科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（精品）

1、 科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)科室 時(shí)間 總分項(xiàng) 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因得分無(wú)菌物品無(wú)菌 溶液無(wú)菌技術(shù)20分無(wú)菌包歸類(lèi)，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密2外包裝完整、清潔，無(wú)破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)2鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)2無(wú)菌包開(kāi)啟后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)3無(wú)菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專(zhuān)柜保存，柜內(nèi)清潔2無(wú)菌液開(kāi)啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名2啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時(shí)內(nèi)2浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰2物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確，2止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存284每日監(jiān)測(cè)，戊二醛一周監(jiān)測(cè)一次，有記錄2廢物處理10分一次性物品使用后及時(shí)毀型2醫(yī)療廢

2、物分類(lèi)放置，有標(biāo)識(shí)，不與生活垃圾混放1使用后銳器物必須置放于專(zhuān)用利器盒中（針尖、刀片等）2包裝、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范2組織 制度 建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)1有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度1本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/32定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄1感染病例管理10分散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告查看病例、記錄，一項(xiàng)不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報(bào)率5%每漏報(bào)1例扣0.5分，病原學(xué)監(jiān)測(cè)送檢率80%每低1%扣0.5分醫(yī)院感染發(fā)病率7%（依專(zhuān)

3、業(yè)特點(diǎn)而定）醫(yī)院感染漏報(bào)率5%醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率80%床單元20分一床一巾濕性掃床43污被、污物入袋放置、不落地42出院病人床單終末處理符合要求52床邊隔離有標(biāo)記，用過(guò)的器械、物品進(jìn)行特殊消毒處理32治療室15分無(wú)菌物和非無(wú)菌物分別放置,符合要求42治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點(diǎn)定位32治療車(chē)清潔、規(guī)范32治療室拖把專(zhuān)用，有標(biāo)識(shí)32 考核者： 門(mén)診消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室 時(shí)間 總分項(xiàng) 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因無(wú)菌物品 溶液技術(shù)20分無(wú)菌包歸類(lèi)，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴(yán)密2外包裝完整、清潔，無(wú)破損、日期標(biāo)注清晰，在有效期內(nèi)2鑷子筒啟用后注明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)2無(wú)菌包開(kāi)啟后注

4、明日期、時(shí)間、簽名，在有效期內(nèi)3無(wú)菌物品規(guī)范放置，標(biāo)記明顯，專(zhuān)柜保存，柜內(nèi)清潔2無(wú)菌液開(kāi)啟后應(yīng)注明日期、時(shí)間、簽名2啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時(shí)內(nèi)2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，無(wú)違規(guī)2物品 消毒滅菌10分有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關(guān)內(nèi)容2浸泡容器清潔、加蓋，標(biāo)識(shí)清晰2物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確2需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確2熟悉各類(lèi)物品的消毒方法（消毒液名稱(chēng)、濃度、配置）2傳染病人用過(guò)的器械物品按規(guī)定消毒處理標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容2工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類(lèi)防護(hù)用品2工作人員掌握洗手指征

5、，執(zhí)行手衛(wèi)生4工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理2廢物處理10分一次性物品處理符合要求2醫(yī)療廢物分類(lèi)放置，有標(biāo)識(shí)1醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放2使用后銳器物必須置放于專(zhuān)用利器盒中（針尖、刀片等）2傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣1 考核者：手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)科室 得分：項(xiàng) 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分原因手術(shù)包40分器械包重量7kg，敷料包重量5kg6分 2分器械包大小：預(yù)真空30cm*30cm*50cm，下排氣30cm*30cm*25cm2分手術(shù)包包布一用一洗，外觀清潔，無(wú)血跡，無(wú)破損1分手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專(zhuān)用膠帶2分無(wú)菌包外面有化學(xué)指示帶，包

6、內(nèi)有滅菌指示卡，標(biāo)識(shí)注明物品名稱(chēng)等，并具有追溯性2分手術(shù)包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無(wú)血跡、銹斑2分手術(shù)包按滅菌有效期排列，無(wú)過(guò)期包2分快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法2分無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置。無(wú)菌包內(nèi)器械無(wú)銹、包布清潔。2分外來(lái)器械清洗消毒滅菌處理符合要求3分消毒隔離55分手術(shù)安排合理,先無(wú)菌手術(shù),后污染手術(shù)5分特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進(jìn)行,終末處理正確10分定期對(duì)手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、無(wú)菌物品、腔鏡器械進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并記錄2分需達(dá)到消毒的物品，一用一消毒；需達(dá)到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確5分一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去

7、除外包裝的滅菌物品需入手術(shù)室柜內(nèi)或帶蓋的容器中。3分醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專(zhuān)用利器盒中（針尖、刀片等）3分內(nèi)植物管理符合要求6分消毒滅菌包達(dá)到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標(biāo)記 5分組織制度建設(shè)5分科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責(zé)1分有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度1分本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄年參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)全科總?cè)藬?shù)的2/32分定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄1分被考核者： 考核者： 消毒供應(yīng)中心（室）醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)科室 得分：項(xiàng) 目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)分值扣分原因得分質(zhì)量監(jiān)測(cè)50分器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)，目測(cè)或帶電

8、源放大鏡檢查5清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并有記錄5定期監(jiān)測(cè)消毒劑濃度并有記錄5滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每鍋次需進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，并有記錄5壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄5生物監(jiān)測(cè)（高壓滅菌）應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次，并有記錄4壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學(xué)指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人3植入物每批次必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后放行3新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測(cè)連續(xù)3次，合格后方可使用5物品滅菌不合格要有招回制度并記錄5高、低溫消毒鍋定期進(jìn)行安全、保養(yǎng)維護(hù)，并有記錄5環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)45分每日進(jìn)行紫外線消毒，并有記錄；定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)5定期進(jìn)行工作人員手培養(yǎng)蒸汽5定期進(jìn)行物體表面培養(yǎng)10定期進(jìn)行無(wú)菌物品細(xì)菌監(jiān)測(cè)10定期進(jìn)行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測(cè)10醫(yī)療廢物每日清理，保存好交接單