醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：內(nèi)科四大穿刺技術(shù)

1、內(nèi)科四大穿刺技術(shù) 胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù) 1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其 對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。 2、胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)、胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā) 展，并可對膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。展，并可對膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。 3、抽出胸腔積液進(jìn)行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診、抽出胸腔積液進(jìn)行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診 斷。斷。 4、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生

2、素、抗腫瘤、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤 藥物、粘連劑等）以行局部治療。藥物、粘連劑等）以行局部治療。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1、有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝、有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝 素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者。素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者。 2、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等。、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等。 3、不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)、不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn) 靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。 禁忌癥禁忌癥 1、胸膜腔穿刺、胸膜腔穿刺抽氣抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿取仰臥高坡位或半坐

3、位，穿 刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯 的部位，多取鎖骨中線第的部位，多取鎖骨中線第2肋間。肋間。 2、胸膜腔穿刺、胸膜腔穿刺抽液抽液可取反向騎跨坐于靠背椅上，可取反向騎跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情 不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前， 患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。 穿刺部位和體位穿刺部位和體位 體位體位 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，患者多取坐位。面向椅

4、背，兩手交叉抱臂，置于椅背， 頭枕臂上，使肋間隙增寬；頭枕臂上，使肋間隙增寬； 不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。 穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實音或聽診穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實音或聽診 呼吸音降低最明顯的部位，呼吸音降低最明顯的部位， 一般常取肩胛下角線第一般常取肩胛下角線第79肋肋 間，間， 腋后線第腋后線第78肋間，肋間， 腋中線第腋中線第67肋間，肋間， 腋前線第腋前線第5肋間。肋間。 對于包裹性積液和局限性積氣，對于包裹性積液和局限性積氣， 須結(jié)合須結(jié)合X線或線或B超定位穿刺點(diǎn)。超定位穿刺點(diǎn)。 ( (一一) )術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備: 皮膚消毒用品、無菌手套

5、、局麻藥物、治療用藥和皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和 胸穿包胸穿包 胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16 號或號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針號針 頭、頭、10ml及及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管，（或更大）的注射器、標(biāo)本試管， 大容量的容器盛放積液。大容量的容器盛放積液。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 一次性胸穿抽液器 (二二)病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備: 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者， 可于術(shù)前半小時給地西泮可于術(shù)前半小時給地西泮1

6、0mg或苯巴比妥或苯巴比妥30mg 或可待因或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予 止咳劑如氨酚待因。止咳劑如氨酚待因。 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒 （范圍至少（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 3、用、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚 至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷

7、肋間血管和神 經(jīng)。經(jīng)。 麻醉過程中麻醉過程中,邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽 吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。 具體操作具體操作 4、用、用16或或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。 術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮 下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時 可有

8、突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射（或更大）的注射 器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。 注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注 入試管或其它容器入試管或其它容器(氣體則排如大氣中氣體則排如大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開，排空后再接上乳膠管，再松開 血管鉗。血管鉗。 如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。 5、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，

9、并留取標(biāo)、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo) 本送檢。本送檢。 6、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人 呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。 7、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn) 片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥 休息。休息。 1、胸腔穿刺前閱讀胸部、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿 刺錯左、右側(cè)。刺錯左、右側(cè)

10、。 2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、 出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)； 或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停 止抽液，并皮下注射止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)，或進(jìn) 行其他對癥處理。行其他對癥處理。 注意事項注意事項 3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，、一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50- 100ml即可；即可； 減壓抽液或抽氣，首次不超過

11、減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過，以后每次不超過 1000ml，兩次抽吸的間隔時間一般為，兩次抽吸的間隔時間一般為57天，積液量大時天，積液量大時 可每周可每周23次；次； 如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌 試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。 檢查瘤細(xì)胞，至少需檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入 胸腔，

12、始終保持胸腔負(fù)壓。胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 5、應(yīng)避免在第、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肋間以下穿刺，以免穿透隔 肌損傷腹腔臟器。肌損傷腹腔臟器。 6、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué) 性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液 重新積聚。具體方法是于抽液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生后，將藥物加生 理鹽水理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推 入，反復(fù)入，反復(fù)2-3次，拔出穿

