腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的種類預(yù)防及處理

1、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的種類預(yù)防 及處理 一、腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥 一、人工氣腹并發(fā)癥 (一) 高碳酸血癥和低氧血癥 不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往 會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過 高(15mmHg)和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位(盆 腔和婦科手術(shù)等)，可使膈肌抬高、肺底部運(yùn)動(dòng)受限、肺 順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血 癥和低氧血癥。雖然，主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者 以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，但仍應(yīng)給予足夠重視。 一、人工氣腹并發(fā)癥 預(yù)防措施除了術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還要在術(shù) 中進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、 氣道

2、壓力、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化情況。同時(shí)，嚴(yán)格控制 人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過15mmHg； 頸部氣腹壓力不應(yīng)超過810mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血 癥，可行過度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無法糾正， 則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。 一、人工氣腹并發(fā)癥 （二）皮下氣腫 皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0325 。 1引起皮下氣腫的常見原因 (1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。 (2)切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。 (3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè) 創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；或應(yīng)用擴(kuò)張器使皮下組織疏 松致使腹膜外造成裂孔。 (4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C

3、02壓力過高，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)。 一、人工氣腹并發(fā)癥 2預(yù)防皮下氣腫的措施 (1)正確放置氣腹針。氣腹針是否進(jìn)入腹腔可以通過以下試 驗(yàn)加以驗(yàn)證：注入5ml生理鹽水后無液體流出；若回抽 出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針放置的位置有誤。 在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內(nèi)負(fù)壓可使 懸滴的液體吸入針內(nèi)。以1Lmin的速度開始注氣，此 時(shí)的腹內(nèi)壓力應(yīng)小于8mmHg，并隨呼吸而波動(dòng)。若腹內(nèi) 初始?jí)毫^高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不 妥，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。 一、人工氣腹并發(fā)癥 (2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維 持手術(shù)操作空間是值得推薦的作法。 (3)奉生皮下氣腫時(shí)，可用雙手將

4、氣體從穿刺孔處擠出。同 時(shí)增大呼吸道通氣量，可能會(huì)引發(fā)原有心肺功能障礙的患 者出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害， 因此應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺 功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時(shí)可暫?；蚪獬龤飧?。 一、人工氣腹并發(fā)癥 (三) 氣胸，縱隔氣腫 氣腹引起氣胸和縱隔氣腫比較少見，但卻是一種危害極大 的并發(fā)癥。 1引起氣胸、縱隔氣腫的常見原因 (1)高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使腹腔內(nèi)氣體通過主動(dòng)脈或食管裂 孔處的縫隙進(jìn)入縱隔、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直 接進(jìn)入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。 (4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸

5、壓力過度、氣腹機(jī)壓力控 制失靈等也均可引起氣胸。 一、人工氣腹并發(fā)癥 2氣胸、縱隔氣腫的診斷 術(shù)中若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮氣 胸的可能性。 (1)通氣困難(氣道阻力增高、肺順應(yīng)性下降)。 (2)無明顯誘因的血氧飽和度下降。 ， (3)無法解釋的血液動(dòng)力學(xué)改變。 經(jīng)過仔細(xì)的叩診、聽診以及氣管移位情況的檢查，并結(jié)合 X線胸片檢查可明確診斷。 一、人工氣腹并發(fā)癥 3氣胸、縱隔氣腫的處理 發(fā)生在手術(shù)開始或術(shù)中的氣胸； 應(yīng)立即暫停注氣并解除氣腹，同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。在 患者般情況好轉(zhuǎn)后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時(shí)生 命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)完成手術(shù)。如氣胸發(fā)生在手術(shù)即將結(jié) 束時(shí)，只要患者的生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完

6、成手術(shù)。張力性 氣胸應(yīng)立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。 一、人工氣腹并發(fā)癥 (四)氣體栓塞 氣體栓塞是氣腹少見的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴(yán)重， 病死率較高。 1引起氣體栓塞的常見原因 (1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時(shí)間內(nèi)直接沖入 血液，進(jìn)入血液循環(huán)。 (2)組織分離時(shí)傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣 體進(jìn)入血液循環(huán)的直接門戶。 一、人工氣腹并發(fā)癥 2氣體栓塞的預(yù)防及處理 (1)注氣前必須仔細(xì)驗(yàn)證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心 率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng) 警惕氣體栓塞發(fā)生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經(jīng)食 管的超聲多普勒、超聲心動(dòng)描記以及聽診等檢查均

