昏迷的診斷與鑒別修改

1、昏迷的急診診斷與處理 同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 朱遂強(qiáng) 內(nèi)容概述 昏迷的判定及分類 1 昏迷的常見病因鑒別 2 昏迷患者的急診處理 3 昏迷診斷三部曲昏迷診斷三部曲 是否昏迷？ 昏迷的深度？ 什么原因引起 昏迷？ 第一步：判斷患者是否昏迷？第一步：判斷患者是否昏迷？ 意識障礙的定義及分類意識障礙的定義及分類 意識（consciousness） 大腦的覺醒程度，是機(jī)體對自身和周圍緩解進(jìn)行 識別、覺察、理解以及由此而做出的應(yīng)答反應(yīng) 意識組成： 意識水平：上行投射系統(tǒng)（特異性，非特異性） 意識內(nèi)容：雙側(cè)大腦半球皮質(zhì) 影響意識最重要的部位是腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)影響意識最重要的部位是腦干網(wǎng)狀系統(tǒng) 第二步：昏迷的分類（深

2、度）第二步：昏迷的分類（深度） 昏迷分類： 按意識水平分： 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 按意識內(nèi)容分： 意識模糊 譫妄狀態(tài) 特殊類型意識障礙 昏迷程度的判定標(biāo)準(zhǔn)昏迷程度的判定標(biāo)準(zhǔn) 昏迷昏迷自發(fā)動作自發(fā)動作 對周圍事物對周圍事物 及聲光刺激及聲光刺激 強(qiáng)烈刺激（強(qiáng)烈刺激（ 如疼痛）回如疼痛）回 避動作及痛避動作及痛 苦表情苦表情 各種反射各種反射 (吞咽、吞咽、 咳嗽、角咳嗽、角 膜、瞳孔膜、瞳孔 對光對光) 生命體征生命體征 淺昏迷淺昏迷意識完意識完 全喪失全喪失 較少較少無反應(yīng)無反應(yīng)有有存在存在 正常正常 中度昏中度昏 迷迷 意識完意識完 全喪失全喪失 很少很少無無弱弱弱弱有改變有改變 深度昏深

3、度昏 迷迷 意識完意識完 全喪失全喪失 無，肌肉無，肌肉 松馳松馳 無無消失消失消失消失 眼球固定眼球固定 、瞳孔散、瞳孔散 大大 明顯改變明顯改變 意識內(nèi)容改變意識內(nèi)容改變 意識模糊： 注意力減退，定向力障礙 情感反應(yīng)淡漠，活動減少 語言缺乏連貫性 對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平 譫妄狀態(tài): 認(rèn)知、注意力、定向、記憶力受損 思維推理遲鈍，語言功能障礙 錯覺、幻覺，睡眠覺醒周期紊亂 可緊張、恐懼、興奮不安，甚至沖動和攻擊行為 特殊類型意識障礙特殊類型意識障礙 去皮層狀態(tài) 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而皮質(zhì)下功能保存 患者意識喪失，四肢肌張力高，雙上肢屈曲，下肢伸 直 睡眠覺醒周期存在 可無意識睜閉

4、眼，可有咀嚼、吞咽等動作 醒狀昏迷 腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起 患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒 不能活動或言語，二便失禁 肌張力減低，無錐體束征 強(qiáng)烈刺激不能改變其意識狀態(tài) Glasgow昏迷量表昏迷量表 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分計(jì)分言語反應(yīng)言語反應(yīng)計(jì)分計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分計(jì)分 自動睜眼自動睜眼4回答準(zhǔn)確回答準(zhǔn)確5按按吩咐動作吩咐動作6 呼喚睜眼呼喚睜眼3回答有錯誤回答有錯誤4刺痛能定位刺痛能定位5 刺痛睜眼刺痛睜眼2答非所問答非所問3刺痛時躲避刺痛時躲避4 不不睜眼睜眼1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2刺痛時肢體屈曲刺痛時肢體屈曲3 不能言語不能言語1刺痛時肢體伸直刺痛時肢體伸直2 無無運(yùn)動運(yùn)

5、動1 輕度：輕度：1315 中度：中度：912 重度：重度：48 腦死亡：腦死亡：3 第三步：什么原因引起昏迷？第三步：什么原因引起昏迷？ 基本原則基本原則 熟悉常見病因 詳細(xì)詢問病史 認(rèn)真體格檢查 快速、必要的輔助檢查 昏迷的常見病因昏迷的常見病因 顱內(nèi)疾病 腦 血 管 疾 病 顱 腦 損 傷 顱 內(nèi) 腫 瘤 顱 內(nèi) 感 染 癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài) 精神異常 急性起病 顱內(nèi)感染 發(fā) 熱 通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因 意識障礙+ 劇烈頭痛 + 無發(fā)熱 通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因 無偏癱 + 蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室出血 通過意識障礙

