x年市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困經(jīng)費項目描述

1、2015年市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困經(jīng)費項目描述一、 區(qū)委、區(qū)府戰(zhàn)略目標：根據(jù)閔行區(qū)“十二五”規(guī)劃中期評估工作方案，區(qū)委、區(qū)府提出的戰(zhàn)略目標為完善社會保障體系，鞏固和擴大基本社會保險覆蓋范圍，推進基本社會保險制度的整合。項目自2004年起開展實施，是以解決歷史遺留問題，縮小支內(nèi)、支疆退休人員回滬后，與本市城保退休人員的醫(yī)療保障待遇差距，緩解社會矛盾，維護社會穩(wěn)定為總目標。項目資金用于該類特殊人群退休回滬后、在本市門診、住院的醫(yī)療費用報銷和補貼。二、項目概況（一）項目的基本情況為了妥善解決本市市民中支內(nèi)（支疆）、知青退休回滬定居人員等的醫(yī)療保障問題，完善本市市民醫(yī)療保障體系，進一步完善本市市民社區(qū)醫(yī)療

2、互助幫困計劃。按照上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)上海市人力資源社會保障局等五部門進一步完善本市市民社會醫(yī)療互助幫困計劃意見的通知的文件精神（滬府辦【2008】61號），各級政府相關(guān)部門和單位配合開展市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的實施。1、實施范圍（1）參加對象：原本市戶籍并由本市動員分配支援外省市建設(shè)，在外省市辦理退休（職）手續(xù)，享受外省市社會保險待遇，經(jīng)本市公安機關(guān)批準，報入本市常住戶口的支內(nèi)、支疆、上山下鄉(xiāng)知青、異地安置離退休干部等人員；上述人員的外省市戶籍配偶中，按照國家有關(guān)規(guī)定，在外省市辦理退休（職）手續(xù)，享受外省市社會保險待遇，經(jīng)本市公安機關(guān)批準，報入本市常住戶口的人員。（2）參加辦法：符合市

3、民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃對象范圍的人員，可根據(jù)個人自愿的原則，在按照規(guī)定繳費后，享受市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃待遇。（3）登記繳費地點時間：每年10月8日12月20日，符合市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃對象在其戶籍所在的鎮(zhèn)、街道醫(yī)保服務點辦理登記。2、資金籌集（1）根據(jù)上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會保障局等五部門關(guān)于進一步完善本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃意見的通知（滬府辦【2008】61號）精神,市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金的籌集，實行個人繳費與政府扶持相結(jié)合的原則，除參加對象個人繳費部分外，其余部分由市、區(qū)縣兩級政府按照1：1比例籌集。（2）根據(jù)閔府抄【2009】68號規(guī)定，市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資

4、金的區(qū)級資金籌集，區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）兩級承擔的比例是50%：50%，區(qū)、街道兩級承擔的比例是70%：30%?；I資標準以及個人繳費標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和互助幫困資金使用情況適時調(diào)整，具體由市醫(yī)保辦會同相關(guān)部門商定，報市政府批準后公布執(zhí)行。3、2015年市民幫困籌資標準根據(jù)關(guān)于做好2015年度市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃有關(guān)事項的通知的精神（滬人社醫(yī)發(fā)【2014】47號），2015年市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金籌資標準為每人每年2740元，其中參加對象個人繳費130元,其余部分由市、區(qū)(縣)兩級政府按1:1比例籌集，當年資金超支部分，由市、區(qū)(縣)兩級政府按1:1分擔。具體明細如下： 2015年市民社區(qū)醫(yī)療

5、互助幫困資金籌資標準 單位：元/年序號資金籌資對象比例籌資標準金額1個人固定金額130.002市級（2740-130）*50%1,305.003區(qū)級（2740-130）*50%1,305.00根據(jù)閔府抄【2009】68號規(guī)定，市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金的區(qū)級資金籌集標準為每人每年1,305.00元，區(qū)、鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）兩級承擔的比例是50%：50%，區(qū)、街道兩級承擔的比例是70%：30%。具體明細如下：2015年市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金區(qū)級資金籌資標準 單位：元序號資金籌資對象比例籌資標準金額1區(qū)級（2740-130）*50%*50%652.502鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）（2740-130）*50%*50%65