7、可明確 診斷。 (2)一旦發(fā)生氣體栓塞，必須立即處理：立即暫停注氣并 解除氣腹，終止氣體栓塞來源。吸入純氧，降低組織器 官的缺氧損害。左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血 液供應(yīng)?？焖僦行撵o脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng) 脈內(nèi)的氣體。緊急時(shí)可行右心房直接穿刺抽出氣泡。 高壓氧治療。有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。 一、人工氣腹并發(fā)癥 (五)氣腹性心律失常 氣腹?fàn)顟B(tài)下的心律失常并不少見，但其確切的病因仍不清 楚。一般認(rèn)為，除了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要 的誘因。也有人認(rèn)為低溫C02氣腹是導(dǎo)勁心律失常的可能 原因。氣腹性心律失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推 測(cè)其發(fā)生可能與初充氣速度太快、

8、流量過大有關(guān)。 預(yù)防的方法是先低流量注氣，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增力口 注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素 的患者。也可使用灌注加溫的C02?氣體來預(yù)防氣腹性心 律失常的發(fā)生。 氣腹性心律失常發(fā)生后通?？梢酝ㄟ^停止注氣并解除氣腹 而得到改善。嚴(yán)重者才需要藥物治療。 二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥 (一)穿刺孔出血與腹壁血腫 穿刺孔出血在腹腔鏡手術(shù)中的發(fā)生率不高，其發(fā)生的 部位主要有三處：皮下組織；肌肉 組織內(nèi)；腹膜 外組織。上述出血部位可以是單獨(dú)的，也可以是兩個(gè)以上 部位同時(shí)出血。 結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細(xì)檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有 無活動(dòng)性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血 惟一有效

9、的辦法。 切口滲血及小的活動(dòng)性出血可以通過電凝或壓迫止血 處置較大的活動(dòng)性出血?jiǎng)t必須采用縫合止血法。腹壁肥厚 個(gè)體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨(dú)縫合后再關(guān)閉皮 下、皮膚。 二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥 腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率很低。Pennekamp曾報(bào)告2 例，1例為髂總動(dòng)脈狹窄行腹腔鏡主動(dòng)脈股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后， 另1例為斜疝修補(bǔ)術(shù)后。CT掃描明確診斷，經(jīng)物理療法和 切口引流而治愈。預(yù)防方法為穿刺時(shí)盡量避開腹壁血管 (腹壁上動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈等)。 二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥 (二)腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷 放置穿刺套管的方式不當(dāng)、用力過猛或腹腔內(nèi)原有粘連均 可導(dǎo)致此類損傷。Champault總結(jié)了198

10、81994年法國 103 852例各類腹腔鏡手術(shù)中與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。 在103 852例手術(shù)、共386 784個(gè)穿刺孔中，發(fā)生穿刺出 血218例次，其中115例次發(fā)生在第一穿刺孔時(shí)。血管損 傷47例次，累及的血管包括腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜 上靜脈、髂靜脈、腰靜脈等。內(nèi)臟損傷63例次，傷及大網(wǎng) 膜、胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、肝脾、膀胱等臟器。 二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥 傷及腹膜后大血管可引起術(shù)中大出血甚至死亡；術(shù)中未能 及時(shí)發(fā)現(xiàn)的腸管損傷可引起術(shù)后腸瘺。建立氣腹過程中所 發(fā)生的腹內(nèi)臟器或腹膜后大血管損傷，最主要的原因是暴 力穿刺，因此在建立氣腹時(shí)輕柔的操作是非常重要的。放 置第一枚穿刺

11、套管時(shí)無腹腔鏡監(jiān)視，只能盲穿，是引起損 傷的主要原因。 二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥 預(yù)防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有： (1)術(shù)前留置胃管和導(dǎo)尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的損傷。 (2)患者采用適當(dāng)體位以使腹內(nèi)游離臟器遠(yuǎn)離穿刺操作部位。 (3)選擇合適的，如安全型套管，并在使用前對(duì)其各部件作 全面檢查。 (4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切 口過小為克服進(jìn)錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?(5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用 力應(yīng)適當(dāng)，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過深引起損傷；其 他穿刺套管的放置應(yīng)在直視下進(jìn)行。 二、腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥 (6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)

