起搏適應癥漢中- 蔡尚郎

1、植入器械適應證及器械選擇植入器械適應證及器械選擇 青島大學附屬醫(yī)院青島大學附屬醫(yī)院 蔡尚郎蔡尚郎 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1. 常規(guī)起搏器適應證常規(guī)起搏器適應證 2. CRT適應證 a) 竇性心律 b) 房顫 c) 心衰和常規(guī)起搏適應證 d) CRT后備ICD 3. 非常規(guī)ICD適應證 常規(guī)起搏適應證常規(guī)起搏適應證 以前是按照病因?qū)W，現(xiàn)在按照臨床表現(xiàn)以前是按照病因?qū)W，現(xiàn)在按照臨床表現(xiàn)(ECG) 起搏適應證概覽起搏適應證概覽 1. 持續(xù)性緩慢性心律失常起搏適應證持續(xù)性緩慢性心律失常起搏適應證 病態(tài)竇房結(jié)綜合病態(tài)竇房結(jié)綜合征征起搏模式起搏模式 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇

2、房結(jié)綜合征 起搏用于癥狀可以明確歸因 于緩慢心律失?；颊?IB 2) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 起搏可以用于癥狀可能歸因 于緩慢性心律失常，及時證 據(jù)不是很明確 IIb 3) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 起搏治療不用于患者有無癥 狀性竇緩或原因可逆 III 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 7) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 7A) 維持AV傳導的雙腔 起搏可以減少房顫和中風 風險，避免起搏器綜合征 和改變生活質(zhì)量 I A (vs. VVI) 7B) 頻率應答應該適用 于有變時性功能不全的患 者，特別是年輕和運動較 多的患者 IIaC 2. 持續(xù)性緩慢性心律失常起搏適應證持續(xù)

3、性緩慢性心律失常起搏適應證 獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯 起搏模式起搏模式 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 4)獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯 起搏建議用于III度或II度II型 房室傳導阻滯患者，無論有 無癥狀 IC 5) 獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯 起搏考慮用于引起癥狀或電 生理檢查時發(fā)現(xiàn)阻滯發(fā)生在 希氏束以內(nèi)或以下的II度I型 房室傳導阻滯患者 IIaC 6)獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯 起搏不建議用于原因可逆的 房室傳導阻滯患者 IIIC 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 8) 獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯 竇性節(jié)律患者，雙腔起搏 應該優(yōu)于心室

4、單腔起搏， 從而避免起搏器綜合征并 改善生活質(zhì)量IIaA 9 ) 永久永久性房室傳導阻滯性房室傳導阻滯 建議應用有頻率應答的心 室起搏 I 新新 3.間斷性有記錄的緩慢性心律失常起搏適應證間斷性有記錄的緩慢性心律失常起搏適應證 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （包括快慢型）（包括快慢型） 起搏建議用于受病竇影響， 記錄到由于竇停或竇房阻滯 的有癥狀性竇緩IB 2)間斷性間斷性/陣發(fā)性房室傳陣發(fā)性房室傳 導阻滯導阻滯 （包括慢室率房顫）（包括慢室率房顫） 起搏建議用于間斷性/陣發(fā)性 III度或II度房室傳導阻滯 IC 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 3)

5、反射性停搏暈厥反射性停搏暈厥 起搏應該考慮用于年齡 40歲患者，有反復，無 法預期的反射性暈厥，且 記錄到由于竇?；蚍渴覀?導阻滯或者兩者皆有的癥 狀性停搏 IIaB 4) 無癥狀性停搏無癥狀性停搏 （竇?；蚍渴覀鲗ё铚?起搏應該考慮用于有暈厥 史，且由于竇停，竇房阻 滯或房室傳導阻滯，記錄 到無癥狀性停搏6秒的患 者 IIaC 5) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 起搏治療不用于患者竇緩 的原因可逆 IIIC 新新: ISSUE III 新新: ISSUE III 沒有記錄到的反射性暈厥和不明原因暈厥沒有記錄到的反射性暈厥和不明原因暈厥 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1)頸動脈竇暈厥

