血液腫瘤患者感染性疾病診療策略

1、血液腫瘤患者感染性疾病診療策略 主要內(nèi)容 血液腫瘤患者感染性疾病特點(diǎn) 血液腫瘤患者感染性疾病的診斷 血液腫瘤患者感染性疾病的治療 感染是血液腫瘤患者的一大威脅 Tessier J 和Sifri CD教授“細(xì)菌感染是嚴(yán)重威脅血液腫瘤患者的并發(fā)癥”1 血液腫瘤患者感染發(fā)生率和病死率高2 系列 1, 類(lèi)別 1, 34.30% 系列 1, 類(lèi)別 2, 6.10% 感染發(fā)生率感染病死率 百分比 對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院血液科1993-2004年2388例次住院患者發(fā)生細(xì)菌和真菌感染情況的回顧性分析 1、Tessier J et al. Infectious Disorders - Drug Targets .20

2、11;11(1):11-17. 2、韓冰等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;10:664-668 . N=2388 多因素導(dǎo)致血液腫瘤患者易發(fā)感染 中性粒細(xì)胞缺乏 血液疾病本身 白細(xì)胞減少 免疫抑制 化療或放療 移植 感染 高危因素 Zhao YS et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077. 粒細(xì)胞缺乏是腫瘤患者感染的重要危險(xiǎn)因素之一 腫瘤患者出現(xiàn)感染的最主要 的高危因素包括化療導(dǎo)致的 粒細(xì)胞缺乏和功能性粒缺 粒細(xì)胞缺乏：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) (ANC)2.6109 否 否 11-49歲 30天 P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01 對(duì)醫(yī)院2005

3、年1月-2007年12月血液病住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，探討血液病患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素2 N=1483 1、Zhang YX et al.Chin J Infect Control.2009;8(4):255-264. 2、Guan RF et al.Chin J Nosocomiol.2009;19(6):642-649. 粒細(xì)胞缺乏越嚴(yán)重，感染發(fā)生率越高 粒細(xì)胞缺乏增加感染易感性，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，感染發(fā)生率越高 Yong NS et al.Hematology-Basia Principles and Practice.3rd ed.Beijing:Harcourt Asia Ch

4、urchill Livingstone.2001:297-331. 系列 1, 1.0-1.5, 9% 系列 1, 0.5-1.0, 20% 系列 1, 0.1-0.5, 36% 系列 1, 0.1, 53% (109/L) 感染發(fā)生率 感染是導(dǎo)致粒缺患者死亡的高危因素 粒缺感染患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升 院內(nèi)死亡多因素回歸分析 變量OR(95%CI)P值 G-菌感染4.92 (4.505.39)0.0001 G+菌感染2.29 (2.012.60)0.0001 心衰1.27 (1.121.45)0.0001 肺部疾病3.94 (3.644.26)0.0001 肝臟疾病2.89 (2.483.3

5、7)0.0001 腎臟疾病3.16 (2.893.46)7天ANC0.1*109/L 和/或 伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、 新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變 粒減持續(xù)時(shí)間7天 或 無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯 推薦治療方案入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性口服給藥 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 特征分值 粒缺伴發(fā)熱，無(wú)明顯癥狀或癥狀較輕5 無(wú)低血壓(收縮壓90mm Hg)5 無(wú)慢性阻塞性肺疾病4 實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤且無(wú)霉菌感染史4 不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3 粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3 無(wú)需入院治療3 年齡6

6、0歲2 高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分7天 肝功能不全(氨基轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限5倍以上) 腎功能不全(肌酐清除率低于30 mL/分) 腫瘤無(wú)法控制或有進(jìn)展 臨床顯示肺炎或其它復(fù)雜感染 阿侖單抗 3-4級(jí)粘膜炎 或 MASCC評(píng)分低于21分 低?；颊?不存在高危因素，主要包括下列因素)： 門(mén)診治療期間出現(xiàn)發(fā)熱 無(wú)顯著并發(fā)癥，自愿住院治療或結(jié)束觀察 預(yù)期短期內(nèi)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏：ANC100且時(shí)間1 Ahn et al. 呼吸急促/呼吸頻率 24次/min 3.61, (1.449.08),P = 0.006 粒缺持續(xù)4天2.52, (1.215.25),P = 0.014 Jin et al.中央靜脈插