13、刺針覆蓋固定后，囑病人臥床次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4 小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入 藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給鎮(zhèn)痛劑。藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給鎮(zhèn)痛劑。 7、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并 發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。 1、氣胸氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸 膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦

14、可引起。穿刺前 后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷線檢查。如果損傷 肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安 置胸膜腔閉式引流管。置胸膜腔閉式引流管。 2、出血出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細(xì)：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細(xì) 胞計數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。胞計數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。 若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。 此時需立即停止

15、穿刺，嚴(yán)密觀察數(shù)小時。此時需立即停止穿刺，嚴(yán)密觀察數(shù)小時。 并發(fā)癥并發(fā)癥 3、咯血咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管， 或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血?；蜻M(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。 4、心動過緩和低血壓心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時偶爾發(fā)生心動過緩，：胸膜腔穿刺時偶爾發(fā)生心動過緩， 應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要 立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時后可以再穿，大多數(shù)立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時后可以再穿，大多數(shù) 不會再發(fā)生低血壓。不會再發(fā)生低血壓。 5、肺水腫肺水腫：抽出胸腔

16、積液或氣體，使肺迅速復(fù)張，可以：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復(fù)張，可以 發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此天以上，可發(fā)生此 癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，34天內(nèi)即自行消退。大天內(nèi)即自行消退。大 量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發(fā)生肺水腫。量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發(fā)生肺水腫。 胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù).rm 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 1、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺 抽取腹腔液體化驗檢查以了解其性質(zhì)，輔助診

17、斷。抽取腹腔液體化驗檢查以了解其性質(zhì)，輔助診斷。 2、當(dāng)有大量腹水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時，、當(dāng)有大量腹水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時， 可穿刺放液減輕癥狀?？纱┐谭乓簻p輕癥狀。 3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生 素、抗腫瘤藥、利尿藥等。素、抗腫瘤藥、利尿藥等。 4、重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物 質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 1、腹腔粘連、包塊。、腹腔粘連

18、、包塊。 2、肝性腦病或腦病先兆。、肝性腦病或腦病先兆。 3、包蟲病的包囊。、包蟲病的包囊。 4、卵巢囊腫。、卵巢囊腫。 5、嚴(yán)重腸脹氣。、嚴(yán)重腸脹氣。 6、躁動不能合作者。、躁動不能合作者。 禁忌癥禁忌癥 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 1、患者可取半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。、患者可取半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。 2、選擇適宜的穿刺點(diǎn)：、選擇適宜的穿刺點(diǎn)： 左下腹臍與髂前上棘連線中、外左下腹臍與髂前上棘連線中、外13交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈，交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈， 最為常用；最為常用； 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右、偏左或偏右1.5cm處，此處無重處

19、，此處無重 要器官且易愈合；要器官且易愈合； 側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于 診斷性穿刺；診斷性穿刺； 少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。超指導(dǎo)下定位穿刺。 穿刺部位和體位穿刺部位和體位 腹膜腔腹膜腔 穿刺部穿刺部 位位 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備 皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥 物、治療用藥和腹穿包；腹穿包應(yīng)有注射器、物、治療用藥和腹穿包；腹穿包應(yīng)有注射器、 腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等

20、。 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；向患者說明穿刺目的，消除顧慮； 術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時損傷。術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時損傷。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚 消毒（范圍至少消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消），戴無菌手套，覆蓋消 毒洞巾。毒洞巾。 3、自皮膚至壁層腹膜以、自皮膚至壁層腹膜以2利多卡因作局部麻醉。利多卡因作局部麻醉。 具體操作具體操作 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 4

21、、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入 腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜， 即可抽取腹水，并留樣送檢。即可抽取腹水，并留樣送檢。 診斷性穿刺，可直接用診斷性穿刺，可直接用20ml或或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。 大量放液時，可用大量放液時，可用8號或號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，號針頭，并于針座接一橡皮管， 助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度， 將腹水引入容器中記量并送檢。將

