正骨科護(hù)理查房

1、查房時間查房時間：2017-9-21 查房地點查房地點：正骨科醫(yī)生辦公室 查房形式查房形式：中醫(yī)護(hù)理業(yè)務(wù)查房 查房內(nèi)容查房內(nèi)容：骨斷筋傷 查房題目查房題目：左跟骨粉碎性骨折 中醫(yī)護(hù)理（骨斷筋傷 氣滯血瘀） 主持人主持人：韓彥 報告人報告人：柯娟 目目 錄錄 1 4 3 2 疾病介紹 病例介紹 健康教育 護(hù)理診斷、評價、措施 疾病介紹疾病介紹1 跟骨骨折是跟骨因外因引起的骨骼連續(xù)性、 完整性中段。本病成年人較多發(fā)生，常由高處墜 下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折， 頭、胸、腹傷。 ：1.外傷后足跟疼痛，不能站立、行走 2.局部腫脹、壓痛、畸形或摸到骨擦音 1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：多為高處跌下

2、時，足跟外翻 位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力 所致。 2.跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥嘴形）骨折：為跟腱撕脫骨折 的一種。 3.跟骨載距突骨折：為足內(nèi)翻位時，載距突受到距 骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。 4.跟骨前端骨折：較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi) 收加上跖屈。 5.接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：為跟骨體的骨折，損傷機(jī) 制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向 上的反沖擊力量而引起 （1）小腿石膏托固定46周后拆除，用彈力繃帶包扎并做 功能鍛煉（有移位的骨折） （2）手法復(fù)位后再用石膏托固定46周（無移位的骨折） （3）功能療法。（老年人） 骨圓針撬撥復(fù)位及固定； 切開復(fù)位加壓螺絲釘內(nèi)固定； 切開復(fù)位

3、和骨移植術(shù)； 關(guān)節(jié)融合術(shù)； 跟骨截骨術(shù)。 2 患者因“摔傷致左足(L）跟部疼痛、腫脹、活動 不利一天”入院?；颊呒凹覍偈鲎蛲?時許從高約1米半 處摔下，左足跟著地，當(dāng)即致左足跟劇烈疼痛，不能站 立，繼之腫脹；無原發(fā)昏迷史，無惡心、嘔吐；在當(dāng)?shù)?醫(yī)院拍片示左足跟骨粉碎性骨折，現(xiàn)來我院就診，門診 查體閱片后以該診斷收入院。 現(xiàn)在癥：左足跟腫痛，納可，二便調(diào)。 既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病及糖尿病史，否認(rèn) 手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。 入院檢查入院檢查：體溫：36.6 脈搏：69 次/分 呼吸：18 次/分 血壓：126 /76 mmHg 舌脈：舌脈：舌質(zhì)淡紅， 舌苔薄白， 脈弦。

4、 入院診斷：入院診斷：中醫(yī)：骨折筋傷 氣滯血瘀 西醫(yī)：左（L）跟骨粉碎性骨折 患者不慎受傷，由外及內(nèi)，致局部氣 血、筋骨俱傷。氣傷痛，形傷腫，故見局 部腫脹，疼痛；骨為干，筋主節(jié)，筋傷則 筋失其約束和牽拉作用，故見活動不利。 故本證為氣滯血瘀證。 1、骨科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理，清淡飲食； 2、完善相關(guān)檢查：血、尿、糞常規(guī)、凝血四項、 D二聚體、肝腎功能、心電圖及胸片等； 3、傷肢抬高制動，指導(dǎo)功能鍛煉，注意觀察傷 肢遠(yuǎn)端血循、感覺、活動情況； 4、予中藥貼敷、射頻電療理療對癥治療； 5、完善檢查后，擇期手術(shù)治療； 6、健康教育。 8.248.24輔助檢查輔助檢查 1、紅細(xì)胞 3.66 4.095

5、.74 1012/L 血紅蛋白 118 120171 g/L 紅細(xì)胞壓積 36.0 38.050.8 % 。 指導(dǎo)指導(dǎo)： 囑其加強(qiáng)營養(yǎng)。 2、 葡萄糖 7.58 3.896.11 mmol/L 。 指導(dǎo)：指導(dǎo)： 行OGTT試驗排除糖尿病。 3、D二聚體 1940.00 0.00500.00 ug/L 。 指導(dǎo)：指導(dǎo)： 行低分子肝素皮下注射，預(yù)防 下肢血栓形成。 8.258.25輔助檢查輔助檢查 半小時血糖11.69mmol/L，一小時血糖 10.36mmol/L,其余值均正常。 指示：指示： OGTT輕度異常，排除糖尿病，囑其 低糖飲食。 8.278.27查房查房 見左跟骨內(nèi)側(cè)張力性水泡。 指

