醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理制度 一、各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，開展必要的監(jiān)測項目，制定和實施醫(yī)院感染控制計劃和醫(yī)院感染病例報告等制度，由控感科組織實施、監(jiān)督和評價，定期或不定期進(jìn)行核查，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理。 三、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率20%。 四、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施

2、，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在10%以內(nèi)。五、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好重點科室、重點部門的感染管理工作與監(jiān)測工作。 六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解醫(yī)院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，協(xié)同有關(guān)科室建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督導(dǎo)。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，制定全體工作人員感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院工作人員和新進(jìn)入人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實踐管理，預(yù)防

3、醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制并及時啟動應(yīng)急預(yù)案，按應(yīng)急預(yù)案流程處置。十一、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的一次性醫(yī)療器具、消毒產(chǎn)品應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并對一次性使用的醫(yī)療器具、消毒產(chǎn)品的相關(guān)證明進(jìn)行審核，存檔備案。十三、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類目錄等有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、交接工作流程進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時按應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行。十四、做好醫(yī)院

4、污水管理的監(jiān)督工作，處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染消毒隔離制度一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范及傳染病防治法等法規(guī)并達(dá)到以下要求：1、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、破損粘膜、組織的診療器械和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。2、接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。4、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按醫(yī)療廢物管理條例處理。二、加強(qiáng)醫(yī)院感染重點部門的管理，包括：手術(shù)室、icu、消毒供應(yīng)中心、血透室

5、、產(chǎn)房、口腔科、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、腸道門診、感染性疾病科門診等，并達(dá)到以下要求：1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。2、各部門有消毒滅菌效果檢測的原始記錄。3、醫(yī)務(wù)人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。三、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范并到達(dá)以下要求：1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽整潔、不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩，下班、就餐、開會時應(yīng)脫去工作服，進(jìn)入傳染病區(qū)應(yīng)穿隔離衣，換鞋戴口罩。2、嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌物品放置專柜，標(biāo)識清楚。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后洗手或速干手消毒劑消毒手。接

6、觸傳染病人應(yīng)消毒雙手。4、消毒隔離制度與措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。5、醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。四、按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒、滅菌應(yīng)達(dá)到以下要求：1、建立可重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具消毒、滅菌制度，操作常規(guī)與合格的標(biāo)識及使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、高缸）。科室重復(fù)使用的醫(yī)療器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌。2、醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒、滅菌效果監(jiān)測的原始資料記錄進(jìn)行審核。3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%，包內(nèi)有化學(xué)指示卡 、包外貼3m指示帶，無菌物品專室、專柜存放，每日檢查名稱、有效期，無菌包一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用；鋪好

7、的無菌盤不超過4小時；無菌干式持物鉗不超過4小時。4、注射、治療時抽出的藥液不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間。5、碘伏、吉爾碘、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換，容器每周滅菌2次，置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開，保存時間不應(yīng)超過24小時。6、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。五、治療室、換藥室、辦公室、病室等區(qū)域每日濕式清掃、拖布專用、標(biāo)識明確、分類清洗、懸掛晾干、定期消毒，如遇污染隨時消毒，特殊區(qū)域如治療室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、icu每日定時空氣消毒，每月一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，有記錄。六、病人安置、床單位處置原則1、感染

8、與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)行處理。2、病床及床單位濕掃（一床一巾）（一柜一巾）用后消毒，臉盆、痰盂一次性使用，每人一套。3、普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。4、換下的臟被服放入污物袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點被服。七、病房一般用品消毒1、接觸病人皮膚及淺表體粘膜的一般用品，如體溫表、壓脈帶、開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶等用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30分鐘；肝類結(jié)核病人污染的診療用品用有效氯2000mg/l消毒液浸泡60分鐘，一次性使

9、用的吸氧管、吸痰管、導(dǎo)尿管、引流管、引流袋禁止重復(fù)使用，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，導(dǎo)尿管每2周更換1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。血壓計、聽診器保持清潔，若有污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用含有效氯500mg/l的消毒液浸泡30分鐘后清洗干凈，晾干備用。2、通過管道間接與淺表粘膜接觸的器具 ，如氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)、麻醉劑的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具耐高溫的可采用壓力蒸汽滅菌，一次性使用的上述產(chǎn)品嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書使用，用后按醫(yī)療廢物處理。3、備皮刀、刀架一次性使用，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。4、靜脈輸液、穿刺、肌肉注射、皮試一人一針一管一止血帶。醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度一、

