清醒氣管內(nèi)插管法

1、n利用1%丁卡因噴霧咽喉、氣管施行粘膜表 面麻醉，在病人神經(jīng)志清醒的狀態(tài)下進(jìn)行 氣管內(nèi)插管，稱清醒氣管內(nèi)插管，簡稱 清醒插管。 適應(yīng)證 n1. 估計(jì)在全身麻醉誘導(dǎo)期間有誤吸胃內(nèi)容物危險(xiǎn) 者，如消化道梗阻，幽門梗阻、腸梗阻、飽食(如 急診創(chuàng)傷、臨產(chǎn)婦等)。 n2. 氣道不全梗阻，如痰多、咯血、頸部腫塊壓迫 氣管等 n3. 病人的咽、喉、頸或縱隔存在病理情況，估計(jì) 在全麻誘導(dǎo)或面罩通氣時(shí)會(huì)發(fā)生困難者 n4. 口腔或咽腔存在炎癥水腫時(shí) 適應(yīng)證 n5. 下頜骨或面頰部外傷、缺損、炎癥、疤痕、腫 瘤等 n6. 啟口障礙、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、上門齒突出、門齒 松動(dòng)殘缺、頭頸部燒傷或手術(shù)疤痕攣縮等 n7. 上呼吸

2、道先天性畸形，如小下頜或退縮畸形、 喉結(jié)過高前突等、8. 頸項(xiàng)粗短、頸后仰困難、頸 部強(qiáng)直者(如頸椎骨折、頸椎畸形、頸椎病理性融 合、頸背部脂肪過厚以及極度肥胖等)。 n9. 老年、虛弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的 病人 禁忌證 n小兒(新生兒例外)； n清醒緊張或神志不清、估計(jì)無能力合作的 病人； n丁卡因過敏的病人； n頻發(fā)支氣管哮喘的病人。 方法 n1. 插管前的準(zhǔn)備 n(1)表面麻醉(topical anesthesia)： n 清醒插管前要求對(duì)上呼吸道必須有完善的黏膜表面麻 醉. n 方法有：噴霧和棉片貼敷局麻藥；喉鏡直視下噴霧咽 喉腔黏膜；氣管內(nèi)注入局麻藥；上喉神經(jīng)阻滯(supe

3、rior laryngeal nerve block)；經(jīng)環(huán)甲膜(cricothyroid membrane)穿刺氣管注射局麻藥等。 n 噴霧表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、會(huì) 厭、梨狀窩(pyriform fossa)、聲門、喉及氣管內(nèi)。采用經(jīng) 鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉。 補(bǔ)充：喉上神經(jīng)阻滯術(shù) n1.在頸外側(cè)可觸及甲狀軟骨角 和舌骨軟骨角，在這兩個(gè)點(diǎn)之 間，用3.5cm長，7號(hào)短針垂直 皮膚穿刺，當(dāng)刺破甲狀舌骨韌 帶時(shí)，稍有突破感，不必尋找 異感，注入1%利多卡因2ml。 n2.或者先確定頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)， 觸及舌骨大角尖端，在其下緣 用3.5cm長，7號(hào)短針向前、內(nèi)、 下方

4、緩慢進(jìn)針約1cm。 n3.抵達(dá)舌骨大角和甲狀軟骨上 角間隙中點(diǎn)，即喉上神經(jīng)入口 處，無論出現(xiàn)異感與否，回吸 無血，均可注射上述藥液。 n對(duì)呼吸道施行表面麻醉雖簡單易行，但必 須警惕局麻藥吸收過快造成中毒反應(yīng)的危 險(xiǎn)，故應(yīng)盡量控制使用最小有效劑量局麻 藥，4%利多卡因總量不應(yīng)超過4 ml，1%丁 卡因總量不超過6 ml。 n（2）鎮(zhèn)靜(sedation)： n施行經(jīng)口或經(jīng)鼻清醒插管，要求病人充分 鎮(zhèn)靜，全身肌肉松弛，這樣不僅有助于插 管的施行，也可基本避免術(shù)后不愉快的回 憶。 n(3)病人的準(zhǔn)備： n對(duì)病人必須做好適當(dāng)?shù)慕忉?，重點(diǎn)說明配合的 事項(xiàng)，如放松全身肌肉，特別是頸、肩、背部肌 肉，不使勁

