檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作記錄本(電子版)

1、質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本科室:年度:檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量與安全小組成員 ：組長(zhǎng)：成員： 質(zhì)控員:科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1科室質(zhì)量與安全管理小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控員等相關(guān)人員3-6人組成；科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)并組 織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、在院辦和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量控制檢查工作，抓好科檢驗(yàn)質(zhì)量。4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問 題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作制度1質(zhì)

2、量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢 查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。3、對(duì)科室檢驗(yàn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示操作、每月組織 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)操作常規(guī)、規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本要求缺陷容一、質(zhì)量管理1科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)案” 容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度， 體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜 的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(

3、LIS)進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管 理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措 施，有記錄文件(1)科主任不了解全面質(zhì)量管理容或不清楚科室 質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃 性(2 )缺科室質(zhì)量管理小組及制度(3 )科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA循環(huán)開展有 效質(zhì)量管理活動(dòng)(4)科室存在冋題改進(jìn)力度不夠， 相同質(zhì)量?jī)疹} 重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)(5)缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì) 議，容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有 記錄(1)未按規(guī)疋召開科至質(zhì)量與安全工作會(huì)議(2 )缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄(3)未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)的全過程，員

4、工知曉指控要 求、程序與法(1)缺全員培訓(xùn)計(jì)劃(2 )員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知 識(shí)不斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培 訓(xùn)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室 特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查 項(xiàng)目(1)無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育容(2 )無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度(3)無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告(4)無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程(5)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件(6)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、 討論記錄和操作規(guī)程(7 )缺之

5、代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目(8)缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料(9)無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目二、工作規(guī)1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn) 入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn) 收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格證明 文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手 冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不 具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)的外送運(yùn)行 機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合 同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提 供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要(1)缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單(2 )不能提供24h急診服務(wù)(3 )不能滿足臨床工作需要(4)開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序(5)開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程

6、序(6)缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)(7)缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制(8 )工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染 控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢弁 物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、 一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖 銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)要 求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求(2 )缺醫(yī)院感染控制制度(3)缺廢棄物處理程序(4)未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度(5 )未落實(shí)廢棄物處理程序3、有室質(zhì)控制度及室質(zhì)控失控處理程序， 參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的 室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有 EQA回報(bào)

7、不及格 結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測(cè)法、 儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均 知曉并執(zhí)行(1)缺室質(zhì)控制度(2 )缺室質(zhì)評(píng)制度(3 )缺室質(zhì)控失控處理程序(4)缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序(5)缺實(shí)施室質(zhì)控記錄(6)缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄(7)缺實(shí)施室質(zhì)控失控處理記錄(8 )缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄(9)檢測(cè)法、儀器操作未執(zhí)行 SOP文件規(guī)定4、有設(shè)備與試劑的可證明文件資料，有 設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記 錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬元及以上)相 關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與 試劑，有記錄資料，應(yīng)有二級(jí)以上生物安 全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、 洗

8、眼裝置等)(1)缺設(shè)備與試劑的可證明文件資料(2 )缺設(shè)備操作規(guī)(3)缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄(4)缺主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬元以上)的相關(guān)資 料(5)缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記 錄資料5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào) 告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨 詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開 聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件， 科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意(1)未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理(2 )缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定(3)缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度(4)缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄 資料見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床 醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，

9、應(yīng)有報(bào)告時(shí)限 的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì) 應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、 臨檢w 24h，免疫w 48h(5 )缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施三、醫(yī)療安全1有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演 練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目， 有緊急通道，對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、 毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管， 并有格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例容要求，落實(shí)“科 室防醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建 立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員 進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室 差 錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故 要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開 展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)

10、用須有審批記錄 文件及質(zhì)量保證文件(1)缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例容 不了解(2 )缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位(3 )未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”(4)醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告 處理程序(5)未建立差錯(cuò)及事故登記本(6)差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分(7)未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保 管使用制度(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使 用不力2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn) 行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生 的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工 作的危機(jī)感和機(jī)敏性

11、(1)員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了 解(2 )異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置(3)缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序(4 )不能及時(shí)提供檢查結(jié)果3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義 務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意 的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各 級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄容(1)對(duì)告知容不了解，每人次扣0.5分(2 )未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分(3)科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄(4 )未維護(hù)尊重患者的權(quán)益4、建立規(guī)的急診實(shí)驗(yàn)室和格的工作制度， 急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本 院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回 報(bào)時(shí)間：臨檢w 30min，生化w 60min(1)缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作丿二|二【曲需要*(2 )急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)(3 )缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度(4 )急診檢驗(yàn)人員為經(jīng)過資格驗(yàn)證5、科室工作人員要守工作崗位，有事外 出要告知值班人員去向，有