褥期？小時(shí) 常見的心臟病種類 Congenital heart disease Rheumatic heart disease Hypertensive heart disease Peripartum cardiomyopathy Myocarditis Arrhy

4、thmia 隨著相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展，妊娠合并心臟病的類型發(fā)生變化 Congenital heart disease ventricular septal defect（VSD） Atrial septal defects （ASD） Patent ductus arteriosus（PDA） Tetralogy of Fallot Eisenmenger s syndrome Pulmonary stenosis Aortic stenosis 無紫紺型：紫紺型： Eisenmenger s syndrome 凡有心臟間隔缺損或大血管分流伴肺動(dòng) 脈高壓產(chǎn)生右向左分流而出現(xiàn)紫紺的先 天性心臟病 臨床

5、上多由ASD、VSD或PDA引起 屬妊娠禁忌，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)25-50% 血氧飽和度：79% Hb:16.9g/L HCT:48.8 右室偏大，余心腔大小在正常范圍。 室間隔上段于胸骨左緣大動(dòng)脈短軸9-11點(diǎn)位回聲中斷，最 大徑2cm， 升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，騎跨于室間隔，騎跨率42%； 彩色多普勒超聲顯示左向右分流信號(hào)，最大流速 104cm/sec，并可見右向左分流信號(hào)，最大流速73cm/sec 右室壁增厚，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑1.0cm。 超聲提示：？ 不同類型心臟病孕產(chǎn)婦病死率 病死率（病死率（%）先心病類型先心病類型 110次/分、呼吸 20次/分。 檢查肺底有羅音，咳嗽后不消失。 心衰的誘因

6、感染 重度貧血 過度勞累 輸液速度過快 心衰的臨床表現(xiàn) 左心衰竭 癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或 粉紅色泡沫痰。 體征：口唇青紫、心率增快、呼吸次數(shù)增多， 肺底可聞及濕性羅音。 心衰的臨床表現(xiàn) 右心衰竭 癥狀：食欲不振，上腹部脹痛，惡心，尿少 體征：頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。 心衰的臨床表現(xiàn) 全心衰竭：上述表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn) 處理原則 加強(qiáng)婚檢，不宜妊娠者做好避孕 妊娠后由產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理 不能勝任分娩者適時(shí)終止妊娠 能繼續(xù)妊娠者給予定期產(chǎn)前檢查及保健指導(dǎo) 妊娠禁忌癥 心功能-級(jí) 既往有心衰史者 紫紺型心臟病，有肺動(dòng)脈高壓 風(fēng)濕活動(dòng)期，并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重心律失常者 合并其他內(nèi)

7、科疾病 不宜妊娠者終止妊娠時(shí)機(jī) 妊娠12周內(nèi)實(shí)施人工流產(chǎn) 已發(fā)生心衰者，須心衰控制后終止 妊娠不滿28周者，鉗夾術(shù)或中期引產(chǎn) 妊娠已達(dá)28周以上者，引產(chǎn)的危險(xiǎn)不亞 于繼續(xù)妊娠。必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。 繼續(xù)妊娠的處理 during pregnancy labor and delivery puerperal during pregnancy 注意休息，減少活動(dòng) 飲食：合理，限鹽：4-5g/d、補(bǔ)鐵 加強(qiáng)產(chǎn)檢 積極預(yù)防和治療各種合并癥 心功能-級(jí)，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周入院；心功 能-級(jí)，發(fā)現(xiàn)后立即入院。 剖宮產(chǎn)指征：心功能-級(jí)、先天性心臟病紫 紺型、肺動(dòng)脈高壓。 心功能-級(jí)，除有產(chǎn)科指征外可陰道分娩