12、仔細(xì)評(píng)估損傷程度 以及腹腔鏡下修復(fù)的可能性，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 (7)既往有腹部手術(shù)史的患者，第一穿刺孔應(yīng)采取“開放式” 置管的方法；否則，穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，并于術(shù)前 行B超檢查以證實(shí)穿刺部位無臟器粘連。 三，腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟電損傷 (一)引起內(nèi)臟電損傷的常見原因 (1)腹腔鏡高頻電鉤、電剪、電鏟絕緣失效：多因疏忽，未 及時(shí)發(fā)現(xiàn)而引起損傷。如果發(fā)生在電凝器的功能部分多能 在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如因操作桿的視野外部分絕緣失效引起 組織損傷則比較隱蔽。 (2)電凝器使用不當(dāng)：如用力過度，在電凝器將組織切斷后 發(fā)生反彈，而控制開關(guān)又未能及時(shí)斷開，直接引起組織、 器官的穿孔損傷和灼傷。

13、 (3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內(nèi)的金屬器物，產(chǎn) 生強(qiáng)烈的電流引起損傷。 三，腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟電損傷 (4)高頻電流的“趨膚效應(yīng)”引起組織的延遲性損傷：主要 是高頻電流在體內(nèi)傳導(dǎo)引起的損傷，由于其熱度低，不會(huì) 像其他的電損傷那樣直接引起組織與器官的穿孔、破裂及 焦痂反應(yīng)，而僅僅引起組織的不耐熱酶發(fā)生變性，常在手 術(shù)后第二乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。 (5)熱傳導(dǎo)損傷：常見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肝外膽管的熱 傳導(dǎo)損傷。常見原因包括：靠膽管太近，過多使用電凝、 電切或者電鉤直接灼傷膽管引起管壁壞死，或電凝時(shí)間過 長(zhǎng)通過電的熱傳導(dǎo)作用，間接灼傷管壁，形成繼發(fā)性膽管 狹窄。 三，腹腔

14、鏡高頻電流造成的內(nèi)臟電損傷 (二)內(nèi)臟電損傷的預(yù)防 (1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。 (2)電鉤、電剪和電鏟的用力方向應(yīng)和臟器相背離，一般朝 向手術(shù)操作空間的空腔或腹壁。 (3)間斷通電，每次通電時(shí)間不宜過長(zhǎng)。 、 (4)電凝器尖端應(yīng)在可視范圍內(nèi)，且僅在靶組織上使用。術(shù) 中切忌在無監(jiān)視狀態(tài)下帶電移動(dòng) 電凝器。 (5)電分離僅用于疏松的粘連和膽囊床的分離。 (6)已上過鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時(shí)的分離、 切斷，應(yīng)慎用電凝器。 四、腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝 腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝發(fā)生的根本原因在于穿刺孔部存 在著未妥善關(guān)閉的腹壁缺損，致使腹 腔內(nèi)容物或腹膜外 脂肪疝入缺損的穿刺孔內(nèi)間隙。

15、 (一)常見原因 (1)穿刺孔的直徑超過10mm。 (2)穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處。 (3)縫合不良。 (4)腹壓增高。 四、腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝 （二）預(yù)防 (1)盡可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。 (2)避免過分延伸穿刺孔以減少腹壁缺損。 (3)高危因素患者(如：肥胖女性、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素者)盡 量使用小的穿刺套管。 (4)對(duì)下腹部及臍部超過lOmm的穿刺孔必須仔細(xì)縫合深筋 膜。 四、腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝 (三)處理 (1)如疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜或脂肪組織，可暫作觀察，若疝塊 增大，癥狀加重應(yīng)行剖腹探查術(shù)，將疝內(nèi)容物切除或還納 腹腔，關(guān)閉腹壁缺損。 (2)如疝內(nèi)容物為小腸且有不完全腸梗阻癥狀

16、，保守治療無 效，則行剖腹探查術(shù)。 (3)不能排除絞窄性腸梗阻者應(yīng)行急診剖腹探查，手術(shù)原則 同一般的絞窄性疝。 五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植 (一)穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因 (1)腹水內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能 分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體 種植到腹壁上。 (2)腫瘤細(xì)胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。 (3)腫瘤細(xì)胞到達(dá)創(chuàng)傷組織部位時(shí)，和一同滲出的血漿凝聚 成膠狀物，阻止了機(jī)體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。 另外，傷口內(nèi)新生血管提供的高營養(yǎng)物質(zhì)可以使到達(dá)傷口 部位的腫瘤細(xì)胞極易發(fā)生種植、生長(zhǎng)。 五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植 (4)從小切口取標(biāo)