6、2.503區(qū)級（2740-130）*50%*70%913.504街道（2740-130）*50%*30%391.50（二）項目績效目標設(shè)定情況，預期總目標及階段性目標本次評價為前評價，結(jié)合項目歷史執(zhí)行情況，圍繞本項目所制定的預期總目標、階段性目標及績效目標：該項目自2004年起實行，總目標是解決歷史遺留問題，縮小支內(nèi)、支疆退休人員回滬后，與本市城保退休人員的醫(yī)療保障待遇差距，緩解社會矛盾，維護社會穩(wěn)定。項目階段目標是擴大醫(yī)療互助幫困覆蓋范圍。績效目標的預期總目標及階段性目標具體設(shè)定如下：項目名稱指標名稱指標簡要說明預期總目標階段性目標市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困經(jīng)費資金到位率核算年度項目資金實際到位情

7、況100%100%資金撥付率核算年度資金實際撥付資金情況100%100%窗口零星報銷及時率實際零星報銷人數(shù)/應予零星報銷人數(shù)的比例100%100%定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)人次增長率今年與去年、前年定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)人次變化情況8%7%定點醫(yī)藥機構(gòu)人均次報銷費用增長率今年與去年、前年定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)人均費用變化情況4%3%政策公示及時性通過問卷調(diào)查，知曉政策的及時性，屬滿意度指標99%95%有效投訴率根據(jù)投訴情況，計算有效投訴率低于1%低于0.05% （三）項目總投入1、2015年項目投入測算依據(jù)以截至2014年7月份我區(qū)參加市民幫困對象人數(shù)為基數(shù)，根據(jù)關(guān)于做好2015年度市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃有關(guān)事項

8、的通知（滬人社醫(yī)發(fā)【2014】47號）及閔府抄【2009】68號文件，2015年籌集標準每人每年2740元，其中：參加對象個人繳費130元,其余部分由市、區(qū)(縣)兩級政府按1:1比例籌集，當年資金超支部分，由市、區(qū)(縣)兩級政府按1:1分擔。2、2015年項目投入預算費用（1）人數(shù)計算依據(jù)：以截至2014年7月份,我區(qū)參加2014年度社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃人數(shù)為基準，共有26653人。具體各鎮(zhèn)（街道）參加人數(shù)詳見附表：序號鎮(zhèn)、街道（工業(yè)區(qū)）2014年7月人數(shù)1七寶鎮(zhèn)47472華漕鎮(zhèn)10983虹橋鎮(zhèn)19374莘莊工業(yè)區(qū)3645顓橋鎮(zhèn)19836馬橋鎮(zhèn)1687浦江鎮(zhèn)12438莘莊鎮(zhèn)48439吳涇鎮(zhèn)77

9、810梅隴鎮(zhèn)4588小計2174911江川街道218512新虹街道70013古美街道2019小計4904合計26653（2）籌資標準依據(jù)：根據(jù)關(guān)于做好2015年度市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃有關(guān)事項的通知（滬人社醫(yī)發(fā)【2014】47號）及閔府抄【2009】68號文件，其中：個人繳費130.00元/人/年，政府籌資2,610.00元/人/年（市級、區(qū)級、鎮(zhèn)級的比例為50%:25%:25%，具體為市級1,305.00元、區(qū)級652.50元、鎮(zhèn)級652.50元；市級、區(qū)級、街道比例為50%:35%:15%，具體為市級1,305.00元、區(qū)級913.50元、街道391.50元）。 （3）2015年項目投入

10、總費用由人數(shù)乘以籌資標準得出,其2015年項目總投入金額為73,029,220.00元（具體見表），其中: 參加對象個人繳費總金額 3,464,890.00元市級預算資金 34,782,465.00元區(qū)級預算資金 18,671,026.50元鎮(zhèn)、街道級預算資金 16,111,138.50元 類 別個人自行繳費預算資金(元)市級籌集預算資金（元）區(qū)級籌集預算資金（元）鎮(zhèn)（街道、工業(yè)區(qū)）級籌集預算資金（元）項目預算資金合計（元） 鎮(zhèn)（工業(yè)區(qū)）2,827,370.0028,382,445.0014,191,222.501,4191,222.5059,592,260.00街 道637,520.006,

11、399,720.004,479,804.001,919,916.0013,436,960.00合 計3,464,890.0034,782,165.0018,671,026.5016,111,138.5073,029,220.00（四）項目主要活動市民幫困資金用于參加對象在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院和藥店的補貼費用。醫(yī)療互助幫困對象按年度繳費后，次年1月1日至12月31日期間享受幫困待遇，具體是：1、門診醫(yī)療互助幫困補貼每人每年150元.。2、符合本市醫(yī)保支付范圍的，實際自負的門急診醫(yī)療費超出500元以上部分，由市民幫困資金補助：一級醫(yī)療機構(gòu)85%、二級醫(yī)療機構(gòu)80%、三級醫(yī)療機構(gòu)75%。此外每