10、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的預(yù)防和控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對危險因素實施有效的預(yù)防與控制措施。 二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測方法： 1.采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院必須對每例病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時報告和反饋。醫(yī)院感染漏報調(diào)查每年組織兩次，

11、調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應(yīng)低于20%。 2.在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標(biāo)。每年開展 1-2 項。定期對目標(biāo)性監(jiān)測資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對其效果進(jìn)行評價并提出改進(jìn)措施。 三、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于 24 小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告表報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進(jìn)行核實，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)

12、事件的監(jiān)測、報告與控制制度： （一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)部、護(hù)理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。 （二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于 12 小時內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng) 24 小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在 24 小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（1）5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院

13、感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果。 （三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時，按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報告：（1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。 （五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感時，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該

14、病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 （六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為： 1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)治療

15、，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。（八）主管院長或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于8 %；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與控制制度一、按國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法

16、的要求對本院內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告控感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門。二、醫(yī)院控感科接到報告并應(yīng)于2小時報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。三、經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門及疾控部門。四、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。五、確診為傳染病的病例，按傳染病防治法有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報告。六、醫(yī)院控感科必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴發(fā)，計算罹患病率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定

17、傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。七、調(diào)查報告及時報主管院長，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。醫(yī)院感染多重耐藥菌（mdro）報告管理制度一、監(jiān)測范圍包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(mrsa)、耐萬古霉素腸球菌（vre）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株等。微生物實驗室應(yīng)加強(qiáng)對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。二、報告及流行病學(xué)調(diào)查為全面掌握導(dǎo)致耐藥菌株感染的發(fā)病原因及流行特點，預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應(yīng)及時報告醫(yī)院控感科，醫(yī)院控感科根據(jù)情況進(jìn)行督導(dǎo)及

18、流行病學(xué)調(diào)查。具體步驟如下：微生物室發(fā)現(xiàn)mrsa、vre、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株時，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院控感科。醫(yī)院控感科在接到報告后，立即到達(dá)現(xiàn)場，進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施指導(dǎo)。分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長報告，由科主任及護(hù)士長通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。在醫(yī)院控感科的指導(dǎo)下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離），同時參照衛(wèi)生部多重耐藥菌的預(yù)防控與制措施嚴(yán)格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消

19、毒；做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。三、多重耐藥菌預(yù)防控制措施針對院內(nèi)多重耐藥菌感染日益加重的情況，在暴發(fā)流行時，首位工作是防范控制暴發(fā)流行，而不是被動地治療病人。防范措施主要有：（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。（二）實施隔離措施對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，

20、首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)戴手套，穿隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣，并洗手、手消毒。（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險

21、因素。（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理各科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。（五）加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用各臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)法 200848號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，盡量優(yōu)化抗生素使用，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。（六）加強(qiáng)有關(guān)多重耐藥菌感染，預(yù)防控制措施等方面的知識培訓(xùn)。多重耐藥

22、菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度一、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。二、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并做好質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測，主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（vre）、泛耐藥銅綠假單胞菌等。三、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的醫(yī)院感染多重耐藥菌(mdro)報告管理制度采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。四、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的多重耐藥菌檢測報告處置

23、流程進(jìn)行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案的要求執(zhí)行。五、檢驗科微生物室每季度負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院控感科負(fù)責(zé)向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。六、醫(yī)院控感科針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科室指導(dǎo)隔離措施。七、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。八、科室主任和護(hù)長負(fù)責(zé)落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情況。醫(yī)院控感科定期檢查監(jiān)督。九、對于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及納入科室績效考核中。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不

24、良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)院感染監(jiān)測制度 一、醫(yī)院控感科必須對病人開展醫(yī)院感染管理監(jiān)測，并定期對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析、反饋并向醫(yī)院感染管理委員會匯報，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)生、護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接報告人，必須按照要求按時進(jìn)行醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測。三、監(jiān)測內(nèi)容1、醫(yī)院感染發(fā)病率及感染漏報率監(jiān)測，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%，醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應(yīng)低于20%。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測每年一次。3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空