8、； 心功能-級(jí)宜剖宮產(chǎn)終止妊娠 產(chǎn)程中注意鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，適時(shí)助產(chǎn)。 labor and delivery puerperal 產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、自覺癥 狀，預(yù)防心衰及感染。注意休息。 哺乳：心功能-級(jí)者可哺乳 抗生素：7-10天 絕育：產(chǎn)后1周 心衰的處理 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 其他：休息（半臥位），必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜 劑；吸氧 心臟手術(shù) 孕期盡量不做心臟手術(shù) 小結(jié) 妊娠合并心臟病風(fēng)險(xiǎn)高 隨著相關(guān)科室（心內(nèi)科、心外科、麻醉科 等）的進(jìn)步，妊娠合并先天性心臟病在增 加，成為第一位原因 妊娠禁忌癥 妊娠合并心臟病最危險(xiǎn)的時(shí)期？ Diabetes in pregnancy Diabete

9、s in pregnancy Gestational diabetes mellitus Diabetes with pregnancy 歷史 1921年胰島素問世糖尿病婦女順利妊娠、分 娩的可能性大大增加 1964年OSullivan和Mahan制定了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型 2011年GDM診斷的新時(shí)代 北大醫(yī)院:1988年底開始對(duì)高危人群篩查 1995年開始對(duì)所有孕婦全面篩查 2006年全國(guó)妊娠糖尿病協(xié)作組成立 現(xiàn)狀發(fā)生率逐漸升高現(xiàn)狀發(fā)生率逐漸升高 孫偉杰，楊慧霞. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2007;42(6):377-381 發(fā)生率發(fā)生率 1995

10、1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 年代年代 20052009年年 回顧性應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)：回顧性應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)： GDM患病率達(dá)患病率達(dá) 14.6 2011年年 GDM患病高達(dá)患病高達(dá) 18.6% 1995-2004年 NDDG標(biāo)準(zhǔn) 病因 不十分明確 HPL PRL Corticosteroids Progesterone 妊娠期糖代謝變化 FPG及兩餐間血糖下降-原因：早孕反應(yīng)、 進(jìn)食減少；中晚孕：胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育、活 動(dòng)需要 口服葡萄糖及進(jìn)餐后，血糖達(dá)高峰的時(shí)間 延遲-原因：食物排空延遲 胰島素抵抗存在-胰島素敏感性降低 妊娠24-28周開始，3

11、2-34周達(dá)高峰 GDMGDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究歷史診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究歷史 NDDGNDDG ADAADA International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) 始于始于4646年前年前 OSullivanOSullivan等等 的研究，其診斷的研究，其診斷 標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修改，標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修改， 演變而成演變而成NDDGNDDG標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)和準(zhǔn)和ADAADA標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)， 沿用至沿用至20102010年年 OSullivan IADPSG IADPSG OSullivan. Diabetes, 1964IADPSG. di

12、abetes care. 2010 2011年新標(biāo)準(zhǔn)被ADA和中國(guó)衛(wèi)生部接受- GDM的診斷進(jìn)入新時(shí)代 我國(guó)曾用及現(xiàn)在的診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)空腹1hr2hrs3hrs NDDG(1979)5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145) ADA(1997)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140) WHO(1999) 7.0/7.8 /11.1/ IADPSG(2010)5.1(92)10.0(180)8.5(153) 中國(guó)衛(wèi)生部(2011)5.1(92)10.0(180)8.5(153) ADA(2011) 5.1(92)10.0(180)8.5(153)

13、教科書第八版5.1(92)10.0(180)8.5(153) 診斷策略 妊娠24-28周 75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）：口服75g葡萄糖，測(cè)空腹血糖及 服糖后1、2小時(shí)三個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖。 正常值：5.1、10.0、8.5 mmol/L 任意一點(diǎn)血糖值異常診斷為GDM 對(duì)母兒的影響 孕婦 胎兒 新生兒 子代遠(yuǎn)期 孕婦合并癥 1macrosomia 2Preeclampsia 3preterm labor DKA（or Diabetic Ketoacidosis） Polyhydramnios infection Spontaneous

14、 abortion 出生體重6.6kg Obesity Diabetes Mellitus Hypertension GDM 胎兒合并癥 Fetal malfomations Fetal distress Fetal death 新生兒合并癥 Respiratory distress Hypoglycemia Hyperbilirubinemia Cardiac hypertrohpy LGA DM患者妊娠前咨詢 全面體檢： 血糖、HbA1c 血壓 尿蛋白、腎功能 心電圖 眼底檢查 妊娠禁忌癥： 有嚴(yán)重的心血管病史 腎功能減退 眼底有增生性視網(wǎng)膜 炎者 適宜妊娠者： 控制血糖：HbA1c7%

