急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真課件

1、急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真1 急性腦血管病治療的新動(dòng)向 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系 華山醫(yī)院神經(jīng)科 呂傳真 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真2 急性腦血管病治療 1、TIA治療 2、急性腦缺血治療 3、腦內(nèi)出血的治療 4、SAH治療 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真3 一、短暫性腦缺血治療 （美國(guó)TIA治療指導(dǎo)原則，2002） （一）TIA的神經(jīng)影像診斷 頸A系統(tǒng) （ P） CT MRI TIA （前循環(huán)） （V ） CTA 70%內(nèi)膜切除 MRA 管腔狹窄 TCD 50%保守治療 CT （P） MRI 椎A(chǔ)系統(tǒng) 常規(guī) （后循環(huán)） （V）MRA 血管造影 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真4 （

2、二）TIA的診斷過(guò)程 1、血小板計(jì)數(shù)與聚集率 2、空腹血脂及血糖測(cè)定 3、PT及PTT 4、血沉 5、心電圖，TCD 6、CT，MRA，CTA 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真5 （三）TIA治療 1、藥物治療 1994年抗血小板合作性治療組的綜合治療，17 家臨床試驗(yàn)的meta-分析結(jié)果：在73247例高危 人群中抗血小板藥物治療后，中風(fēng)、心梗減少 27%，用阿斯匹林組減少25%。 有TIA史者，中風(fēng)減少22%，單純用阿斯匹林 減少16% 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真6 各種藥物治療比較 藥物 病例數(shù) 劑量 減少發(fā)病 減少死亡 Ticlid 3069 250mg/bid 20% 10% cl

3、opid 6439 75mg/d 19% 9% -ogrel 潘生丁 3299 200mg 36% 13% 阿斯匹林 25mg 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真7 建議 動(dòng)脈硬化性TIA： 推薦藥物為Aspirin 50-325mg/日 也可選擇： 潘生丁200mg+Aspirin25mg bid Clopidogrel 75mg/日 Ticlid 250mg 每日1-2次 Aspirin 50mg-1300mg/日 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真8 建議 非動(dòng)脈硬化性或在Aspirin治療中出現(xiàn)的TIA可 選擇： 潘生丁200mg+ Aspirin50mg/每日1-2次 Clopidogrel

4、 75mg/d Ticlid 0.25 Bid,華法令2.5mg/日 Aspirin 50-1300mg/日 心源性TIA建議用華法令2.5mg/日,若華法令有 禁忌,則用Aspirin 50-325mg/日 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真9 二、急性缺血性中風(fēng)的治療 可分為四個(gè)內(nèi)容： 中風(fēng)的一般治療 中風(fēng)的特殊治療 中風(fēng)并發(fā)癥的治療 中風(fēng)早期康復(fù)治療 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真10 （一）中風(fēng)的一般治療 1、急診首診需要解決下列問(wèn)題 * 是否中風(fēng)？ * 何種中風(fēng)？ * 腦損害的部位在哪里？嚴(yán)重程度？ * 預(yù)后如何？神經(jīng)功能評(píng)分？ 2、急診處理與分流：立即了解呼吸、 血壓及心臟情況，作頭顱

5、CT或MRI 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真11 （一）中風(fēng)的一般治療 3、血壓控制 在中風(fēng)首發(fā)24-48小時(shí)內(nèi)、 BP180- 230/105-140mmHg以下不作處理（WHO及ESC，EUSI規(guī) 定），我們定180/100mmHg為界線。 降血壓藥物的應(yīng)用要緩慢，當(dāng)收縮壓220mmHg，舒張壓 120mmHg時(shí)口服降壓藥開(kāi)博通； 當(dāng)舒張壓140mmHg時(shí)應(yīng) 用硝酸甘油5mg（v），此后 1- 4mg/h （v）或硝普 鈉1-2mg （v）。 國(guó)內(nèi)常用藥物為： nifedipine 5-10mg ；開(kāi)博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真12 推薦

6、 1、急性期病人進(jìn)中風(fēng)單位觀察 2、保持生命體征平穩(wěn) 3、無(wú)內(nèi)科指征或血壓在180-220/105- 140mmHg以下，起病24小時(shí)內(nèi)不降血壓 4、糾正血糖，控制體溫升高 5、維持水電平衡，不要積極脫水 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真13 （二）中風(fēng)的特殊治療 1、溶栓治療 1995年NIH應(yīng)用rtpA 0.9mg/kg 腦梗塞3小 時(shí)內(nèi)溶栓治療,改善預(yù)后,但至今歐洲沒(méi)有 證明該藥有效. 靜脈用鏈激酶(1995,1996)均證明出血危 險(xiǎn)而被否定. 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真14 溶栓治療指征 發(fā)病在3-6小時(shí)內(nèi) 年齡小于75歲 頭顱CT排除出血,最好PW1/CW1證實(shí)存 在半暗區(qū) 無(wú)出