25、氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測，手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、血液病房、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、治療室、換藥室、口腔科、內(nèi)鏡室、介入室等重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定。4、紫外線消毒效果監(jiān)測：科室每天對燈管使用時間記錄并簽名，控感科每半年對燈管照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測并記錄。5、根據(jù)本院特點、醫(yī)院感染的重點開展目標(biāo)性監(jiān)測，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致血性感染、手術(shù)部位感染等。6、消毒滅菌效果監(jiān)測。醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測，滅菌效果合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門，監(jiān)測方法執(zhí)行

26、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌效能監(jiān)測。 （1）化學(xué)監(jiān)測：每包必測、每鍋必測，每天滅菌前進(jìn)行一次bd試驗。 （2）生物監(jiān)測：每月必測。 （3）工藝監(jiān)測：每鍋必測，記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。7、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，每季度檢測反滲水內(nèi)毒素，應(yīng)小于2eu/ml，每天檢測反滲水電導(dǎo)度不得高于10us/cm，反滲水的ph值應(yīng)在57，反滲水每年至少檢測一次。化學(xué)污染物濃度標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定，每周至少測定一次軟水硬度及游離氯濃度，標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定。8、醫(yī)院感染微生物學(xué)檢測（1）檢驗科負(fù)責(zé)

27、醫(yī)院感染微生物監(jiān)測及藥敏試驗結(jié)果登記。（2）每季度匯總分析一次（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗結(jié)果）反饋到相關(guān)科室。9、使用中消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測，生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月一次，標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)范要求?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑，過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛的監(jiān)測每周至少一次。10、污水余氯監(jiān)測每日2次，每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測制度一、壓力蒸氣滅菌工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等?；瘜W(xué)監(jiān)測：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行

28、化學(xué)監(jiān)測。bd試驗：每日一次。生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。 二、紫外線消毒日常監(jiān)測：登記時間、累計使用時間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。強(qiáng)度監(jiān)測：每半年一次。三、消毒劑化學(xué)指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。四、內(nèi)窺鏡各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等) 每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。各種滅菌后的內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)、活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。五、每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行生

29、物學(xué)監(jiān)測。六、污水、污物污水余氯每日2次監(jiān)測。每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測。每月進(jìn)行沙門氏菌監(jiān)測。每月進(jìn)行志賀氏菌監(jiān)測。七、重點科室環(huán)境按照山東省重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表的要求進(jìn)行監(jiān)測。附件：重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表科 室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率重癥監(jiān)護(hù)病房（中心重癥醫(yī)學(xué)科、心外科重癥醫(yī)學(xué)科和ccu）空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次器官移植病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每季一次新生兒病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液透析室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手透析用水、出口液、入口液監(jiān)測使用中的滅菌劑每月一次每月一次每月一次感染性疾病

30、科空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次手術(shù)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手滅菌后內(nèi)鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡等）無菌物品抽檢每月一次每月一次每月一次中心供應(yīng)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷滅菌器的生物監(jiān)測無菌物品抽檢每月一次每月一次每月一次產(chǎn)房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次介入中心空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次急救中心空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次口腔科門診空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手快速壓力蒸汽滅菌進(jìn)行生物監(jiān)測使用中滅菌劑每月一次每月一次每月一次內(nèi)窺鏡空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手使用中的滅菌劑的生物監(jiān)測滅菌后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測（膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等）使用中的消毒劑的生

31、物監(jiān)測消毒后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡等）每月一次每月一次每月一次每季一次每季一次臨床實驗室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每季一次醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果分析及反饋制度一、臨床科室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以便掌握醫(yī)院感染動態(tài)，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院控感科每月對監(jiān)測進(jìn)行匯總、分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價及提出改進(jìn)措施，及時反饋給臨床科室。三、特殊感染及嚴(yán)重感染病例及時通報反饋。四、每季度將醫(yī)院感染監(jiān)測的結(jié)果及匯總、分析后的情況向主管院長、醫(yī)院感染委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料要妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。五、定期對感染監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋，對其效果進(jìn)行

32、評價，及提出建議和改正措施。六、科室醫(yī)院感染小組必須針對反饋存在的問題和建議，制定出適合本科室的改進(jìn)措施和方法，每月要有一次活動記錄，記錄要保留，以備查閱。七、縣疾控中心監(jiān)測結(jié)果不合格項目及時反饋到科室，嚴(yán)重問題及時報告醫(yī)院感染委員會主任及有關(guān)成員，討論改進(jìn)措施。醫(yī)院感染分級防護(hù)管理制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循以下內(nèi)容：工作人員上崗著裝符合要求（戴工作帽、穿工作服，必要時戴口罩、手套、穿隔離衣、隔離褲、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。 工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院控感科。 在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)當(dāng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 二、各類人員均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行