6、頸動脈竇暈厥 起搏用于主導心抑制型頸動 脈竇綜合征和反復發(fā)作的無 法預期的暈厥 IB 2)傾斜試驗誘發(fā)的心抑制傾斜試驗誘發(fā)的心抑制 性暈厥性暈厥 起搏可以用于傾斜試驗誘發(fā) 的心抑制反應，其他替代療 法失敗后，有反復發(fā)作的暈 厥及年齡40歲 IIbB 3)傾斜試驗誘發(fā)的非心抑傾斜試驗誘發(fā)的非心抑 制性暈厥制性暈厥 起搏不建議用于沒有記錄到 心抑制反射的暈厥 IIIB 新新: 以前是以前是IIa 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1)不明原因的暈厥和阿托不明原因的暈厥和阿托 品試驗陽性品試驗陽性 起搏可能對于減少暈厥復發(fā) 有用 IIbB 2)不明原因的暈厥不明原因的暈厥 起搏不建議用于沒有緩慢心

7、律失?；騻鲗М惓ＷC據(jù)的暈 厥 III 3)不明原因跌倒不明原因跌倒 起搏不建議用于不明原因跌 倒 IIIB 間斷性有記錄的緩慢心律失常起搏適應證間斷性有記錄的緩慢心律失常起搏適應證 起搏模式起搏模式 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 6)間斷性有記錄的緩慢心律失常間斷性有記錄的緩慢心律失常 建議維持自身房室傳導 IB 7)反射性停搏暈厥反射性停搏暈厥 帶頻率滯后的雙腔起搏是起搏首選模式，從而維持自身的 竇性節(jié)律 IC 新新 4. 分支阻滯分支阻滯 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1)獲得性房室傳導阻滯獲得性房室傳導阻滯 起搏用于患者具有：暈厥、 BBB、EPS陽性(HV間期 70ms);或者

8、心房起搏延長時 出現(xiàn)II度或III度希浦阻滯；或 必須應用藥物帶來BBB IB 2)交替性交替性BBB 起搏用于有/無癥狀的交替 BBB患者 I 3)BBB，不明原因暈厥，不明原因暈厥， 無法診斷無法診斷 起搏可以考慮用于選定的不 明原因暈厥和BBB患者 IIb 4)無癥狀無癥狀BBB 起搏不建議用于無癥狀BBB 患者 IIIB 新新: B4 B4 電生理檢查陰性的患者，電生理檢查陰性的患者，50%ILR仍能記錄到間斷性或穩(wěn)定的房室傳導阻滯仍能記錄到間斷性或穩(wěn)定的房室傳導阻滯 European Heart Journal. 2011(32):1535-1541 5. 特殊適應證特殊適應證 TA

9、VIHCM 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1)心臟手術和心臟手術和TAVI后高度或完全房室后高度或完全房室 傳帶阻滯傳帶阻滯 術后建議臨床觀察7天，用以評估是否 節(jié)律異常是暫時的，可恢復的，然而， 如果觀察期間出現(xiàn)逸搏頻率很低的完全 房室傳導阻滯，觀察間期可以縮短，因 為恢復是不太可能的。 I 2)心臟外科手術和心臟移植后竇房結(jié)心臟外科手術和心臟移植后竇房結(jié) 功能不全功能不全 建議進行從術后5天至數(shù)星期的臨床表 現(xiàn)來評估異常節(jié)律是否可以恢復 I 3)心臟移植后變時性功能不全心臟移植后變時性功能不全 心臟起搏可以考慮用于移植術后晚期無 法匹配生活質(zhì)量的變時性功能不全 IIc 建議建議類別類別

10、證據(jù)水平證據(jù)水平 1)左室流出道阻塞短左室流出道阻塞短AV 間期的順序房室起搏可以考慮 用于靜息或可動的左室流出道 阻塞，并且藥物無反應的患者； IIbB a)有間隔酒精消融或間隔心 肌切除術禁忌癥的患者 或 b)間隔酒精消融或間隔心肌 切除術后發(fā)展為心臟阻滯 的高?；颊?IIb 2)對有ICD適應證患者，應選 用雙腔ICD IIa 新新 5. 特殊適應證特殊適應證 孕婦的起搏治療孕婦的起搏治療 I度房室傳導阻滯的起搏度房室傳導阻滯的起搏 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 永久起搏器植入應該考慮 在心超指導下進行，特別 是針對癥狀性完全房室傳 導阻滯孕婦，胎兒已經(jīng)超 過8周。 IIaC 建議建