5、，不亂動(dòng)；保持深慢呼吸，不屏氣， 不惡心等，盡量爭取病人全面合作； n使用適當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?，如氟哌啶、哌替啶?異丙嗪，及阿托品，可使病人鎮(zhèn)靜咽喉反射減弱 和分泌物減少，以利于施行清醒插管。 補(bǔ)充：異丙嗪 （1）抗組胺作用： 與組織釋放的組胺競爭H1受體， 能拮抗組胺對(duì)胃腸道、氣管、支氣管或細(xì)支氣管 平滑肌的收縮或攣縮， 解 除組胺對(duì)支氣管平滑肌 的致痙和充血作用。 n（2）止吐作用：可能與抑制了延髓的催吐化學(xué)感 受區(qū)有關(guān)。 n（3）鎮(zhèn)靜催眠作用：可能由于間接降低了腦干網(wǎng) 狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性 2. 氣道表面麻醉 n 氣道表面麻醉：全面完善的咽喉氣管表面麻醉是保證清 醒插管成功的最重要關(guān)鍵，

6、包括以下步驟和方法： n(1)咽喉黏膜表面麻醉：咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或4%利多卡因， 掌握循序漸進(jìn)、分3次噴霧的程序：先噴舌背后半部及 軟腭23次；隔12 min后，囑病人張口發(fā)啊聲，作咽 后壁及喉部噴霧；隔12 min后，用喉鏡片當(dāng)作壓舌板 輕巧提起舌根，將噴霧器頭對(duì)準(zhǔn)喉頭和聲門，在病人深吸 氣時(shí)作噴霧。三次噴霧所用的1%丁卡因或4%利多卡因總 量以23 ml為限。 n(2)氣管黏膜表面麻醉：氣管黏膜表面麻醉：有兩種方法： n（1)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥法： n在完成咽喉表麻后，病人取頭后仰位，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間， 摸出環(huán)甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 m

7、l、帶有23號(hào)注射針頭的注射器，按垂直方向刺過環(huán)甲膜進(jìn)入氣管內(nèi) 0.5 cm。經(jīng)抽吸有氣證實(shí)針尖位置正確后，囑病人深呼吸，在呼氣末、 吸氣始之際作快速注入表麻藥；或囑病人暫時(shí)屏氣，作緩慢注入表麻 藥。此時(shí)病人往往嗆咳，為避免刺傷氣管黏膜和其后壁，需迅速退針。 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺有可能刺傷聲門下組織或聲帶，故有人主張將穿刺針下 移至環(huán)狀軟骨與第二氣管環(huán)之間的間隙。本法的表麻效果確實(shí)可靠， 適用于張口困難病人，但易激惹病人嗆咳和支氣管痙攣，為避免此類 痛苦，可改用下法。 n（2）經(jīng)聲門注藥法： n在完成咽喉表麻后，術(shù)者用左手持喉鏡顯露聲門， 右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、前端 帶有截?cái)喑?

8、10 cm的舊硬膜外導(dǎo)管的注射器， 在直視下將導(dǎo)管前端插過聲門送入氣管上段，然 后邊旋轉(zhuǎn)注射器、邊緩慢注入麻醉藥。注畢后囑 病人咳嗽數(shù)次，即可獲得氣管上段、聲門腹面及 會(huì)厭腹面黏膜的表麻。本法的優(yōu)點(diǎn)在避免環(huán)甲膜 穿刺注藥所引起的劇咳和支氣管痙攣等不適等痛 苦。 n3)鼻腔黏膜表面麻醉：用于經(jīng)鼻清醒插管， 最好用4%5%可卡因，因兼有局部血管收 縮作用。先用1 ml滴鼻，再用可卡因棉片填 塞鼻后腔。也可用0.5%1%丁卡因麻黃堿 混合液，按上法施行表麻。也可將表麻藥 作鼻腔直接噴霧。 3.氣管插管 n 咽喉氣管黏膜表麻完成后12 min，即可按 經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管方法施行清醒氣管插 管。 n(3

9、)病人的準(zhǔn)備： n對(duì)病人必須做好適當(dāng)?shù)慕忉?，重點(diǎn)說明配合的 事項(xiàng)，如放松全身肌肉，特別是頸、肩、背部肌 肉，不使勁，不亂動(dòng)；保持深慢呼吸，不屏氣， 不惡心等，盡量爭取病人全面合作； n使用適當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲绶哙?、哌替啶?異丙嗪，及阿托品，可使病人鎮(zhèn)靜咽喉反射減弱 和分泌物減少，以利于施行清醒插管。 n(2)氣管黏膜表面麻醉：氣管黏膜表面麻醉：有兩種方法： n（1)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥法： n在完成咽喉表麻后，病人取頭后仰位，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間， 摸出環(huán)甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、帶有23號(hào)注射針頭的注射器，按垂直方向刺過環(huán)甲膜進(jìn)入氣管內(nèi) 0.5 cm。經(jīng)抽吸有氣證實(shí)針尖位置正確后，囑病人深呼吸，在呼氣末、 吸氣始之際作快速注入表麻藥；或囑病人暫時(shí)屏氣，作緩慢注入表麻 藥。此時(shí)病人往往嗆咳，為避免刺傷氣管黏膜和其后壁，需迅速退針。 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺有可