6、示：指示： 予以行水泡抽吸換藥處理。 9.69.6患者行保守治療效果不佳，故需要行手術(shù)治療。 患者及家屬同意手術(shù)治療。 術(shù)前安建原主任醫(yī)師探視病人未見明顯手術(shù)禁忌癥。 術(shù)前彩超示：術(shù)前彩超示： 1.左側(cè)脛前靜脈中下段混合性回聲血栓可能 2.右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)股靜脈低回聲不完全血栓可能 3.雙下肢動脈硬化斑塊形成 4.建議動態(tài)觀察，必要時復(fù)查。 手術(shù)取消，請血管外科會診。 會診后建議告病重，行抗凝、溶栓、祛聚治療， 復(fù)查凝血功能、D-二聚體，建議完善靜脈造影或CTV， 告病重，建議術(shù)前行下腔靜脈濾器植入加置管溶栓治療。 9.7遵醫(yī)囑右旋糖酐40注射液靜滴，低分子肝 素鈣一支，一天兩次，預(yù)防血栓。 9.

7、8遵醫(yī)囑予地奧司明片口服。 9.11再次行床邊B超，提示雙下肢靜脈血流 未見異常。 9.12完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬于13日在硬膜外麻醉下 行左跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù). 深靜脈血栓形成（DVT)是指血液非正常地在深 靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。在臨 床上，只有10%17%的DVT患者有明顯癥狀。包括下 肢腫脹、局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最 嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá) 9%50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時內(nèi) 死亡的。 靜脈 血流 滯緩靜脈 壁損 傷 血液 高凝 狀態(tài) u 疼痛疼痛 最早出現(xiàn)的癥狀。多為脹痛、疼痛性痙攣、 緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。 u

8、腫脹腫脹 是最主要或惟一的癥狀。 u 淺靜脈曲張或皮溫皮色變化淺靜脈曲張或皮溫皮色變化 皮膚多呈紫紅色， 皮溫升高 u 全身反應(yīng)全身反應(yīng) 體溫升高脈搏增快，白細(xì)胞計數(shù)升高 u 肺栓塞肺栓塞 常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血。 u血栓后綜合征血栓后綜合征 主要表現(xiàn)為肢體沉重不適，腫脹， 久站或活動后加重?？砂橛絮诵?、靜脈曲張、色 素沉著、瘙癢、濕疹皮炎等。 A C E B D F 常見輔助檢查有：常見輔助檢查有： （1）彩色多普勒超聲探查 可以發(fā)現(xiàn)95%以上的 近端下肢靜脈內(nèi)的血栓； （2）加壓成像 可疑患者推薦使用； （3）CT； （4）血漿D 二聚體測定 大于500ug/L; （5）靜脈造影 是

9、診斷DV的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈 堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀 態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%。 1.臥床休息 2.抗凝治療 3.溶栓治療 4.抬高肢體或局部熱敷 5.介入治療 致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及 呼吸困難、 窒息感咳嗽咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立 即通知醫(yī)生。 1.止痛止痛疼痛是最痛苦的癥狀，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。 2.禁煙禁煙絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用。 3.保護(hù)患肢保護(hù)患肢避免潮濕寒冷等因素，保持被褥清潔、平整、 干燥。 4.患肢鍛煉患肢鍛煉患者取平臥位，抬高患肢約45，保持 23分鐘，然后將患肢沿床邊下垂35分鐘，在放平患 肢

