急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng)課件

1、急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng)1 急性腎功衰竭急性腎功衰竭 西安交通大學第一醫(yī)院腎移植科西安交通大學第一醫(yī)院腎移植科 田普訓(xùn)田普訓(xùn) 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 2 l病例一病例一 男，男，36歲，以歲，以復(fù)合性損傷復(fù)合性損傷36小時、少尿小時、少尿24小小 時收住院時收住院 查體：查體：p 112 BP 86/50 mmHg 急性病容急性病容 ,神志恍惚神志恍惚, 顏面浮腫顏面浮腫, 兩肺少量干濕鳴兩肺少量干濕鳴,心律心律 112次次/分分,腹膨隆腹膨隆,腹膜刺激征腹膜刺激征(+),見切口見切口,腸鳴音弱腸鳴音弱.骨盆擠骨盆擠 壓試驗壓試驗(+).見尿管見尿管.下肢浮腫下肢浮腫. l病例二病例

2、二. 前列腺增生前列腺增生 l病例三病例三. 產(chǎn)后大出血產(chǎn)后大出血 l病例四病例四. 毒蕈中毒毒蕈中毒 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 3 概述（一）概述（一） 急性腎衰竭(acute renal failure， ARF)是指由各種原因引起的急性腎 功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì) 代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平 衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是 臨床常見而嚴重的病征之一，還可 能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu) 成多器官功能不全綜合征(MODS)。 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 4 概述（二）概述（二） 尿量明顯減少是腎功能受損最突出的 表現(xiàn)。成人24小時尿量少于400ml稱為少 尿(oliguri

3、a)，尿量不足100ml稱為無尿 (anuria)。當24小時尿量低于500m1時， 即使最大滲透量(壓)達1 000mmol/L，仍 不足以維持溶質(zhì)的平衡，而會出現(xiàn)不同 程度的氮質(zhì)血癥。 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 5 病因與分類病因與分類 l腎前性 腎血液灌注壓力不足，不能維持正 常腎小球濾過率而引起少尿 。早期階段屬于 功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害 l腎后性 雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全 性梗阻所致腎功能急劇下降 。早期解除梗阻 后腎功可恢復(fù)正常 l腎性 各種原因引起的腎實質(zhì)性急性損害， 急性腎小管壞死是其主要形式，約占34。 腎缺血和中毒是其主要病變 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng)

4、 6 病因分類示意圖病因分類示意圖 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 7 發(fā)病機制發(fā)病機制 (一一) 腎缺血 當腎血流量減少時，腎灌注 壓力下降，腎小球濾過率(GFR)下降。 腎灌注壓力不足是ARF的起始因素 腎小管上皮細胞變性壞死 腎小管內(nèi) 液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù) 存在的主要因素 腎小管機械性堵塞 急性腎衰竭持續(xù) 存在的主要因素 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 8 發(fā)病機制發(fā)病機制 (二二) 缺血再灌注損傷 實質(zhì)細胞的直接損 傷，血管內(nèi)中性粒細胞隔離及氧化物質(zhì) 和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實質(zhì)損害 加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物 質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與 這一過程 非少尿型急

5、性腎衰竭 腎單位損傷的量 和程度以及液體動力學變化的不一致所 致 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 9 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）（一） (一) 少尿或無尿期 一般為714天，有時可長 達1個月。少尿期越長，病情越嚴重。是整 個病程的主要階段 1水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 酸中毒 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 10 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （二）（二） 2代謝產(chǎn)物積聚 蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能 經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、 意識模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌 病變、胸膜炎及肺炎等 3出血傾

6、向 由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因 子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。常 有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 11 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （三）（三） (二二)多尿期多尿期 當當24小時尿量增加至小時尿量增加至400ml以上，以上， 即進人多尿期。尿量可達即進人多尿期。尿量可達3000ml以上。歷時以上。歷時14 天。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血天。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血 尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升 。仍屬少尿期仍屬少尿期 的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進一步的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進一步 惡化的可能。

7、惡化的可能。 當腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，當腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后， 可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫 水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失水現(xiàn)象。此時仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失 衡狀態(tài)。衡狀態(tài)。 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （四）（四） （三）非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超 過800ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型 相比，其升高幅度低。嚴重的水、電解質(zhì)和酸 堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較 少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕， 進程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對為好 急性腎功衰

8、竭 - 39健康網(wǎng) 13 診斷診斷 （一）（一） (一)詳細詢問病史及體格檢查 (二)尿量及尿液檢查 每小時尿量 尿液物理性狀 尿比重或尿滲透壓 尿常規(guī) 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 14 診斷診斷 （二）（二） (三)血液檢查 v血常規(guī)檢查 嗜酸性細胞明顯增多提示有急 性間質(zhì)性腎炎的可能 v血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈進行性 升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL， 血肌酐升高44.288.4molL v血清電解質(zhì)測定，pH或血漿HCO3-測定 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 15 預(yù)防（一）預(yù)防（一） 注意高危因素 嚴重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全 身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)

9、積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時 正確的抗休克治療，防止有效血容量不足， 解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生 對嚴重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理 原發(fā)病同時，應(yīng)用5碳酸氫鈉250ml堿化尿 液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白 阻塞腎小管或其他腎毒素損害腎小管上皮細 胞 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 16 預(yù)防（二）預(yù)防（二） 在進行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴充血容量， 術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護腎功 能?？墒股倌蛐?ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?。多?胺可使腎血管擴張，以增加腎小球濾過率和 腎血漿流量 出現(xiàn)少尿時可應(yīng)用補液試驗，既能鑒別腎前 性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性 ARF發(fā)展 為腎性ARF 急性腎功衰竭 - 39健康網(wǎng) 17 治療治療 （一）（一） (一)少尿期治療 q限制水分和電解質(zhì) q維持營養(yǎng)供給熱量 q預(yù)防和治療