11、議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 永久起搏器植入應該考慮 用于有類似起搏綜合癥持 續(xù)癥狀的I度房室傳導阻滯 患者(PR0.3s) IIaC 5. 特殊適應證特殊適應證 起搏用于治療房顫起搏用于治療房顫 -多個隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)預防多個隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)預防AF算法對于預防算法對于預防AF作用很小作用很小 建議建議類類 別別 證據(jù)水平證據(jù)水平 更新適應證 預防和終止房顫 不能作為一項獨 立的起搏適應證 IIIA 新新 6. 心臟器械植入患者心臟器械植入患者MRI檢查檢查 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1. 傳統(tǒng)心臟植入器械 傳統(tǒng)心臟器械植入患 者如果采取適當?shù)念A 防措施，1.5T的MRI檢 查可以進行

12、，有并發(fā) 癥風險（詳見額外建 議）。 IIbB 1. 在一定條件下進行 MRI的起搏系統(tǒng) 患者植入一定條件下 進行MRI的起搏系統(tǒng)， 可以安全地在廠家相 應建議下安全進行 1.5T MRI檢查。 IIaB 7. 遠程管理心律失常器械遠程管理心律失常器械 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 基于器械的遠程監(jiān)測應考慮用于提供臨床問題（如，室速、房顫）和技術問 題（如，電極磨損、絕緣層破裂）的早期檢測。 IIaA 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1. 常規(guī)起搏器適應證 2. CRT適應證適應證 a) 竇性心律竇性心律 b) 房房顫顫 c) 心衰和常規(guī)起搏適應證心衰和常規(guī)起搏適應證 d) CRT后備后備ICD 3.

13、非常規(guī)ICD適應證 竇竇性節(jié)律性節(jié)律患者患者: CRT適應證適應證 竇竇性節(jié)律性節(jié)律， LVEFLVEF35%35%，最，最 佳佳藥物治療基藥物治療基 礎上，礎上，NYHA IINYHA II、 IIIIII級及不必臥級及不必臥 床的床的IVIV級級 LBBB NO-LBBB QRS 150ms QRS 120ms-150ms QRS 150ms QRS 120ms-150ms I類，證據(jù) 等級A I類，證據(jù) 等級B IIa類，證 據(jù)等級B IIb類，證 據(jù)等級B 強強調(diào)調(diào)QRS寬度和寬度和LBBB I類，證據(jù) 等級A I類，證據(jù) 等級B IIa類，證 據(jù)等級B 永久房顫者永久房顫者: CRT

14、適應證適應證 永久性房永久性房顫，顫，心衰、心衰、LVEF降低降低的的， QRS120ms，NYHA III級或不必臥床級或不必臥床 的的IV級級，最佳，最佳藥物治藥物治療基礎上療基礎上 可以可以保證或接近保證或接近100% 雙室起搏雙室起搏 不能不能保證保證100%起搏，起搏， 行房室結(jié)消融行房室結(jié)消融 IIa類，證 據(jù)等級B 永久性房永久性房顫，顫，心室率無法控制，欲心室率無法控制，欲 行房室結(jié)消融術患者行房室結(jié)消融術患者（并非心衰患（并非心衰患 者）者） EF降低降低 IIa類，證 據(jù)等級B 強調(diào)房顫患者的 起搏比例 AF房室結(jié)消融與房室結(jié)消融與CRT植入的推薦植入的推薦 起搏器起搏器升

15、級或符合傳統(tǒng)起搏適應證患者：升級或符合傳統(tǒng)起搏適應證患者： CRT適應證適應證 對于符合傳統(tǒng)起搏適應證的心衰患者，對于符合傳統(tǒng)起搏適應證的心衰患者， 預期心室起搏比例高，預期心室起搏比例高，LVEF降低降低 I類，類， 證據(jù)證據(jù)等級等級B IIa類，類， 證據(jù)證據(jù)等級等級B 已植入已植入PM或或ICD的心衰患者，的心衰患者，LVEF35%， 心室起搏比例高，足量的最佳藥物治療基心室起搏比例高，足量的最佳藥物治療基 礎上，礎上，NYHA III級或不必臥床的級或不必臥床的IV級級 CRT+ICD： 適應證適應證 強調(diào)了ICD的后備支持 符合現(xiàn)行符合現(xiàn)行ICD植入適應證的患者，如植入適應證的患者，