33、醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)當(dāng)及時摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。三、醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則（一）基本防護(hù) 1、適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門診急診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。 2、防護(hù)設(shè)備：工作服、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。3、防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（二）加強(qiáng)防護(hù) 1、防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、傳染病病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運傳染病人和臨床診斷傳染病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。

34、2、著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護(hù)用品。穿隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或者接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。 （三）嚴(yán)密防護(hù) 1、防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作時如給呼吸道傳染病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。 2、防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度一、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，制定各類醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施，并認(rèn)真落實，各相關(guān)科室根據(jù)情況為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品，此外，醫(yī)務(wù)人員發(fā)

35、生職業(yè)暴露時應(yīng)有登記、報告和追蹤及處理流程和措施。二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)要求1、基本防護(hù)防護(hù)對象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2、加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；sars病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險程度使用以下防護(hù)用品：隔離衣、外科口罩/n95口罩、鞋套、手套、防護(hù)眼罩、面罩等。3、嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給特殊病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染病人尸解的醫(yī)務(wù)人員。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上全方

36、位防護(hù)，應(yīng)使用面罩、呼吸防護(hù)器。三、基本預(yù)防控制措施1、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，掌握常見感染病的傳播途徑、隔離防護(hù)技術(shù)，減少職業(yè)危害。2、遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在接觸病原物質(zhì)時，應(yīng)采取以下防護(hù)措施：（1）在接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等時戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。（2）有可能發(fā)生血液、體液噴濺時，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣或防水圍裙等。（3）進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，盡量減少創(chuàng)口出血，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（4）處理針頭時不要太匆忙，手持針頭和銳器時，不要讓銳器面對他人，在為不

37、合作病人注射時，應(yīng)取得他人的協(xié)作，使用的針頭不可再套回原針帽內(nèi)，如果一定要套回，則采用單手復(fù)帽技術(shù)，不要將銳利器具直接傳遞給他人，使用后的銳器直接放入銳器盒，不要折毀銳器具等。（5）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時須戴雙層手套。3、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5、對手術(shù)前及輸血前患者必須嚴(yán)格執(zhí)行“感染篩查”。門診小手術(shù)等有創(chuàng)操作前，應(yīng)遵循患者知情同意和自愿原則下做“感染篩查”，如病人不同意做，應(yīng)在“告知單上簽字，科室留存?zhèn)洳椤?、檢驗科接收到患者的血液標(biāo)本后，

38、應(yīng)于24小時內(nèi)報告“感染篩查“結(jié)果，對于hiv抗體初篩試驗陽性的標(biāo)本，檢驗科應(yīng)立即報告病人所在科室負(fù)責(zé)人。四、發(fā)生血液傳播疾病職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂和流動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、發(fā)生艾滋病病毒的職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)科、控感科及時組織院內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則對其暴露的級別和暴露

39、源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定，確定是否預(yù)防性用藥，如需用藥，制定具體的預(yù)防性用藥方案。5、發(fā)生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業(yè)暴露后處理和隨訪。按醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程報告和處理。五、消毒工作中的個人防護(hù)消毒因子大多對人是有害的，因此，在進(jìn)行消毒時工作人員一定要有自我保護(hù)的意識和采取自我保護(hù)的措施。1、熱力滅菌：干熱滅菌時應(yīng)防止燃燒；壓力滅菌應(yīng)防止爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。2、紫外線、微波爐消毒，應(yīng)避免對人體的直接照射。3、使用化學(xué)消毒劑應(yīng)保證良好的通風(fēng)環(huán)境，并戴手套、口罩，必要時穿防護(hù)衣，應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、粘膜的損傷，使用中的化學(xué)消毒劑容器加蓋，對化學(xué)消毒劑原液