10、23分鐘，同時進(jìn)行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數(shù)次， 每次56回，以便更好的恢復(fù)。 3護(hù)理診斷、措施、評價護(hù)理診斷、措施、評價 1、密切觀察傷患神志、生命體征、有無腹脹、腹痛、尿量 情況及患肢末端的血運(yùn)，去除休克誘因 2、患肢護(hù)理：除簡單的外固定外,開放性傷口應(yīng)清創(chuàng)并加壓 包扎止血處理。密切觀察患肢血循 。 3、全面了解患者病史及全身情況，配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備， 備血等。 4、心理護(hù)理：此類患者傷前多是身體狀況良好，傷后患者 情緒變化大，易煩躁、焦慮不安。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心開導(dǎo)鼓勵 患者調(diào)整好心態(tài)。告訴病人可能的預(yù)后情況，以減輕患者的 心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 診診 斷斷 措措 施施 評評 價

11、價 知識缺乏缺乏疾病及手術(shù)的相關(guān)知識。 1.向患者解釋骨折及血栓的病因及臨床表 現(xiàn)。 2.告知患者手術(shù)前后的配合方法，做好深 靜脈血栓的宣教及功能鍛煉指導(dǎo)。 患者及家屬基本了解病情，并積極配合。 診診 斷斷 措措 施施 評評 價價 靜脈血栓形成與長期臥床，骨折損傷有 關(guān) 1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢 1530；2.嚴(yán)禁按摩，推拿患肢，保持大便 通暢，避免用力大便；3.避免碰撞患肢，翻身動 作不宜過大；4.給予高維生素、高蛋白、低脂飲 食，忌食辛干肥厚之品。5.遵醫(yī)囑使用防血栓藥 物 患者血栓得到有效控制 診診 斷斷 措措 施施 評評 價價 自理能力缺陷與骨折后需臥床，肢體活 動受限有關(guān)

12、 1 1、多巡視病房，觀察病情及協(xié)助解決生活所需， 教會一些生活自理技巧。 2、協(xié)助完成床上擦洗，大小便等，常用物品及呼 叫器放置在患者伸手可取處。 3、配備吊環(huán)，指導(dǎo)鼓勵患者做力所能及的自理活 動。 患者日常生活所需得到滿足，可以做力所能及的事 診診 斷斷 措措 施施 評評 價價 焦慮與腫脹消退及血栓形成有關(guān)。 1.向患者解釋相關(guān)疾病知識。 2.指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉。 3.尋求支持系統(tǒng)，囑患者家屬多陪伴，并 給予心理安慰。 4.講解成功案例，以增強(qiáng)患者的安全感、 信任感及治療信心。 患者焦慮情緒逐漸緩解 診診 斷斷 措措 施施 評評 價價 有出血的危險與使用溶栓治療有關(guān)。 1.遵醫(yī)囑使用增

13、加血容量藥物。 2.密切觀測生命體征變化。 3.觀察患者面色，口唇，甲床顏色。 患者未發(fā)生出血。 送手術(shù)：送手術(shù)： 1.術(shù)前遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。 2.測量生命體征、更換手術(shù)衣，檢查腕帶， 確認(rèn)患者已禁食水。 3.主動向病人介紹手術(shù)室護(hù)士，告知病人 不要緊張，消除恐懼心理。 4.與手術(shù)室護(hù)士床邊交接病人管道及術(shù)中 所需藥品。 接手術(shù)：接手術(shù)： 1.備麻醉床，將患者備好的床墊鋪與床中央。 2.遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入。 3.與手術(shù)室護(hù)士床邊交接病人及藥品。 4.觀察測量患者生命體征及血糖。 5.觀察傷口敷料有無滲血，滲液等情況。 6.告知家屬注意管道護(hù)理，翻身拍背。 一般護(hù)理：術(shù)后抬高患肢促進(jìn)靜脈回流。多

14、食易消化， 富含維生素、鈣質(zhì)和蛋白質(zhì)飲食,清淡飲食、多飲水， 多食粗纖維，保持大便通暢。 1、 密切觀察生命征及患肢末端的血運(yùn)，警惕休克發(fā)生， 予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，觀察患肢末梢血運(yùn)，包括顏色、 溫度、感覺、運(yùn)動、動脈搏動情況。 2、疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑予止痛劑。 3、并發(fā)癥的預(yù)防：保持床單整潔、干燥，做好生活護(hù)理， 預(yù)防壓瘡。 4、功能鍛煉： （）早期的功能鍛煉有利于傷口的愈合及功能的恢復(fù)， 主要以肌肉收縮鍛煉為主。可促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜 脈血栓形成，并減輕腫脹、防止肌肉萎縮、避免關(guān)節(jié)周 圍黏連等發(fā)生。 （）術(shù)后第3天起，指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮運(yùn)動，臀 部肌肉收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈伸運(yùn)動；術(shù)