22、腹水引入容器中記量并送檢。 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 5、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指 壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需 束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張 引起血壓下降或休克。引起血壓下降或休克。 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 1、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈 搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。 2、放腹水時若流出不暢

23、，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 3、放液不宜過快、過多，首次不超過、放液不宜過快、過多，首次不超過10002000ml，以后每，以后每 次不超過次不超過30004000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝 硬化患者一次放液一般不超過硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性，過多放液可誘發(fā)肝性 腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。 注意事項注意事項 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù) 4、血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。、血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜

24、放液。 5、對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮下到壁層、對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮下到壁層 腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即 在另手協(xié)助下，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如在另手協(xié)助下，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如 仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 6、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免 腹水漏出。腹水漏出。 7、放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血

25、壓，檢查、放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查 腹部體征，以觀察病腹部體征，以觀察病 情變化。情變化。 腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù).rm 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 1、檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出、檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出 血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。 2、測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低。、測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低。 3、檢查腦脊液的動力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。、檢查腦脊液的動力學(xué)，了解椎管內(nèi)是

26、否阻塞及其程度。 4、注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。、注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。 5、蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時，放出有刺激性的腦脊液以緩解、蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時，放出有刺激性的腦脊液以緩解 頭痛等臨床癥狀。頭痛等臨床癥狀。 6、鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。、鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 1、顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡、顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡 象者。象者。 2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。 3、垂危、休克及躁動不能合

27、作者。、垂危、休克及躁動不能合作者。 4、穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機(jī)、穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機(jī) 會。會。 5、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼 吸麻痹。吸麻痹。 禁忌癥禁忌癥 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 1、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向 前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形； 或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手 挽腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量

28、后凸以增寬椎挽腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎 間隙，便于進(jìn)針。特殊情況下亦可取坐位進(jìn)行穿間隙，便于進(jìn)針。特殊情況下亦可取坐位進(jìn)行穿 刺，患者向前彎，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱刺，患者向前彎，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱 突出。突出。 穿刺部位和體位穿刺部位和體位 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 2、確定穿刺點(diǎn)，以兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線與后正、確定穿刺點(diǎn)，以兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線與后正 中線的交會處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第中線的交會處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第34腰椎腰椎 棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙 進(jìn)行。小嬰兒脊髓相對較長，穿刺部位可選擇第進(jìn)行。小嬰兒

29、脊髓相對較長，穿刺部位可選擇第 45腰椎棘突間隙。腰椎棘突間隙。 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備 皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用 藥和腰穿包等；腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人藥和腰穿包等；腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人1920號，號， 兒童兒童22號）、測壓管及三通管、號）、測壓管及三通管、5ml或或10ml注射器、洞注射器、洞 巾、紗布、棉球及試管巾、紗布、棉球及試管3支等。支等。 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；幫助病人擺向患者說明穿刺目的，消除顧慮；幫助病人擺 好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。好體位，兒童或不

30、能合作者由其他人幫助固定體位。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚 消毒（范圍至少消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消），戴無菌手套，覆蓋消 毒洞巾。毒洞巾。 3、用、用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。 具體操作具體操作 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以 垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體垂直背部的方

31、向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體 偏向臀部，成人進(jìn)針深度約偏向臀部，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約，兒童約2 4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消 失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液 迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。之后迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。之后 可囑病人，頭和腿稍伸直，呈放松體位，便于腦脊可囑病人，頭和腿稍伸直，呈放松體位，便于腦脊 液流出。液流出。 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 5、放液前先接上壓力計（一般為測壓管）測量壓、放液前先接上壓力計（一般為測壓管）測量壓 力。

32、力。 正常側(cè)臥位腦脊液壓力為正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH2O（0098kPa 10mmH2O）或或4050滴滴min。據(jù)臨床需要作。據(jù)臨床需要作頸靜頸靜 脈壓迫試驗脈壓迫試驗 Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下腔有試驗，了解蛛網(wǎng)膜下腔有 無阻塞。無阻塞。 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 6、撤去壓力計，收集腦脊液撤去壓力計，收集腦脊液25ml送檢；如需作送檢；如需作 培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。必要時可在放液培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。必要時可在放液 后用測壓管再測一次腦脊液壓力為末壓（相對之前后用測壓管再測一次腦脊液壓力為末壓（相對之前 的為初壓）。的為初壓