15、口服降糖藥改為胰島素 孕前補(bǔ)充葉酸 妊娠期處理 控制血糖：飲食、胰島素、適當(dāng)活動(dòng) 監(jiān)測(cè)合并癥 胎兒監(jiān)護(hù) 適時(shí)終止妊娠 飲食 保證熱量 早孕期：1800-2000kcal/d； 中晚孕期：增加200kcal/d 雙胎：增加200kcal/d 少量多餐 不能吃：甜點(diǎn)、飲料 少吃：水果 適量：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪 補(bǔ)充：多種維生素 合理的體重增長(zhǎng) 孕前孕前BMI（kg/m2）孕期體重增長(zhǎng)（孕期體重增長(zhǎng)（Kg） 低體重36 胰島素用量胰島素用量 孕前使用胰島素者孕期胰島素應(yīng)用孕前使用胰島素者孕期胰島素應(yīng)用 運(yùn)動(dòng)療法 意義：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可增加對(duì)胰島素的敏感性 推薦：中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) 限制：先兆早產(chǎn)、前

16、置胎盤、高血壓等 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 低等30 散步、乘車(站立)、購(gòu)物、 清掃房間、炊事 中等20平地走、洗衣、孕婦操、瑜伽 孕期監(jiān)測(cè) 孕婦監(jiān)測(cè) 血糖、并發(fā)癥 胎兒監(jiān)測(cè) 先天畸形、生長(zhǎng)發(fā)育、宮內(nèi)缺氧 孕期監(jiān)測(cè) 孕婦監(jiān)測(cè) 血糖 并發(fā)癥 胎兒監(jiān)測(cè) 先天畸形 生長(zhǎng)發(fā)育 宮內(nèi)缺氧 分娩時(shí)機(jī)及方式 無合并癥者:預(yù)產(chǎn)期前 有合并癥者：適時(shí) 方式：GDM不是剖宮產(chǎn)指征 產(chǎn)后處理 新生兒監(jiān)測(cè)血糖 產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整胰島素 postpartum follow-up 妊娠是DM的一次“篩查試驗(yàn)” GDM對(duì)孕婦及其后代的影響不能隨著妊娠 的結(jié)束而結(jié)束 做好產(chǎn)后隨訪，進(jìn)行DM知識(shí)的教育可有 效減少

17、其遠(yuǎn)期發(fā)生DM Thyroid Diseases 妊娠合并甲狀腺疾病 一個(gè)新興的熱門學(xué)科 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 對(duì)于這些孕婦的管理需要產(chǎn)科醫(yī)生的參與 中國(guó)指南的制定開始邀請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生的參與 荷蘭學(xué)者Vulsma首次發(fā)現(xiàn)：甲狀腺素合成障礙和無甲狀腺新生兒的臍 帶血中存在甲狀腺素，推翻了甲狀腺素不能通過胎盤的傳統(tǒng)觀點(diǎn) 美國(guó)學(xué)者Haddow發(fā)現(xiàn)：母體亞臨床甲減對(duì)后代神經(jīng)智力發(fā)育有影響 Vulsma T，et al. N Engl J Med. 1989 既往：只得到了內(nèi)分泌醫(yī)生的關(guān)注既往：只得到了內(nèi)分泌醫(yī)生的關(guān)注 現(xiàn)在：越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生開始關(guān)注現(xiàn)在：越來越

18、多的產(chǎn)科醫(yī)生開始關(guān)注 Haddow JE, et al. N Engl J Med. 1999 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) / /中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 產(chǎn)科醫(yī)生需要了解的內(nèi)容 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 產(chǎn)科醫(yī)生需要了解的內(nèi)容 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 甲狀腺 是一個(gè)蝴蝶形的小器官，位于 氣管前方 它是身體代謝的主要調(diào)控者， 影響各個(gè)重要臟器的功能 甲狀