12、人每年150元的補貼費用，還可用于醫(yī)保定點藥店購藥，用完為止。3、住院醫(yī)療互助幫困補助：參加對象在外省市或原單位有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，扣除外省市醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費起付標準以下的醫(yī)療費和外省市已報銷的住院醫(yī)療費及不屬于本市醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金補助60%；參加對象在外省市原單位無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，當年累計住院總醫(yī)療費扣除不屬于本市醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，超過1000元以上部分，由市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困資金補助50%。項目實施的主要節(jié)點與工作任務為：具體活動時間節(jié)點主要工作任務召開區(qū)醫(yī)保中心工作人員培訓會2014年9月培訓2015年度市民幫困政策如籌資標準、零

13、星報銷操作流程等內(nèi)容召開鎮(zhèn)街道16個社區(qū)醫(yī)保服務點專管員管會議2014年9月培訓2015年度市民幫困政策如籌資標準、個人繳費登記、銀行解款操作流程等內(nèi)容市醫(yī)保事務管理中心對區(qū)醫(yī)保事務中心考核2015年12月考核區(qū)醫(yī)保事務中心對市民幫困人員待遇審核、登記、繳費、發(fā)放卡冊、補貼（補助）審核及支付、零星報銷等操作規(guī)范區(qū)醫(yī)保事務中心對區(qū)醫(yī)保服務點考核2015年7月、12月考核服務點現(xiàn)金征繳、現(xiàn)金解款等及服務資料申領(lǐng)等內(nèi)容第三方對區(qū)醫(yī)保事務中心審計2015年10月審核區(qū)醫(yī)保事務中心基金征繳、基金支付等內(nèi)容（五）項目利益相關(guān)方1、閔行區(qū)人力資源和社會保障局是該項目的政府主管部門。負責編制該項目年度預算，并

14、完成上年度市、區(qū)、鎮(zhèn)街道三級資金追加、清算工作。2、閔行區(qū)醫(yī)療保險事務中心是該項目的實施單位。負責該項目的資金管理、參加對象的資質(zhì)審核、門診零星報銷、住院費用報銷及定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用申報管理。3、各鎮(zhèn)街道社區(qū)事務受理服務中心是該項目的實施延伸單位。負責參加對象資質(zhì)初審、個人繳費征集、住院醫(yī)療費用報銷受理。4、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)是該項目醫(yī)療服務的提供方。負責為參加對象提供購藥和門診、住院醫(yī)療服務、醫(yī)療費用網(wǎng)上實時結(jié)算申報。三、保證項目實施的制度、措施 （一）管理制度按照上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源社會保障局等五部門關(guān)于進一步完善本市社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃意見的通知（滬府辦【2008】61號）精

15、神及基金財務管理相關(guān)規(guī)定，上海市醫(yī)療保險事務管理中心制定了上海市醫(yī)療保險服務標準，分為醫(yī)療保險經(jīng)辦服務管理規(guī)范和醫(yī)療保險經(jīng)辦服務操作規(guī)范兩部分。其中與市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困有關(guān)的制度和措施是：1、醫(yī)療保險基金（專項資金）征繳管理規(guī)范；2、醫(yī)療保險基金結(jié)算管理規(guī)范；3、醫(yī)療保險基金支付管理規(guī)范；4、基本醫(yī)療保險零星報銷費用稽核管理規(guī)范；5、市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困人員待遇審核的操作規(guī)范；6、市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃登記、繳費、發(fā)放卡冊操作規(guī)范；7、市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃補貼（補助）審核及支付操作規(guī)范；8、市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃補助費用零星報銷操作規(guī)范。按照上述制度和措施，區(qū)醫(yī)保事務中心嚴格執(zhí)行、嚴格操作。（二）具體做法 為貫徹落實上海市醫(yī)療保險服務標準，市醫(yī)保事務管理中心制定了市（市醫(yī)保事務管理中心）、區(qū)（區(qū)醫(yī)保事務中心）、點（各鎮(zhèn)街道醫(yī)保服務點）三級管理體系，每年定期對區(qū)醫(yī)保中心、各鎮(zhèn)街道醫(yī)保服務點考核。同時市醫(yī)保事務管理中心還委托第三方中介對區(qū)醫(yī)保事務中心予以審計，內(nèi)容涉及市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困的各項具體操作。四、項目前一年度評價情況和整改情況2014年度，該項目前評價的分數(shù)為91.5分。根據(jù)上年度評價結(jié)果，我中心進一步完善了以下工作：（一）加強與市相關(guān)部門溝通，及時了解2015年籌資標準，確保項目資金編制依據(jù)的充分性。（二）根據(jù)年度實際參加人數(shù)，我中心及時向