33、）。 7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消 毒紗布，用膠布固定。毒紗布，用膠布固定。 8、去枕平臥、去枕平臥46小時，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后小時，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后 低顱壓頭痛。低顱壓頭痛。 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 1、嚴(yán)格掌握禁忌證，、嚴(yán)格掌握禁忌證， 凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭 水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺。水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺。 凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、 顱后窩有占位性病變

34、者均列為禁忌。顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。 在后兩種情況，又必須進(jìn)行腦脊液檢查時，可行小腦延髓在后兩種情況，又必須進(jìn)行腦脊液檢查時，可行小腦延髓 池穿刺（詳見專業(yè)書籍）。池穿刺（詳見專業(yè)書籍）。 注意事項注意事項 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 2、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時， 應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。 3、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換 性注入藥液。推入藥物時勿一次完全注入，應(yīng)注入、回抽，性注入藥液。推入藥物時勿一次完全注入，應(yīng)注入、

35、回抽， 每次注入多于回抽，如此反復(fù)多次，才可完成。每次注入多于回抽，如此反復(fù)多次，才可完成。 4、低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，、低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水， 防止術(shù)后頭痛加重。防止術(shù)后頭痛加重。 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 1、頭痛：最常見，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致，、頭痛：最常見，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致， 特點(diǎn)為平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時特點(diǎn)為平臥時頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時 癥狀加重。治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水癥狀加重。治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水 5001500ml，或鼓勵病人多飲水；多進(jìn)咸食，或鼓勵病人多飲水；多進(jìn)咸食， 少進(jìn)甜食，以

36、免利尿，臥床休息，一般少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般57天緩天緩 解。解。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 2、腦疝：最危險的并發(fā)癥，多見于顱內(nèi)壓增高或顱后窩占、腦疝：最危險的并發(fā)癥，多見于顱內(nèi)壓增高或顱后窩占 位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受 壓危及生命，處理主要是予脫水劑，停止放液。壓危及生命，處理主要是予脫水劑，停止放液。 3、腰背痛及神經(jīng)根痛：多為穿刺不順利或穿刺針、腰背痛及神經(jīng)根痛：多為穿刺不順利或穿刺針 損傷神經(jīng)根引起。損傷神經(jīng)根引起。 4、感染：未嚴(yán)格無菌操作引起。、感染：未嚴(yán)格無菌操作引

37、起。 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 當(dāng)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時，應(yīng)鑒別是損傷所致還是非損傷當(dāng)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時，應(yīng)鑒別是損傷所致還是非損傷 性出血。其方法有：性出血。其方法有： 1、損傷性出血多有穿刺不順利。、損傷性出血多有穿刺不順利。 2、自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出、自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出 血。由于腦脊液搏動有去血中纖維素的作用和大量腦脊液血。由于腦脊液搏動有去血中纖維素的作用和大量腦脊液 稀釋的緣故，通常不自凝。稀釋的緣故，通常不自凝。 腰穿損傷的鑒別腰穿損傷的鑒別 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 3、三管法：用、三管法：用3個試管取腦脊液，若三管顏色喲個試管取腦脊

38、液，若三管顏色喲 深變淺或轉(zhuǎn)為無色為損傷性出血，而三管顏色均深變淺或轉(zhuǎn)為無色為損傷性出血，而三管顏色均 勻一致則為非損傷性出血。勻一致則為非損傷性出血。 4、離心試驗：將血性腦脊液離心后，其上層若、離心試驗：將血性腦脊液離心后，其上層若 無色透明、紅細(xì)胞形態(tài)正常為損傷性出血，而非無色透明、紅細(xì)胞形態(tài)正常為損傷性出血，而非 損傷性出血者紅細(xì)胞皺縮。損傷性出血者紅細(xì)胞皺縮。 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 5、血性腦脊液經(jīng)離心沉降后，其上清液溶血試、血性腦脊液經(jīng)離心沉降后，其上清液溶血試 驗陰性者為損傷性出血，陽性者為非損傷性出血驗陰性者為損傷性出血，陽性者為非損傷性出血 （因出血后（因出血后2小時紅細(xì)胞即