7、管3.36, (1.467.72),P 0.01 Paesmans et al. 體溫391.81, (1.432.30),P 0.001 年齡60歲1.81, (1.312.49),P 5 Yoo et al. 既往真菌感染82.5(3.02268.57)P = 0.0091 侵襲性真菌感染15.7(2.8088.03)P = 0.0017 Moon et al.肺浸潤(rùn)30.167(7.281124.99)P 1h稱為發(fā)熱 實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù) 血小板計(jì)數(shù) 血漿肌酐濃度 尿素氮濃度 電解質(zhì)濃度 肝轉(zhuǎn)氨酶濃度 總膽紅素濃度 血培養(yǎng) 至少兩組血培養(yǎng) 中心靜脈插管：分別來(lái)自 導(dǎo)

8、管內(nèi)和外周靜脈 無(wú)中心靜脈插管：來(lái)自不 同穿刺部位 可疑感染部位血培養(yǎng) 患者體重40kg時(shí)，血培養(yǎng) 體積應(yīng)小于總血容量的1% Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 粒缺伴發(fā)熱患者感染癥狀不典型， 病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率低 2012年中國(guó)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南： 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下， 炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是嚴(yán) 重潛在感染的唯一征象 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常不典型 絕大多數(shù)在中性粒細(xì)胞缺乏期間出現(xiàn)發(fā)熱

9、的患者，感染部位不明顯或難 以發(fā)現(xiàn)，常常也無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì).中華血液雜志.2012;33(8):1-9. 因此，我們需要更敏感、特性性更高的實(shí)驗(yàn)性指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者是否存在感染 免疫學(xué)、生化標(biāo)記物及核酸檢測(cè) 是感染評(píng)估的有效手段 通過(guò)細(xì)菌特異性抗原與抗體相結(jié)合的原理，證實(shí)病原 體抗原或抗體的存在，而不是病原體本身 包括凝集試驗(yàn)、沉淀試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、免疫熒光 技術(shù)、酶標(biāo)記技術(shù)等 機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，多種細(xì)胞因子及C-反應(yīng)蛋白 (CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體等升高，可作為 細(xì)菌感染早期標(biāo)記物 近年來(lái)，PCR技術(shù)迅速發(fā)展，不斷出現(xiàn)新

10、的PCR技 術(shù)，如錨定PCR、定量PCR、反轉(zhuǎn)錄PCR、套式 PCR等 生化標(biāo)記 物檢測(cè) 免疫學(xué) 檢測(cè) 病原體核 酸檢測(cè) 汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社. C-反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT) 是常用的生物標(biāo)記物檢測(cè)方法 高阜宏.實(shí)用醫(yī)技雜志.2006;13(21).3749-3750. 細(xì)菌感染后 CRP明顯升高 病情緩解 CRP逐漸下降至 正常 可早期診斷患者 是否發(fā)生細(xì)菌感染 細(xì)菌感染后 血液PCT上升 鑒別診斷 血清PCT檢測(cè)用 于區(qū)分患者發(fā)生 感染的類(lèi)型 PCT在診斷感染與非感染中優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo) PCT在鑒別感染與非感染原因所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRs)中優(yōu)于傳統(tǒng)

11、 指標(biāo)，其診斷感染的敏感性高達(dá)8697，特異性高達(dá)81-1001,2 標(biāo)記物 診斷感染 特異性 診斷炎癥 靈敏度 優(yōu)勢(shì)劣勢(shì) 發(fā)熱簡(jiǎn)單，靈敏特異性不強(qiáng) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)簡(jiǎn)單，靈敏特異性不強(qiáng) 細(xì)胞因子計(jì)數(shù)靈敏，快速較短半衰期，診斷昂貴 C-反應(yīng)蛋白便宜，中等特異性 中等特異性，較短診斷 時(shí)間，嚴(yán)重程度與濃度 無(wú)關(guān) PCT 特異性高，快速診斷， 與疾病嚴(yán)重程度有關(guān) 昂貴，較低炎癥靈敏度 1、Harbarth S, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2001 Aug 1;164(3):396-402. 2、Castelli GP,et al.Crit Care. 2004 A