19、腺功能異常影響全身器官甲狀腺功能異常影響全身器官 The Thyroid Increased LDL cholesterol2 Elevated triglycerides2 The Liver The Intestines Constipation4 Decreased GI motility4 Decreased fertility6 Menstrual abnormalities6 The Reproductive System Depression1 Decreased concentration1 General lack of interest1 Impaired fetal in

20、tellectual development7 The Brain Decreased function5 Fluid retention and edema5 The Kidneys Decreased heart rate3 Increased blood pressure3 Decreased cardiac output3 Diastolic dysfunction3 The Heart 1. Nemeroff CB. Clinical significance of psychoneuroendocrinology in psychiatry: focus on the thyroi

21、d and adrenal. J Clin Psychiatry. 1989;50(suppl):13-20. 2. Klausen IC, Nielsen FE, Hegeds L, Gerdes LU, Charles P, Faergeman O.Treatment of hypothyroidism reduces low-density lipoproteins but not lipoprotein (a) Metabolism. 1992;41:911-914. 3. Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid a

22、nd the heart. Circulation. 1993;87:1435-1441. 4. Vassilopoulou-Sellin R, Sellin JH. The gastrointestinal tract and liver in hypothyroidism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbars The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:816- 820. 5. Moses AM, Scheinman SJ

23、. The kidneys and electrolyte metabolism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbars The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:812-815. 6. Emerson CH.Thyroid function and disease in the female. In: Gold JJ, Josimovich JB, eds. Gynecologic Endocrinology. 4th ed

24、. New York, NY:Plenum Publishing Corp; 1987:109-133. 7. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549-555. 孕婦甲狀腺的變化 妊娠對(duì)甲狀腺是一種應(yīng)激刺激，妊娠期間 甲狀腺體積會(huì)增大10%-40%，但生理性甲狀 腺腫很難察覺。 甲狀腺素和每天

25、碘的需求量增加50% 這會(huì)導(dǎo)致碘缺乏或甲狀腺貯備有限的女性 在妊娠后期發(fā)生甲減 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 胎兒甲狀腺的發(fā)育 第5周胎兒的甲狀腺組織開始出現(xiàn) 第10周開始有功能 第12周甲狀腺有獨(dú)立功能，胎兒血清中可 以測(cè)到：T3、T4和TSH 妊娠第26周，胎兒甲狀腺功能完整建立 高危妊娠，第3版，900-910 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 妊娠26周前胎兒需要的甲狀腺素主要依靠孕婦 及時(shí)篩查有助于及時(shí)補(bǔ)充 產(chǎn)科醫(yī)生需要了解的內(nèi)容 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 甲狀腺激素的產(chǎn)生 2

26、021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 三種抗體都是IgG，可以通過胎盤。甲亢或甲減對(duì)胎兒的影響與抗體是否陽(yáng)性關(guān)系密切 自身免疫甲狀腺疾病相關(guān)抗體 TPOAb 自身免疫甲狀腺病（AITD）的標(biāo)志性抗體， 是診斷橋本甲狀腺炎（HT）的金標(biāo)準(zhǔn)，Graves?。℅D）的佐證 一旦陽(yáng)性，很難逆轉(zhuǎn)。 孕期會(huì)下降約50，產(chǎn)后上升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)至孕前水平 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 TGAb 自身免疫性甲狀腺病的標(biāo)志性抗體 往往與TPOAb同時(shí)存在 TRAb 用于Graves病的診斷和鑒別診斷 用于Graves病復(fù)發(fā) 甲狀腺激素的功能 甲狀腺激