7、血傾向 近半年內(nèi)無(wú)手術(shù)、中風(fēng)、心梗史 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真15 溶栓治療 制劑：rtpA 0.85-0.9mg/kg U.K 150萬(wàn)u 用法: 10%劑量,靜脈內(nèi)推注,90%劑量靜 脈1小時(shí)滴入; 另外一種用法為全劑量靜 滴/1小時(shí)；溶栓后，24小時(shí)內(nèi)隨訪CT， 無(wú)出血者加用普通肝素（半量）靜滴10 天。 途徑：靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真16 溶栓治療 制劑：rtpA 0.85-0.9mg/kg U.K 150萬(wàn)u 用法: 10%劑量,靜脈內(nèi)推注,90%劑量靜 脈1小時(shí)滴入; 另外一種用法為全劑量靜 滴/1小時(shí)；溶栓后，24小時(shí)內(nèi)隨訪CT， 無(wú)出血者加用普通

8、肝素（半量）靜滴10 天。 途徑：靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真17 推薦 1、腦梗塞發(fā)病3小時(shí)內(nèi)可溶栓治療 rtpA 0.9mg/kg (I級(jí)證據(jù)) 2、發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓治療，在選擇性病例 中預(yù)后良好(I級(jí)證據(jù)) 3、發(fā)病時(shí)間不肯定或在清醒時(shí)發(fā)作，不推 薦rtpA溶栓治療（II級(jí)） 4、缺血性中風(fēng)病人應(yīng)用鏈激酶治療是危險(xiǎn) 的，不是指征(I級(jí)證據(jù)) 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真18 推薦 5、除rtpA外，其他靜脈內(nèi)溶栓劑不推薦 （國(guó)內(nèi)用的UK除外） 6、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈用pro-uk溶栓有效（I 級(jí)） 7、椎動(dòng)脈閉塞可選擇動(dòng)脈內(nèi)溶栓（IV級(jí)） 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂

9、傳真19 2、降纖治療 制劑：Ancrod 降纖酶 東茭迪芙（巴曲酶） 時(shí)間：發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給藥有效（I級(jí)證據(jù)） 國(guó)內(nèi)均在發(fā)病后24-48小時(shí)應(yīng)用， 未見(jiàn)效果。 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真20 3、抗凝治療 早期抗凝，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用 制劑：低分子肝素4100u或5100u皮下注 射，10天為一個(gè)療程。 療效：Kay（1995）肯定 TOAST（1998）否定 國(guó)際協(xié)作組（1997）Swanson （1999）均未證明肯定療效 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真21 上海市急性中風(fēng)規(guī)范化治療研究組 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真22 入組標(biāo)準(zhǔn)： q年齡80歲 q發(fā)病在6小時(shí)后，48小時(shí)內(nèi) q頭

10、顱CT證實(shí)沒(méi)有腦出血 q血壓200/110 mmHg q出凝血異常，活動(dòng)性消化道潰瘍 q近期作過(guò)手術(shù)，不滿三個(gè)月 q伴發(fā)全身其他疾病，一般狀況很差 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真24 對(duì)照組： 低分子右旋糖酐500 ml/日 10天 治療組： 低分子右旋糖酐500 ml/日 Fraxiparine 4100m 皮下，2次/日 10天 給藥方法： 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真25 q中國(guó)中風(fēng)神經(jīng)功能缺失評(píng)分(CSS) q日常生活能力評(píng)分(ADL) 觀察時(shí)間點(diǎn)：第10、21天及3個(gè)月 觀察指標(biāo)： 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真26 治療組 對(duì)照組 (443例) (413例) 性別(男/女) 20

11、1/13 209/133 年齡 67.211.5 69.78.1 既往評(píng)分 8.202.66 7.922.82 伴發(fā)病評(píng)分 7.114.41 7.554.71 CSS 17.149.62 16.6210.39 ADL 35.7926.68 39.5228.73 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真27 1. CSS 變化(P-A之差分值) 10天 21天 治療組(443例) 3.905.66 6.926.33 對(duì)照組(413例) 3.096.05 5.736.85 P0.010.05 . 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真29 總不良事件發(fā)生比例為： q治療組23例、26次(5.87%)； q對(duì)照組7人