12、ug;8(4):R234-42. 3、Reinhart K, et al. Crit Care Clin. 2006;22:503-19. 不同標(biāo)記物對(duì)于診斷感染的優(yōu)劣勢(shì)分析3 PCT水平與疾病感染嚴(yán)重程度正相關(guān) PCT隨菌血癥，器官功能障礙或肺炎的嚴(yán)重程度增加而上升 1、Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396-402. 2、Meisner M et al. Critical Care 1999;3:45-50. 3、Krger S. et al. Eur Respir J 2008;31:349355. 肺炎嚴(yán)重程度與

13、PCT水平關(guān)系器官功能障礙與PCT水平關(guān)系 菌血癥嚴(yán)重程度與PCT水平關(guān)系 *SOFA：感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分，評(píng)分越高，器官功能性障礙越嚴(yán)重 #CRB-65：肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高，肺炎越嚴(yán)重 *器官功能性障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參考SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) #肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 參考CRB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 全身炎 癥反應(yīng) 綜合征 菌血 癥 嚴(yán)重 菌血 癥 菌血癥 休克 SOFA評(píng)分 PCT對(duì)于重癥感染有較好指導(dǎo)作用 Meta研究證實(shí)：PCT可作為早期診斷重癥感染患者的有效生物標(biāo)記物，敏感 率為0.77，特異性為0.79，ROC曲線面積為0.85 通過(guò)檢索截止2012年2月Medline, Emb

14、ase, ISI，Cochrane Library, Scopus, BioMed Central, Science Direct中關(guān)于菌 血癥的文獻(xiàn)并進(jìn)行meta分析，共納入3244例菌血癥患者 Christina Wacker,et.Lancet Infect Dis 2013;13426435. PCT指導(dǎo)重癥感染抗菌治療， 減少患者抗菌治療時(shí)間和治療費(fèi)用 2008年3月至2010年2月，一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)對(duì)照應(yīng)用PCT指導(dǎo)重癥ICU菌血癥患者的臨床研究，共納入265例患者，其 中排除184例。隨機(jī)分為42例接受PCT指導(dǎo)治療，39例對(duì)照組 PCT組, 抗 菌治療時(shí)間, 9 10.5 對(duì)照

15、組, 抗 菌治療時(shí)間, 13 對(duì)照組, 住 院天數(shù), 14 PCT組對(duì)照組 P=0.008P=0.34 治療時(shí)間(天) PCT組, 抗菌 治療費(fèi)用, 10608 PCT組, PCT 節(jié)約費(fèi)用, 8940 對(duì)照組, 抗菌 治療費(fèi)用, 42397 對(duì)照組, PCT 節(jié)約費(fèi)用, 0 PCT組 對(duì)照組 治療費(fèi)用($) PCT指導(dǎo)重癥感染有效減少抗菌治療時(shí)間和治療費(fèi)用 R.O. Deliberato et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease xxx (2013) xxxxxx 對(duì)于血液腫瘤患者， PCT能有效區(qū)分感染與非感染患者 與C-反

16、應(yīng)蛋白相比，PCT對(duì)于腫瘤患者合并感染的診斷更為敏感 感染組非感 染組 藥物 治療 腫瘤組 PCT濃度(ug/L) C-反應(yīng)蛋白濃度(ug/L) 感染組非感 染組 藥物 治療 腫瘤組 一項(xiàng)對(duì)111例惡性血液腫瘤的患者應(yīng)用PCT和C-反應(yīng)蛋白對(duì)抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例 Schuttrumpf S, et al.Clin Infect Dis. 2006 Aug 15;43(4):468-73. 對(duì)于血液腫瘤患者， PCT用于感染診斷的敏感性和特異性更高 敏感性 敏感性 敏感性 特異性特異性特異性 A.感染vs.非感染B.使用藥物vs.感染 C.腫瘤vs.感染 ROC曲線下面積：

17、 PCTvs.C-反應(yīng)蛋白：0.852vs.0.571 ROC曲線下面積： PCTvs.C-反應(yīng)蛋白：0.850vs.0.900 ROC曲線下面積： PCTvs.C-反應(yīng)蛋白：0.853vs.0.560 一項(xiàng)對(duì)111例惡性血液腫瘤的患者應(yīng)用PCT和C-反應(yīng)蛋白對(duì)抗感染治療的臨床研究，其中感染患者為42例 Schuttrumpf S, et al.Clin Infect Dis. 2006 Aug 15;43(4):468-73. 對(duì)粒缺患者， PCT有效區(qū)分出病原體感染引起的發(fā)熱 P 2ng/ml)敏感性: 96.5%；特異性: 97% 感染伴或不伴無(wú)發(fā)熱的患者一般PCT水平0.3ng/ml