27、素的主要作用是促進(jìn)物質(zhì)與能量 代謝，促進(jìn)組織分化、生長(zhǎng)和發(fā)育成熟的 作用。 在人類和哺乳動(dòng)物，甲狀腺激素是維持正 常生長(zhǎng)發(fā)育不可缺少的激素，特別是對(duì)神 經(jīng)系統(tǒng)和骨骼的發(fā)育尤為重要。 促進(jìn)胎兒形態(tài)分化（胚胎從簡(jiǎn)單結(jié)構(gòu)發(fā)育 成十分復(fù)雜結(jié)構(gòu)的過程） hCG對(duì)妊娠期TH的影響 Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979 hCG與TSH 相同的亞單位 相似的亞單位 受體亞單位 鏡像關(guān)系 hCG每增高10,000IU/L TSH降低0.1mIU/L 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分46秒秒 妊娠早期TSH，TRAb()，不一定是甲亢 妊娠期甲狀腺功

28、能評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 妊娠早期血清TSH值降 低伴FT4水平輕度升高， 并不一定提示甲亢 從妊娠10周開始，TT4 保持穩(wěn)定，接近非妊娠 期參考值的1.5倍 妊娠早期，血清FT4較 非孕期升高10-15% 妊娠后期，血清FT4較 非孕期低10-30% +100 +50 0 -50 與未妊娠時(shí)相比較與未妊娠時(shí)相比較 改變的百分率改變的百分率(%) 10203040 妊娠時(shí)間妊娠時(shí)間(周周) 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期 TBG TT4 FT4 TSH Tg 國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0% 孕前咨詢 甲減：已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠

29、,需要將 血清TSH控制到妊娠期參考值的上限（97.5th）， 血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，按 照臨床甲減處理。（B級(jí)） 妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚 期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治 療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。（A級(jí)） 臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能 的監(jiān)測(cè)頻度是1次/4周，在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè) 一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。（B級(jí)） 臨床甲減孕婦產(chǎn)后LT4劑量應(yīng)降至孕前水平，并需 要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整LT4量（B） 妊娠期亞臨床甲減者

30、的處理 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減：推薦治療 妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清 FT4在參考值范圍（2.5th97.5th）。（A級(jí)） 如果血清TSH10mIU/L，無論FT4是否降低，按 照臨床甲減處理。（B級(jí)） 妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè) 頻度與臨床甲減相同。 TPOAb陰性的亞臨床甲減：不反對(duì)也不推薦治療 低甲狀腺素血癥的處理 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 不推薦治療 低甲狀腺素癥：血清FT4水平低于妊娠期特 異參考值的第

31、10或者5百分位點(diǎn),血清TSH正 常(妊娠期特異參考值的2.5th 97.5th ) 單純性低甲狀腺素血癥(isolated hypothyroidism )是指甲狀 腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥 （B級(jí)） 妊娠期甲狀腺毒癥 甲狀腺毒癥：指循環(huán)血中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性過高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的 一組臨床綜合征 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：由于甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成和 分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱甲狀腺功能 亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱甲亢 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 GravesGraves病病 古老的疾病古老的疾病 17861786年

32、被首先描述，年被首先描述，18351835年命名（年命名（Robert James GravesRobert James Graves，愛爾蘭內(nèi)科醫(yī)師），愛爾蘭內(nèi)科醫(yī)師） 是一種循環(huán)中存在是一種循環(huán)中存在TSHTSH受體抗體受體抗體（TRAbTRAb），并刺激甲狀腺激素分泌的自身免疫性疾病并刺激甲狀腺激素分泌的自身免疫性疾病 占妊娠期甲狀腺毒癥病因的占妊娠期甲狀腺毒癥病因的8585 妊娠期甲狀腺毒癥 患病率為1%,其中臨床甲亢占0.4%,亞臨床甲亢占0.6% 妊娠期甲亢綜合征（Syndrome of gestational hyperthyroidism） 孕前咨詢 甲亢：已患甲亢的婦女最好在

33、甲狀腺功能 控制至正常后考慮妊娠，131碘治療的甲亢 患者至少需要在治療結(jié)束6個(gè)月后妊娠(推 薦級(jí)別A)。 甲減：已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠,需要將 血清TSH控制到40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 甲狀腺一葉切除術(shù)后甲減患病率達(dá)33% De Carlucci D Jr, et al. 2008. Thyroid function after unilateral total lobectomy: risk factors