6、的伴隨癥狀判斷病因通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因 意識障礙+ 偏癱 腦血管意外 無發(fā)熱 局限性炎癥 發(fā)熱 無外周感染 通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因通過意識障礙的伴隨癥狀判斷病因 緩慢起病+顱高壓 顱內(nèi)占位 神經(jīng)功能缺損 + 感染性非感染性 昏迷的常見病因昏迷的常見病因 代謝性腦病 肝/ 腎/ 肺 性 腦 病 心 臟 疾 病 胰性/ 胃腸 腦病 糖 尿 病 酸 中 毒 高 滲 性 昏 迷 內(nèi) 分 泌 腦 病 低 血 糖 昏 迷 缺 血 缺 氧 性 腦 病 電 解 質(zhì) 酸 堿 失 衡 昏迷的常見病因昏迷的常見病因 中毒性腦病 藥 物 中 毒 農(nóng) 藥 中 毒 有 害 氣/ 液 體 中 毒 金 屬

7、中 毒 植物/ 動物 中 毒 感 染 性 中 毒 昏迷患者的體格檢查昏迷患者的體格檢查 生命體征 皮膚 口腔氣味 內(nèi)科系統(tǒng)檢查 昏迷患者的體格檢查昏迷患者的體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 瞳孔 瞳孔是否等大等圓 瞳孔光反射 眼球位置及眼動 凝視 眼球震顫 眼球浮動 眼底（大腦之窗） 視乳頭 視網(wǎng)膜血管 出血或滲出 昏迷患者的體格檢查昏迷患者的體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 腦膜刺激征 顱內(nèi)感染 蛛網(wǎng)膜下腔/腦室出血 顱神經(jīng) 額紋/口角/鼻唇溝等稱與否 角膜反射 咽反射 眼瞼閉合與否 昏迷患者的體格檢查昏迷患者的體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 感覺：強(qiáng)疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意 比較雙側(cè)肢體對刺激的反應(yīng)程度 刺

8、激無反應(yīng)偏身感覺障礙 刺激無反應(yīng)但有痛苦表情偏癱而感覺存在 昏迷患者的檢查昏迷患者的檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 運(yùn)動： 注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運(yùn)動、不 自主運(yùn)動、有無去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直 通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢 體活動的速度和幅度 肢體墜落試驗(yàn) 足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手后， 癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒 檢查肢體肌張力 昏迷患者的檢查昏迷患者的檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 反射 深反射 淺反射 病理征 昏迷患者的輔助檢查昏迷患者的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)合病史及體征選擇性檢查 血液 腦脊液 主要臟器功能檢查 心電圖/腦電圖 臟器超聲 昏迷患者的輔助檢查昏迷患者的輔助檢查 顱

9、腦影像學(xué)檢查 CT（急診） MRI DSA 新生兒顱腦超聲 昏迷的診斷流程昏迷的診斷流程 昏迷的確定 （分類） 昏迷的原因 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 病史檢查 體格檢查 起病形式伴隨癥狀環(huán)境/季節(jié)/基礎(chǔ)病 神經(jīng)系統(tǒng)檢查全身狀況檢查 影像檢查CTMRI 實(shí)驗(yàn)室檢查 昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷 休克 循環(huán)功能不全、血壓降低 心腦血流灌注不足癥狀： 心：呼吸急促、四肢厥冷、面色蒼白或紫紺、少尿、 脈搏微弱 腦：煩躁不安 生理反射存在 常有明確病因 昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷 緘默及木僵： 精神分裂癥的常見癥狀，可有幻覺妄想 不語、無主動精神運(yùn)動行為 常有違拗、興奮躁動或用手勢表達(dá) 腦干生理反射及功能正常 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷 意志缺乏癥： 雙側(cè)額葉病變所致 缺乏始動性而不語少動，對刺激無反應(yīng)，淡 漠 運(yùn)動感覺功能存在，記憶功能完好 可伴有額葉釋放癥狀（吸吮反射等） 昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷 閉鎖綜合征： 意識清醒 雙側(cè)錐體束及皮質(zhì)腦干束受累導(dǎo)致運(yùn)動傳出 幾乎完全受損 四肢癱瘓、不能張口及言語，眼球不能向兩 側(cè)轉(zhuǎn)動 僅能瞬目及眼球垂直運(yùn)動 昏迷的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷 失語： 患者有語言，但表達(dá)及理解障礙 有自發(fā)有目的動作，常睜