18、Hatzistilianou M. et al. Clin Invest Med.2007;30(2). PCT濃度(ug/L) 時(shí)間(天) C-反應(yīng)蛋白和IL-6對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者的感染情況，沒(méi)有相關(guān)的這種診斷結(jié)果 發(fā)熱，細(xì)菌感染 Febrile, viral infection 發(fā)熱，無(wú)感染 發(fā)熱，病毒感染 未發(fā)熱，無(wú)感染 權(quán)威指南推薦應(yīng)對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者進(jìn)行重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括臨 床評(píng)估和MASCC評(píng)估 真菌感染、肺部感染、肺部浸潤(rùn)、粒缺持續(xù)4天、低血壓、高齡等是粒缺發(fā) 熱患者預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)因素 粒缺伴發(fā)熱患者感染癥狀不典型，病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率低 C-反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(P

19、CT)是常用的生物標(biāo)記物檢測(cè)方法；其中PCT 對(duì)于腫瘤及粒缺患者的敏感性和特異性更高 主要內(nèi)容 血液腫瘤患者感染性疾病特點(diǎn) 血液腫瘤患者感染性疾病的診斷 血液腫瘤患者感染性疾病的治療 癌癥相關(guān)感染防治指南 (2009) 2 亞太癌癥患者伴中性粒細(xì)胞缺乏和不明原因 發(fā)熱治療指南 (2005) 3 權(quán)威指南一致推薦 對(duì)粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者采用起始廣譜抗生素治療 美國(guó)感染病學(xué)會(huì)中性粒細(xì)胞缺乏腫瘤患者抗菌 藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南(2010) 1 應(yīng)基于臨床證據(jù)以及當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料和藥敏數(shù)據(jù)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn) 性抗生素治療 所有患者在出現(xiàn)第一個(gè)感染體征（如發(fā)熱）時(shí)，均應(yīng)使用廣譜抗生素進(jìn) 行經(jīng)驗(yàn)性治療。以避免

20、嚴(yán)重感染患者因治療延誤而導(dǎo)致死亡 應(yīng)基于臨床證據(jù)以及當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料和藥敏數(shù)據(jù)立即開(kāi)始經(jīng) 驗(yàn)性抗生素治療 1、Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93. 2、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. 2009, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM. 3、Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobia

21、l Agents. 2005; 26S: S128-S132. 對(duì)粒細(xì)胞缺乏的感染患者 建議診斷后1h內(nèi)開(kāi)始抗菌治療 起始經(jīng)驗(yàn)性治療的最佳時(shí)間通常分為緊急、迫切和延遲三大類(lèi) 緊急 (emergent) 迫切 (urgent) 延遲 (delayed) 緊急：1小時(shí)內(nèi)需要開(kāi)始進(jìn)行抗生素治療 迫切：6-8小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療 延遲：24小時(shí)內(nèi)需要抗生素治療 淺藍(lán)色部分表示起始使用抗生素治療的最遲時(shí)間 起始時(shí)間：1h起始時(shí)間：8h起始時(shí)間：24h Textoris J et al. Anti Infect. Ther.2011; 9(1)97109 粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)在診斷后1h內(nèi) 給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

22、 未及時(shí)使用有效抗生素治療顯著增加粒缺患者死亡率 未及時(shí)使用有效抗生素 vs 及時(shí)使用有效抗生素死亡率增加18倍 未及時(shí)進(jìn)行有效抗生素治療指未同時(shí)滿足以下3個(gè)條件： 抽取血液樣本后24小時(shí)內(nèi)經(jīng)靜脈途徑給藥 血液標(biāo)本分離菌株在體外對(duì)抗生素敏感 依據(jù)桑福德抗生素治療指南定義，抗生素對(duì)分離菌株的臨床療效應(yīng)為有效或中度有效 Lin MY, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2008;52(9):31883194. 一項(xiàng)在1523例血流感染患者中進(jìn)行的回顧性研究，未及時(shí)使用有效抗生素治療對(duì)重度中性粒細(xì)胞缺乏患者死亡率的影響 粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)性藥物