16、如 果滿足任何果滿足任何CRT植入適應證植入適應證 推薦植入推薦植入CRT-D 符合符合CRT適應適應證且預證且預期生存期長于期生存期長于1 年、穩(wěn)定的心衰、年、穩(wěn)定的心衰、NYHA II級、缺血級、缺血 性心臟病、無其他合并癥性心臟病、無其他合并癥 應當考慮植入應當考慮植入 CRT-D IIa類， 證據(jù)等級B I類， 證據(jù)等級A CRT+ICD 建議建議類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平 1)當計劃進行ICD，同 時有CRT適應證，建 議增加CRT治療 IA 2)當計劃進行CRT，植 入CRT-D應當考慮表 右所列的患者臨床 條件 IIaB 支持支持CRT-P的因素的因素支持支持CRT-D的因素的因素

17、 心衰晚期預計壽命1年 嚴重腎功能不全或透析穩(wěn)定心衰，NYHA II 其他主要并發(fā)癥缺血性心臟病 虛弱無合并癥 惡液質(zhì) 一級預防一級預防CRT-D or CRT-P比較結(jié)果比較結(jié)果 建議建議 CRT-DCRT-P 降低死亡率相同證據(jù)水平，但 CRT-D略好 相同證據(jù)水平，但 CRT-P略差 并發(fā)癥較高較低 費用較高較低 中華心律失常學雜志2013年08月第17卷第4期Chin J Cardiac Arrhyth, August 2013, Vol.17 No.4 2013我國的心臟再同步治療適應證建議 我國的心臟再同步治療適應證建議 I類適應癥 , LVEF 0.35，竇性 心律，LBBB，最

18、佳 藥物治療基礎上， 同時滿足下列條件， 可植入有或無ICD 功能的CRT QRS 120ms, NYHA III級或不必 臥床的IV級 證據(jù)級別：A* QRS 150ms, NYHA II 證據(jù)級別：B* *N Engl J Med. 2002, 346:1845-1853. *Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT) 我國的心臟再同步治療適應證建議 IIa類適應證 最佳藥物治療，LVEF 0.35，竇性心律 非LBBB， QRS 150ms, ， NYHA I

19、II-IV級(證據(jù)級別：A*) LBBB， 149ms QRS 120ms, NYHA II級(證據(jù)級別：B*) 最佳藥物治療，LVEF 0.35，房顫心律 心室起搏依賴或符合CRT標準 且房室結(jié)消融和/或藥物治療 后導致100%心室起搏 (證據(jù)級 別：B*) 最佳藥物治療，LVEF 0.35 預期心室起搏比例40%的 新植入或更換起搏器患者 (證據(jù)級別：C*) 新增 可植入有或無可植入有或無 ICD功能的功能的CRT *Egoavil CA, et al. Heart Rhythm 2005;2(6):611-5. *Cardiac-Resynchronization Therapy for

20、 the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT) * N Engl J Med. 2001, 344:873-880 * Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients With Atrioventricular Block (BLOCK HF) 我國的心臟再同步治療適應證建議 IIb類適應癥(證據(jù)級別：B*) 最佳藥物治療， LVEF 0.35，竇性 心律 LBBB， QRS 150ms, ，NYHA I級 的缺血性心肌病患者 非LBBB， 149

21、ms QRS 120ms, ， NYHA IIIIV級 非LBBB， QRS 150ms, ，NYHA II 級, 可植入有或無可植入有或無ICD功能的功能的CRT *Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT) *N Engl J Med. 2001, 344:873-880 我國的心臟再同步治療適應證建議 III類適應癥 NYHA I-II級、 非LBBB且QRS150ms的患者（證據(jù) 級別：B) 因合并癥或其他原因?qū)е碌念A期壽命不足一年的 患者。（證據(jù)級別：C）

22、 對于竇性節(jié)律的患者，無論對于竇性節(jié)律的患者，無論LBBB與否，只要滿足與否，只要滿足 QRS120ms都是適應證，只是推薦等級各有不同；強調(diào)都是適應證，只是推薦等級各有不同；強調(diào) LBBB才是良好預后的最強預測因子才是良好預后的最強預測因子 竇性節(jié)律患者的竇性節(jié)律患者的QRS0.35的可能性極小，若患者近的可能性極小，若患者近40天內(nèi)無急性心梗，天內(nèi)無急性心梗，植植 入入ICD有益有益 缺少大型、隨機試驗數(shù)據(jù)：缺少大型、隨機試驗數(shù)據(jù)：MADIT研究排除研究排除 CABG 2個月內(nèi)及個月內(nèi)及PTCA 3個月內(nèi)的患者；個月內(nèi)的患者；MADIT-II同樣排除血運重建同樣排除血運重建 3個月內(nèi)的患者