15、后第5天在 床上練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動。 診診 斷斷 措措 施施 評評 價價 疼痛與手術(shù)切口有關(guān) 1.發(fā)生疼痛時及時向醫(yī)生護(hù)士反映。 2.遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。 3.指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法:深呼吸；取 舒適體位；保持情緒穩(wěn)定；轉(zhuǎn)移注意力； 保持病室環(huán)境舒適安靜，耐心聽取緩和 傾訴，給予適當(dāng)?shù)陌参?，減輕心理負(fù)擔(dān)， 提高痛閾等。 患者主訴疼痛緩解 診診 斷斷 措措 施施 評評 價價 有感染的危險與留置尿管，長期臥床 有關(guān)。 1.嚴(yán)格無菌操作，做好各種管道的護(hù)理； 2.監(jiān)測體溫，每四小時一次，體溫升高及 時處理； 3.遵醫(yī)囑使用抗生素，密切觀察用藥療效； 4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理； 5.遵醫(yī)囑定時進(jìn)行抽血化

16、驗檢查； 6.室內(nèi)通風(fēng)保暖，預(yù)防感冒。 患者未發(fā)生繼發(fā)感染 診診 斷斷 措措 施施 評評 價價 活動無耐力與切口疼痛、疲乏、體質(zhì) 虛弱有關(guān)。 1.及時補(bǔ)液及血液制品； 2.指導(dǎo)患者正確功能鍛煉； 3.加強(qiáng)營養(yǎng)。 遵醫(yī)囑患者適當(dāng)下床活動。 4健康教育健康教育 1.戒煙酒，濃茶。 2.注意適當(dāng)休息 避免重體力勞動和劇 烈運(yùn)動。 3.繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富、清淡、易消化、 含鈣豐富的飲食，多喝牛奶。牛奶富 含鈣、磷、鉀，所含蛋白質(zhì)和鈣易于 吸收，是骨折患者最好的飲食。 4.及時就診，若突然發(fā)現(xiàn)下肢劇烈脹 痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱等，應(yīng)警惕 下肢靜脈血栓形成的可能，及時就診。 早期（1-2周）：受傷部位瘀血腫

17、脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣 血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫(yī)認(rèn) 為，“瘀不去則骨不能生”、“瘀去新骨生。可見，消 腫散瘀為骨折愈合之首要。 早期飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品 、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可 過早施以肥膩滋補(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否 則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩， 影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收，此期治療以和營 止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉(zhuǎn) 為適當(dāng)?shù)母郀I養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足骨痂生長的需要，可 在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、 動物肝臟 之類，以補(bǔ)給更多的維生素a、d

18、，鈣及蛋白質(zhì)。 后期（5周以后）受傷5周以后，跟骨骨折部瘀腫基本吸 收，已經(jīng)開始有骨痂生長，此為骨折后期。治療宜補(bǔ)，通過 補(bǔ)益肝腎、氣血，以促進(jìn)更牢固的骨痂生成，以及舒筋活絡(luò)， 使骨折部的鄰近關(guān)節(jié)能自由靈活運(yùn)動，恢復(fù)往日的功能。飲 食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨 湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補(bǔ)酒、雞 血藤酒、虎骨木瓜酒等。 1.深靜脈血栓形成后的護(hù) 理要點 2.術(shù)后血栓的預(yù)防 謝謝，敬請指正 跟骨骨折是跟骨因外因引起的骨骼連續(xù)性、 完整性中段。本病成年人較多發(fā)生，常由高處墜 下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折， 頭、胸、腹傷。 ：1.外傷后足跟疼痛，不能站立、行走 2.局部腫脹、壓痛、畸形或摸到骨擦音 患者不慎受傷，由外及內(nèi)，致局部氣 血、筋骨俱傷。氣傷痛，形傷腫，故見局 部腫脹，疼痛；骨為干，筋主節(jié)，筋傷則 筋失其約束和牽拉作用，故見活動不利。 故本證為氣滯血瘀證。 1、骨科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理，清淡飲食； 2、完善相關(guān)檢查：血、尿、糞常規(guī)、凝血四項、 D二聚體、肝腎功能、心電圖及胸片等； 3