12、次(1.69%)； 兩者有明顯區(qū)別。 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真30 出血 24h (317例) 16例(.04%) 2548h (126例) 7(5.552%) 本組結(jié)果可見(jiàn)，腦梗塞后48小時(shí)內(nèi)入組時(shí)未增加 出血傾向。 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真31 2. 死亡情況 例數(shù)平均死亡時(shí)間 治療組6例(1.35%)23.516.5天 對(duì)照組10例(2.42%)19.330.8天 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真32 死亡原因分析： 治療組對(duì)照組 肺部感染12 心衰，腎衰32 中樞性26 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真33 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真34 不良事件病灶出血消化道血尿大便淤斑

13、 其他 出血匿血 治療組(26) 2328 6 對(duì)照組(7)0231 1 1. 不良事件 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真35 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真36 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真37 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真38 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真39 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真40 下列情況推薦應(yīng)用肝素治療 有心房顫動(dòng)，心源性栓塞并有再栓塞可 能者 凝血病，如蛋白C和S缺乏 顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈狹窄 Crescedo TIA或進(jìn)展性TIA 顱外血管癥狀性斷流 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真41 肝素治療的反指征 大塊腦梗塞，MCA區(qū)大于50% 難治性高血壓 腦進(jìn)展性小血管病 P

14、T，PTT異常 肝功能明顯異常 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真42 4、血液稀釋療法 （Haemodilution） 指征：低血容量性腦梗塞 低血壓性腦梗塞 （分水嶺性腦梗塞） 藥物：低分子右旋糖酐 706代血漿 淀粉顆粒注射液 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真43 5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用 水腫形成時(shí)間與衍化 梗塞后30分鐘，缺血區(qū)就有水腫； 6小時(shí)形成缺血水腫區(qū)； 24-48小時(shí)達(dá)頂峰，持續(xù)時(shí)間視梗塞大小 而異。 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真44 5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用 成分改變： 梗塞24小時(shí)B-B-B破壞， 血管源性水 腫 24-72小時(shí)細(xì)胞損傷，混合性水腫 72小時(shí)后 細(xì)胞毒損

15、傷-細(xì)胞毒性水腫 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真45 5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用 制劑： 甘露醇 晶體脫水劑 皮質(zhì)固醇類激素 甘油磷酸果糖 膠體脫水劑 人體白蛋白 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真46 5、腦梗塞患者的脫水劑應(yīng)用 藥物選擇： 小于6 小時(shí) 不用脫水劑, 可用Steroid 6-48小時(shí) 甘露醇，Steroid 大于48小時(shí) 甘油果糖，白蛋白 Steroid（？） 應(yīng)用時(shí)間： 甘露醇( 半量)，小于3天； 甘油果糖 7-10天 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真47 控制腦水腫措施（推薦） 頭和上身抬高20-30度 不用糖水和低滲鹽水靜滴 保持正常血容量，使MABP控制在 110mmH

16、g以上 保持呼吸道通暢，CO2分壓維持35- 40mmHg，也可通過(guò)過(guò)度換氣、肌注魯米 那控制腦水腫 維持血清滲透壓大于310-320mosmol/kg， 可用甘油果糖、甘露醇、速尿等。 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真48 6、缺血性中風(fēng)并發(fā)癥 的處理與預(yù)防 吸入性肺炎 尿路感染 肺栓塞和深靜脈血栓形成 消化道潰瘍 癲癇 卒中后認(rèn)知障礙 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真49 7、缺血性中風(fēng)再發(fā)的預(yù)防 1、控制高血壓，ACE藥物道選（I級(jí)） 2、抗凝藥物應(yīng)用 小劑量或中劑量Aspirin（50-325mg）減 少中風(fēng)再發(fā)（I級(jí)） Aspirin25mg+潘生?。ň忈專?00mg Bid Clopi

17、dogrel或Ticlid效果較 Aspirin好 不能耐受以上三種藥物時(shí)可改用潘 生丁 200mg Bid 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真50 7、缺血性中風(fēng)再發(fā)的預(yù)防 3、心源性栓塞和人工瓣膜者 華法令 2.5mg/日(房顫)(I級(jí)證據(jù)) 人工瓣膜者 3.0-4.0/日(II級(jí)證據(jù)) 非心源性栓塞病人用華法令不能預(yù)防再 中風(fēng)(IV級(jí)) 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真51 缺血性中風(fēng)的外科治療 1、大塊腦梗塞病者的減壓治療 病死率 從80%降至40%（Rieke 1995） 2、小腦梗塞后顱凹減壓 病死率從80%降至30%（Heros，1992） （均非隨機(jī)雙盲） 急性腦血管病治療的新動(dòng)向呂傳真52 缺血性中風(fēng)的外科治療 3、頸內(nèi)膜剝離：起始于1950年，1990- 1998年才有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。 指征： 頸A狹窄70%-9