23、。個月內(nèi)的患者。 血運重建血運重建90天內(nèi)的患者天內(nèi)的患者 血運重建血運重建術后術后90天內(nèi)天內(nèi)的患者，此前符合心臟性猝死的患者，此前符合心臟性猝死二級二級預防指征（室預防指征（室 性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇），且左室心功能異常者，性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇），且左室心功能異常者，推薦推薦 植入植入ICD 血運重建血運重建術后術后90天內(nèi)天內(nèi)的患者，此前符合的患者，此前符合心臟性猝死心臟性猝死二二級級預防預防指征（室指征（室 性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇性快速心律失常導致心臟驟停后復蘇），若此室性心律失常與心肌缺），若此室性心律失常與心肌缺 血血/損傷無關，且左心室功能正常者，

24、損傷無關，且左心室功能正常者，推薦植入推薦植入ICD 血運重建血運重建90天內(nèi)的患者天內(nèi)的患者 對于沒有急性心?；蛐募●：劢M織者，血運重建不會降低患者猝死發(fā)對于沒有急性心?；蛐募●：劢M織者，血運重建不會降低患者猝死發(fā) 生率生率 AVID研究：研究：10%的的ICD患者及患者及12%的藥物患者接受血運重建，生存的藥物患者接受血運重建，生存 率沒有變化率沒有變化 AVID注冊研究：注冊研究：ICD可改善生存率，且其作用獨立于血運重建存在可改善生存率，且其作用獨立于血運重建存在 血運重建血運重建90天內(nèi)的患者天內(nèi)的患者 血運重建術后血運重建術后90天內(nèi)的患者，由于室性快速心律失常導致心臟驟停后天內(nèi)的

25、患者，由于室性快速心律失常導致心臟驟停后 復蘇，若此心律失常與急性心肌缺血復蘇，若此心律失常與急性心肌缺血/損傷相關，患者接受了完全的損傷相關，患者接受了完全的 冠狀動脈血運重建且左心室功能正常，冠狀動脈血運重建且左心室功能正常，不推薦植入不推薦植入ICD 血運重建血運重建術后術后90天內(nèi)的患者，發(fā)生暈厥并懷疑（通過病史、記錄到的天內(nèi)的患者，發(fā)生暈厥并懷疑（通過病史、記錄到的 非持續(xù)型室速或心內(nèi)電生理檢查）與室性快速心律失常相關，非持續(xù)型室速或心內(nèi)電生理檢查）與室性快速心律失常相關，植入植入 ICD有益有益 血運重建血運重建90天內(nèi)的患者天內(nèi)的患者 血運重建術后血運重建術后90天內(nèi)的患者，等待

26、心臟移植會植入左室輔助裝置時，天內(nèi)的患者，等待心臟移植會植入左室輔助裝置時， 若患者近若患者近40天內(nèi)無急性心梗，天內(nèi)無急性心梗，植入植入ICD有益有益 美國：美國：310例等待心臟移植患者，例等待心臟移植患者，ICD組及非組及非ICD組的死亡率分別為組的死亡率分別為 22%及及60.2% 歐洲：歐洲：854例等待心臟移植患者，例等待心臟移植患者，ICD組及非組及非ICD組的死亡率分別為組的死亡率分別為 11.8%及及21.5% (P=.03) 非常規(guī)的非常規(guī)的ICD適應證適應證 u適用人群適用人群 非心梗導致的肌鈣蛋白異常的患者非心梗導致的肌鈣蛋白異常的患者 心心梗梗40天內(nèi)的患者天內(nèi)的患者 血運重建血運重建90天內(nèi)的患者天內(nèi)的患者 首次診斷首次診斷為非缺血性心肌病為非缺血性心肌病9個月內(nèi)的患者個月內(nèi)的患者 首次診斷為非缺血性心肌病首次診斷為非缺血性心肌病9個月內(nèi)的患者個月內(nèi)的患者 首次診斷為非缺血性心肌病首次診斷為非缺血性心肌病(Non-ischemic cardiomyopathy, NICM