40、正確貯存。六、化學(xué)治療的防護(hù)1、工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進(jìn)入人體，盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染。2、保證良好的通風(fēng)環(huán)境，操作時避免頻繁的人流、物流的進(jìn)出，在配藥室內(nèi)禁止進(jìn)食、喝水、吸煙等，在配制化療藥品及為病人進(jìn)行化療藥物穿刺注射時，應(yīng)戴口罩、帽子及雙層手套，配制化療藥物后的垃圾按藥物性醫(yī)療廢物處理，盛裝容器應(yīng)加蓋。操作中不慎將藥液濺到皮膚和眼睛，應(yīng)立即使用生理鹽水徹底沖洗，如藥液溢出到桌面，醫(yī)用紗布吸附藥液，再用清水沖洗被污染桌面。醫(yī)務(wù)人員血源性疾病職業(yè)暴露防護(hù)制度規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與身體健康，有效預(yù)防和控制因職業(yè)暴露而引發(fā)的各

41、種經(jīng)血傳染性疾病，做好各種職業(yè)暴露的預(yù)防與處理，降低職業(yè)暴露感染疾病的危險，根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則等的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。一、血源性疾病職業(yè)暴露的防護(hù)1、加強(qiáng)血源性疾病職業(yè)暴露防護(hù)知識培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、控感科、公共衛(wèi)生科及相關(guān)科室應(yīng)組織開展經(jīng)常性的艾滋病等血源性疾病防治知識健康教育和宣傳活動，各科室、部門應(yīng)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)知識，提高醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識和防護(hù)技術(shù)水平。新職工、進(jìn)修生、實習(xí)生及其他工作人員上崗前須接受相關(guān)職業(yè)安全培訓(xùn)，熟悉掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識與方法措施，有效預(yù)防自身感染

42、。2、各科室、部門應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供合適、必要的個人防護(hù)用品，以備需要時使用。醫(yī)院采購部門應(yīng)確保防護(hù)用品的質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在有效期內(nèi)使用。藥劑科應(yīng)保證各種免疫預(yù)防性藥品的及時供應(yīng)。3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行健康體檢時應(yīng)將血源性疾病的免疫情況，如乙肝血清標(biāo)志物（乙肝兩對半）、丙肝抗體、梅毒抗體等作為每年必檢項目，并妥善保存檢查報告，以便在工作中不慎誤傷，選擇適當(dāng)有效的防治措施。同時提倡并鼓勵醫(yī)務(wù)人員重視自身的免疫預(yù)防。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療活動中，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，對所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染的物品均視為具有傳染性，接觸這些物品時，應(yīng)采取有效的防護(hù)措施。5、進(jìn)行有可能接觸病人血

43、液、體液、分泌物的診療和護(hù)理操作時必須戴一次性乳膠手套。手部皮膚發(fā)生破損，應(yīng)戴雙層手套。操作完畢脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。6、在進(jìn)行各種診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液、分泌物飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員必須戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液、分泌物大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7、應(yīng)在充足的光線下進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作，防止針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用和處置銳器時應(yīng)特別注意以下事項：使用銳器前掌握正確使用的方法以及用后處置程序；禁止對使用后的針頭回套針帽；禁止用手直接接觸

44、使用后的針尖、刀片等銳器；日常工作中盡量避免徒手傳遞銳利器械（如手術(shù)剪、針頭、刀片、縫合針等）；禁止手持針頭等其他銳器物隨意走動；不要隨意丟棄使用后或已開封的銳器，應(yīng)放入耐刺的銳器盒中，到指定容量時應(yīng)及時密封并更換。進(jìn)行清洗消毒工作的人員在回收處理醫(yī)療器械、器具過程中，應(yīng)先檢查再分類清洗。8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各種醫(yī)用防護(hù)用品的佩戴、穿脫方法及注意事項，使用中應(yīng)保持防護(hù)用品清潔，遇污染時及時更換。重復(fù)使用的防護(hù)用品每次用后清洗消毒。使用后的一次性防護(hù)用品按醫(yī)療廢物處理要求處置。二、發(fā)生血源性疾病職業(yè)暴露處置措施1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷后應(yīng)當(dāng)立即實施局部處理措施：在傷口旁邊輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的

