神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查

1、神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查 課程內(nèi)容課程內(nèi)容 l護(hù)理體檢前準(zhǔn)備 l護(hù)理體檢的內(nèi)容 l護(hù)理體檢后護(hù)理 l有關(guān)要求 定定 義義 護(hù)理體格檢查護(hù)理體格檢查 是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或 借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健 康狀況的一組最基本的檢查方法，其 目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。 基本方法：基本方法： q視診 -眼觀 q觸診 -手感 q叩診-1直接 間接 q聽診 q嗅診 體檢注意事項(xiàng) l以病人為中心，關(guān)心體貼病人，防止交叉感 染。 l儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇。 l站在檢查者右側(cè) l檢查前先作自我介紹，并說明檢查的目的和 要求，取得配合。 l全身檢查力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重

2、點(diǎn)、 正確。 l按一定的順序進(jìn)行。從頭至腳，如病情需要 也可調(diào)整順序。 l注意相鄰部位的比較。 l對病人的配合表示感謝。 一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備 l護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 l用物準(zhǔn)備：治療車，治療盤，體溫 計，血壓計，棉簽，手電筒，壓舌 板，聽診器，叩診錘，鈍頭竹簽， 彎盤，記錄用紙，筆。 l環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜 l病人準(zhǔn)備 眼眼 l眼瞼：有無浮腫； l結(jié)膜：有無充血、蒼白、出血點(diǎn)； l鞏膜：有無黃染； l眼球：有無突出、下陷； l瞳孔：形狀、大小、對光反射（包括直接 對光反射和間接對光反射）。 正常：3-4mm 4、頭面部、頭面部 口腔 l口唇：顏色、有無皰疹、口角糜爛或歪

3、斜； l口腔粘膜：注意顏色，有無出血點(diǎn)、潰瘍及真菌 感染。 l牙齒：注意有無齲齒、殘根、缺齒和義齒； l牙齦注意顏色，有無腫脹、溢膿、潰瘍及出血； l舌：注意舌質(zhì)和舌苔； l咽和扁桃體：注意顏色、對稱性、有無充血、腫 脹、分泌物及扁桃體大小。 腫大分3度：1度不超過咽腭弓；2度超過咽腭弓； 3度達(dá)到或超過咽后壁中線。 l頸部：頸部：頸部的外形與運(yùn)動，頸部血管（包 括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視 診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法）， 氣管位置。 觸摸胸部常用觸摸胸部常用 骨性標(biāo)志骨性標(biāo)志：胸骨 角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角 等；胸廓外形 （正常人胸廓兩 側(cè)大致對稱，成 人胸廓前

4、后徑較 左右徑短，兩者 的比例約為 （1 1.5）。 5、胸部、胸部 l 肺和胸膜肺和胸膜 視診視診 n呼吸運(yùn)動類型 （呼吸運(yùn)動通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性 的呼吸以肋間肌運(yùn)動為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼 吸以膈肌運(yùn)動為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動不 同程度同時存在。） n呼吸的頻率，正常：16-18次 n節(jié)律：潮式、間停、嘆氣樣等 n深度 聽診聽診 n聽診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、 胸膜摩擦音； n聽診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時上 下、左右對稱部位進(jìn)行對比。 l心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、 6、心血管系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查 腹部分區(qū)（

5、九分法）腹部分區(qū)（九分法） 由兩條水平線和垂直線 將腹部分為9個區(qū)。 7、消化道系統(tǒng)檢查、消化道系統(tǒng)檢查 n 視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕 動波、腹壁皮膚。 門靜脈高壓時腹壁淺靜脈 血流分布和方向 下腔靜脈梗阻時腹壁淺 靜脈血流分布方向 n 聽診聽診 腸鳴音（聽半分種，匯報每鐘 腸鳴音的次數(shù)） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10 次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸 鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音 響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音 亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻） n 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、 肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟

6、觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計 肝下緣的下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指的 指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行，與患者的呼 吸運(yùn)動緊密配合進(jìn)行觸診。患者深呼吸時，腹壁隆起，觸 診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝 臟。如此反復(fù)進(jìn)行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝 肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時將左手手 掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋 部，限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使 吸氣時下移的肝臟更易被觸及。 雙 手 觸 診 法 8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 n

7、感覺功能檢查 1、淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、 溫度及觸覺。 2、深感覺檢查：是測度深部組織的感覺， 如關(guān)節(jié)覺。 l運(yùn)動功能檢查：有無運(yùn)動失調(diào)、平衡功能。 1） 隨意運(yùn)動與肌力：有無偏癱、截癱、運(yùn) 動 障礙面癱等。 肌力：05級 0級：完全癱瘓 級：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動 級：肢體可平行移動，但不能抬起 級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級：能拮抗阻力運(yùn)動，但肌力有不同程度的減 弱 級：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 3）不隨意運(yùn)動：震顫、舞蹈樣運(yùn)動、手足徐動 4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等 n神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射 及腦膜刺激癥 1）淺反

8、射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反 射。 角膜反射：檢查時囑被檢查者向內(nèi)上方注視， 檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以 使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部 位輕劃腹壁皮膚。 2）深反射 肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的 肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩 診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂 快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然 下 垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩 下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘 叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿 伸展。 肱二頭肌反射 膝腱反射 2）病理反

9、射）病理反射 巴彬斯基征巴彬斯基征：囑評估對象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。 檢查者手持評估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外 側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足 跖屈曲，即陰性。陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾 呈扇形展開。 奧本海姆征奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評 估對象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽 性反應(yīng)同巴彬斯基征。 （3）腦膜刺激征）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評估對象仰臥，以手托扶被檢查者 枕部作被動屈頸動作以測試頸肌抵抗力。 布魯金斯基征布魯金斯基征 囑評估對象仰臥，下肢自然伸直，檢 查者一手托患者枕部，一手置于評估對象胸前，然后 使其頭部前屈。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和

10、髖關(guān)節(jié)屈曲。 克匿格氏征克匿格氏征 囑評估對象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié) 屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高 患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135以上。陽性 表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。 意識意識 （1）嗜睡 ：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較 輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別 能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 （2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動 極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反 復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動 存在。 （3）昏迷 ：

11、意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。 可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等 可分三度： 淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳 嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改 變，可伴譫妄或躁動。 深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失， 可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直 等。 譫忘：意識模糊、定向喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂。 GCS評分評分 運(yùn)動能力運(yùn)動能力 語言能力語言能力 睜眼能力睜眼能力 運(yùn)動能力 l6分 按吩咐運(yùn)動 l5分 對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) l4分 對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) l3分 異常屈曲（去皮層狀態(tài)） l2分 異常伸展（去腦狀態(tài)） l1分 無反應(yīng) 語言能力 l5分 正常交談 l4分 胡言亂語 l3分 只能說出單詞（不適當(dāng)?shù)模?l2分 只能發(fā)音 l1分 不能發(fā)音 睜眼能力 l4分 自發(fā)睜眼 l3分 能通過語言吩咐睜眼 l2分 通過疼痛刺激睜眼 l1分 不能睜眼 l格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分， 表示意 識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為 中度意識障礙；8分以下為