23、選擇新思考 碳青霉烯 頭孢菌素 酶抑制劑復(fù)合制劑 初始經(jīng)驗(yàn) 性治療 治療 調(diào)整 初始經(jīng)驗(yàn) 性治療 治療 調(diào)整 治療2-4天后持續(xù) 發(fā)熱，考慮聯(lián)合 抗G+菌藥物或抗 真菌治療 以前現(xiàn)在：隨著G+菌及MDR致病菌檢出 率的升高，如何更好的選擇經(jīng)驗(yàn)性 治療藥物？ 初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，考慮G+菌感染、 混合感染和碳青霉烯耐藥菌感染 初始治療失敗后，考慮是否為耐碳青 霉烯菌株感染？ 血液腫瘤患者G+菌的檢出率高 從20世紀(jì)90年代末起，血液中心G+感染率逐漸上升，甚至超過(guò)50% Montassier E et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2013;32:8418

24、50. G+菌, Irfan, 54 G+菌, Kjellander, 46.9 G+菌, Chong, 48.1 G-菌, Irfan, 41 G-菌, Kjellander, 53.1G-菌, Chong, 45.5 G+菌G-菌 2001-2006 2002-2008 2006-2009 檢出率(%) 血液腫瘤患者多種病原體感染的比例高 多項(xiàng)研究顯示，血液腫瘤患者多種病原體感染的比例達(dá)8-32% 系列 1, 1995, 14 系列 1, 1996, 12 系列 1, 1996, 11 系列 1, 2000, 8 系列 1, 2001, 9 系列 1, 2002, 16 系列 1, 200

25、3, 14系列 1, 2005, 11 系列 1, 2005, 19 系列 1, 2006, 32 患者百分比(%) Peacock 1995 Cometta 1996 Gonzale z-Barca 1996 Giamare llou 2000 Del Favero 2001 Sanz 2002 Wisplin ghoff 2003 Rossini 2005 Sigurda rdottir 2005 Harter 2006 Rolston K et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:22833. 持續(xù)發(fā)熱患者：真菌感染or耐藥菌感染？ 對(duì)廣譜

26、抗細(xì)菌治療5天后，仍持續(xù)發(fā)熱的患者，指南推薦抗真菌治療 但是，研究顯示，對(duì)于大多數(shù)持續(xù)發(fā)熱患者，并不存在真菌感染：研究發(fā)現(xiàn)， 持續(xù)發(fā)熱患者真菌感染的比例50% 混合感染的檢出率高 持續(xù)發(fā)熱患者，不一定 存在真菌感染，可能為 起始治療不能覆蓋導(dǎo)致 感染的耐藥菌 替加環(huán)素廣譜覆蓋血液科常見(jiàn)致病菌 替加環(huán)素廣譜覆蓋粒缺伴發(fā)熱感染常見(jiàn)致病菌，包括耐藥致病菌 1.Gilbert DN,et al.The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 43rd 2013;71-76 2. 楊青等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2003;26(6):342-345 3. Hu F.et

27、al.J Med Microbiol.2011 4. Stephen P.Hawser,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:288-294. 5. Michael J.Dowzickya,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2011;37:562-566 6. Ting-ting Qu et al.Journal of Clinical Microbiology.2009;47(12):4194-4196 G+菌G-菌 非典 型病 原體 厭氧 菌 MRSAVRE 其他 G+菌 產(chǎn) ESBL 腸桿 菌 耐碳青 霉烯鮑 曼不動(dòng) 桿菌 耐碳 青霉 烯腸 桿菌 嗜麥芽 窄食單 胞菌 銅綠 假單 胞菌 其他 G-菌 替加 環(huán)素 糖肽 類(lèi) 碳青 霉烯 類(lèi) 碳青霉烯不敏感菌株對(duì)替加環(huán)素的敏感率高 系列 1, 類(lèi)別 1, 100 系列 1, 類(lèi)別 2, 100 系列 1, 類(lèi)別 3, 80.2 碳青霉烯不敏感 大腸埃希菌 N=23 碳青霉烯不敏感 肺炎克雷伯菌 N=24 碳青霉烯不敏