34、for postoperative hypo-thyroidism. 問題67：哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女 有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn) 1型糖尿病 其他自身免疫病 不孕婦女 曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（體重指數(shù)40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 與TPOAb()者比較，TPOAb(+)女 性發(fā)生臨床甲減的OR

35、值接近40 Canaris GJ, et al. 2000. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526534. 問題67：哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女 有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn) 1型糖尿病 其他自身免疫病 不孕婦女 曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（體重指數(shù)40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)

36、時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 值得注意的是：并非所有的OH女性 都有癥狀 一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示：OH組只有 30有癥狀，對(duì)照組17有癥狀 Canaris GJ, et al.1997. Do traditional symptoms of hypothyroidism correlate with biochemical disease? J Gen Intern Med 12:544550. 問題67：哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女

37、有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn) 1型糖尿病 其他自身免疫病 不孕婦女 曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（體重指數(shù)40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 患1型糖尿病的患者 孕期甲減患病率達(dá)16% Jovanovic-Peterson L, et al.1988 De novo clinical hypothyroidism in pregnancies complicated by type I dia- betes, subclini

38、cal hypothyroidism, and proteinuria: a new syndrome. Am J Obstet Gynecol 159:442446. 問題67：哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女 有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn) 1型糖尿病 其他自身免疫病 不孕婦女 曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（體重指數(shù)40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診

39、治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 患其他自身免疫病的患者常伴自身免疫 性甲狀腺病，包括白癜風(fēng)、腎上腺功能 不全、甲狀旁腺功能低下、萎縮性胃炎、 惡性貧血、系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼 瘡及干燥綜合征。 看到自身免疫，想到甲狀腺； 看到甲狀腺，想到自身免疫 Ladenson PW 2005 Diagnosis of hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD (eds) Werner & Ingbars The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 9th edition. Lippincott, Willi

40、ams & Wilkins, Philadelphia, pp 857863. 問題67：哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女 有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn) 1型糖尿病 其他自身免疫病 不孕婦女 曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（體重指數(shù)40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 不孕婦女在不孕癥的診治過程中應(yīng)篩查 TSH。一項(xiàng)研究顯

41、示：治療的不孕癥女性 2%有甲亢。甲減（包括臨床甲減和亞臨 床甲減）的發(fā)生率為1-43% Poppe K, et al. 2002 Thyroid dys-function and autoimmunity in infertile women. Thyroid 12:9971001. 問題67：哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女 有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn) 1型糖尿病 其他自身免疫病 不孕婦女 曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（體重指數(shù)40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住

42、在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 頭部或頸部放射線照射史的女性，八年 后67%的患者發(fā)生甲減。 Mercado G, et al. 2001 Hypothyroidism: a frequent event after radiotherapy and after radiotherapy with chemotherapy for patients with head and neck carcinoma. Cancer 92: 28922897. 問題67：哪些是妊娠期甲

43、狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族史 甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女 有甲減或甲減的癥狀或臨床表現(xiàn) 1型糖尿病 其他自身免疫病 不孕婦女 曾行頭頸部放射治療 肥胖癥（體重指數(shù)40kg/m2） 30歲以上婦女 有流產(chǎn)、早產(chǎn)史 居住在已知的中重度碘缺乏地區(qū)婦女 2021年年6月月12日星期六日星期六22 時(shí)時(shí)07分分47秒秒 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.2012.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 兩項(xiàng)研究顯示：病態(tài)肥胖者SCH的發(fā)生率 13.7%，OH發(fā)生率13.7% Rotondi M, et al. 2009 Raised serum TSH le

44、vels in patients with morbid obesity: is it enough to diagnose subclinical hypothyroidism? Eur J Endocrinol 160:403408. Michalaki MA, Vagenakis AG, Leonardou AS, Argentou MN, Habeos IG, Makri MG, Psyrogiannis AI, Kalfarentzos FE, Kyriazopoulou VE 2006 Thyroid function in humans with morbid obesity. Thyroid 16:7378. 問題67：哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？ 甲狀腺疾病史和（或）甲狀腺手術(shù)史（或）131碘治療史 甲狀腺疾病家族