17、本時(shí)，切口保護(hù)不當(dāng)或組織過分?jǐn)D壓，脫 落的腫瘤細(xì)胞極易在傷口處種植。 (5)在反復(fù)進(jìn)出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原 因是：直接接觸腫瘤標(biāo)本的器械反復(fù)進(jìn)出穿刺套管，可 把腫瘤細(xì)胞帶到套管處種植。C02持續(xù)灌注引起的抽吸 作用可以使腫瘤細(xì)胞種植于濕潤的腹壁上，尤其是穿刺套 管處。 五、穿刺切口部位惡性腫瘤種植 (二)穿刺切口部位惡性腫瘤種植的預(yù)防及處理 在手術(shù)操作中，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則：操作器械不直接接觸 腫瘤標(biāo)本。標(biāo)本取出前應(yīng)先放入標(biāo)本袋中，并擴(kuò)大切口至 比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時(shí)腫瘤與腹壁小切口用 塑料袋隔離；標(biāo)本取出后用無水乙醇反復(fù)擦洗標(biāo)本取出口 可預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)完

18、畢前用生理鹽水反復(fù)沖 洗腹腔，然后在腹腔內(nèi)注入化療藥物。關(guān)閉腹直肌鞘后應(yīng) 再次沖洗傷口部位。對(duì)腹腔鏡穿刺切口惡陛腫瘤種植的部 位可采用局部切除力口放療的方法治療。 二、腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥 一、出血 術(shù)中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù) 中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后再剖腹及并 發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。這里所說的出血不包括前述 的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。 (一)發(fā)生原因 (1)手術(shù)部位粘連；解剖不清、血管變異而使術(shù)者對(duì)應(yīng)結(jié)扎 處理的血管未行結(jié)扎而直接切斷或因過分用力分離，引起 血管分支斷裂出血。 (2）分離鉗、電凝鉤操作不當(dāng)引起的損傷，以及

19、結(jié)扎線、 鈦夾松脫等。 一、出血 (二) 預(yù)防 操作仔細(xì)，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都 應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)有無動(dòng)脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，由 于膽囊動(dòng)脈變異多，可缺如或多支，故對(duì)所有進(jìn)入膽囊的 管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后；應(yīng)慎用電切，若必 須使用則要注意遠(yuǎn)離鈦夾操作，爭(zhēng)取快速有效，以防止術(shù) 后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引起出血。 一、出血 (三)處理 一旦出現(xiàn)出血，尤其是較大出血時(shí)，不可盲目上夾、電灼， 一定要吸凈出血，沖洗干凈手術(shù)野，看清楚解剖關(guān)系，用 分離鉗夾住出血點(diǎn)后再上鈦夾。另一種方法是放入一塊小 紗布團(tuán)壓迫片刻后再觀察，滲血及小的出血點(diǎn)通?？赏ㄟ^ 壓迫而止血；大的出血點(diǎn)

20、再通過上述方法處理。若腔鏡下 無法控制，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。 二、感染 (一)穿刺孔感染 1引起穿刺孔感染的常見原因 (1)臍部消毒不徹底引起臍部穿刺口污染。 (2)術(shù)中分破膽囊、胃腸道等空腔臟器，膽汁、消化液等污 染傷口。 (3)施行污染較重的手術(shù)，如潰瘍穿孔修補(bǔ)、腸切除等。 (4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。 (5)戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染。 (6)戳孔電凝止血導(dǎo)致局部組織壞死而繼發(fā)的感染。 二、感染 2穿刺孔感染的預(yù)防 (1)先用標(biāo)本袋裝污染標(biāo)本后，再從切口取出；如穿刺孔已 經(jīng)存在污染，則應(yīng)用消毒液徹底 沖洗、清創(chuàng)后再縫合。 (2)對(duì)任何腹腔內(nèi)感染性病灶，結(jié)束手術(shù)前均需用大量生理 鹽水充分沖洗腹腔。 (3)對(duì)切口出血只能點(diǎn)狀電凝，嚴(yán)禁大塊電灼組織。 3處理 發(fā)生感染的穿刺孔應(yīng)充分引流，并拆除縫線，視 情況決定是否需要全身應(yīng)用抗生素。 二、感染 (二）腹腔感染 腹腔感染的發(fā)生率與開腹手術(shù)無明顯差別。任何一種腹腔 鏡手術(shù)都有繼發(fā)腹腔內(nèi)感染的可 能性，放置腹腔引流管 有助于引出腹內(nèi)積血、積液和膽汁，減少感染的機(jī)會(huì)，并 可作為術(shù)后觀察有無出血、膽瘺、腸瘺以及臟器損傷的窗 口。以LC為例，術(shù)中