39、溶解，放出氧合血紅小時紅細(xì)胞即溶解，放出氧合血紅 蛋白）。蛋白）。 6、腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)鑒別：損傷性血性腦脊液、腦脊液紅細(xì)胞計數(shù)鑒別：損傷性血性腦脊液 中紅細(xì)胞比例與周圍血相稱中紅細(xì)胞比例與周圍血相稱 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù).rm 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 1、各類血液病的診斷。、各類血液病的診斷。 2、敗血癥，某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細(xì)菌、敗血癥，某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細(xì)菌 培養(yǎng)或涂片尋找瘧原蟲及黑熱病原蟲者。培養(yǎng)或涂片尋找瘧原蟲及黑熱病原蟲者。 3、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病的診斷。、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病的診斷。 4、惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。、惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥

40、 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 血友病。血友病。 穿刺部位感染。穿刺部位感染。 皮膚病。皮膚病。 禁忌癥禁忌癥 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 清潔盤，骨髓穿刺包，清潔盤，骨髓穿刺包，2碘酒和碘酒和75 酒精，酒精，5ml和和20ml滅菌注射器，無菌手套，滅菌注射器，無菌手套，2 普魯卡因，清潔干燥玻片，推片，如做骨髓培普魯卡因，清潔干燥玻片，推片，如做骨髓培 養(yǎng)，另需養(yǎng)，另需20ml滅菌注射器、含培養(yǎng)基的細(xì)菌培養(yǎng)滅菌注射器、含培養(yǎng)基的細(xì)菌培養(yǎng) 瓶，酒精燈，火柴。瓶，酒精燈，火柴。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 1、患者需洗澡，更換清潔衣服。、患者需洗澡，更換清潔衣服。 2、向患者做好解釋工作，以取得

41、配合。、向患者做好解釋工作，以取得配合。 3、使患者樹立信心，消除其恐懼、緊張心理。、使患者樹立信心，消除其恐懼、緊張心理。 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 髂前上棘穿刺術(shù)髂前上棘穿刺術(shù) 1、患者仰臥，取髂前上棘向后、患者仰臥，取髂前上棘向后115cm的一段較寬髂緣為穿刺點(diǎn)，的一段較寬髂緣為穿刺點(diǎn)， 局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。 2、術(shù)者左手拇指及食指分別在髂前上棘內(nèi)外因定皮膚，右手持穿刺針、術(shù)者左手拇指及食指分別在髂前上棘內(nèi)外因定皮膚，右手持穿刺針 垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1cm即達(dá)骨髓腔。即達(dá)骨髓腔。 3、刺人骨髓腔時有落空感，當(dāng)即

42、抽出針芯，接上、刺人骨髓腔時有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml無菌干燥注射器，無菌干燥注射器， 抽取骨髓約抽取骨髓約02ml左右作涂片檢查；如作培養(yǎng)，取左右作涂片檢查；如作培養(yǎng)，取35ml骨髓。骨髓。 4、術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。、術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 髂后上棘穿刺術(shù)髂后上棘穿刺術(shù) 1、患者側(cè)臥或俯臥，髂后上棘一般均突出于臀部之、患者側(cè)臥或俯臥，髂后上棘一般均突出于臀部之 上，能骨的兩側(cè)；或取骸骨上緣下上，能骨的兩側(cè)；或取骸骨上緣下68cm與脊柱與脊柱 旁開旁開24cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。 2、穿刺針的方向幾乎與背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。、穿刺針的方向幾乎與背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。 骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù) 胸骨柄穿刺術(shù)胸骨柄穿刺術(shù) 1、患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭、患者仰臥治療