45、血液，用肥皂（或洗手液）和流動水清洗傷口，清洗后應(yīng)75%酒精或安爾碘消毒傷口，并用防水敷料覆蓋；被損傷的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用流動水或生理鹽水沖洗干凈。2、了解關(guān)聯(lián)病人資料，確定暴露源是否具有傳染性（乙肝、丙肝、hiv、梅毒等）及職業(yè)暴露當(dāng)事人免疫情況，必要時立即進(jìn)行相關(guān)檢查。抽取患者血液遵循知情同意和自愿原則。3、發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報告科室負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長），填寫醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露登記表，由科室負(fù)責(zé)人簽字后盡快上報醫(yī)院控感科，醫(yī)院控感科負(fù)責(zé)人報分管院長。4、醫(yī)院控感科根據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當(dāng)事人情況，進(jìn)行職業(yè)暴露情況評估并指導(dǎo)處理，對其進(jìn)行為期一年的隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。定期對銳

46、器傷事件進(jìn)行回顧、分析、總結(jié)并反饋。對因職業(yè)暴露發(fā)生hiv感染的，按要求逐級上報市疾控部門。5、職業(yè)暴露當(dāng)事人未按照規(guī)定時間、程序及時規(guī)范實施預(yù)防性用藥、未按規(guī)定時間進(jìn)行相關(guān)血清學(xué)檢測隨訪或不提供相關(guān)檢測報告，造成不良后果，其責(zé)任自負(fù)。6、醫(yī)院控感科每半年將完成追蹤的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表匯總后上報。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染管理辦法等制定本制度。一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱二、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范并落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，醫(yī)院感染管理專職

47、人員對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果，并經(jīng)常督導(dǎo)落實，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。三、醫(yī)務(wù)人員禁止留長指甲，上班時禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。四、科室必須為醫(yī)務(wù)人員提供有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)施和干手用品，必須使用流動水洗手，如使用肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥，盛放皂液的容器為一次性使用，手消毒劑應(yīng)采用一次性包裝，臨床科室、治療室、換藥室、注射室、門診各診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、icu、血透室、導(dǎo)管室、口腔科、胃鏡室、消毒供應(yīng)中心等洗手設(shè)施開關(guān)為非手觸式，洗手池應(yīng)每日清潔或消毒，手池邊張貼“六步洗手圖”，不便于洗手時應(yīng)

48、配備速干手消毒劑，速干手消毒劑應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，且在有效期內(nèi)使用。五、不同環(huán)境下工作人員的手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求：1、i類和ii類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)5 cfu/c。i類和ii類區(qū)域包括：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、icu、消毒供應(yīng)中心潔凈區(qū)等。2、iii類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)10cfu/c。iii類區(qū)域包括：母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、治療室、換藥室、血透室、消毒供應(yīng)中心清潔區(qū)、急救中心、化驗室及各類普通病房等。3、iv類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求15cfu/c。六、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒：1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的感染部位移動到清潔部位時。2、接觸患者粘膜時、接觸

49、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品之后。6、處理藥物或配餐前七、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：1、 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品之后。2、直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。八、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無見可污染物時可使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)用流動水沖洗干凈雙手，然后使用速干手消毒劑。 九、

50、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：1、先洗手、后消毒。2、不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。十、每月對相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑醫(yī)院感染流行與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，及時進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)療廢物處置管理制度醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。為加強(qiáng)我院的醫(yī)療廢物的安全管理，切斷病源性的傳播途徑，有效地保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)醫(yī)療廢物管理條列、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、等法律法規(guī)，特制定我院醫(yī)療廢物管理制度。1、建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，法定代表人為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物的管理工

51、作，成立醫(yī)療廢物管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的各項具體工作，確保醫(yī)療廢物的安全管理。2、各臨床科室主任及門診各診室，輔助科室負(fù)責(zé)人為本部門醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人，護(hù)士長為第二責(zé)任人，要經(jīng)常性組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，增強(qiáng)管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責(zé)。3、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按醫(yī)療廢物分類目錄分類收集，感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物不能混合收集，不能與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物要置于符合醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定的包裝物或容器內(nèi)。4、盛裝醫(yī)療廢物前，認(rèn)真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏，盛裝醫(yī)

52、療垃圾達(dá)到包裝袋的3/4時，應(yīng)將包裝袋封口，以防運送過程中遺撒。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物在交醫(yī)療廢物處理前，應(yīng)當(dāng)就地消毒處理后按感染性廢物處理。6、放入包裝袋內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染處，要進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝袋。7、醫(yī)療廢物專職回收運送人員每天將科室包裝好的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線，用專用運送工具運送至醫(yī)療廢物暫存處，做好與科室交接登記工作，并對運輸工具、貯存設(shè)施定期消毒處理。8、收集運送醫(yī)療廢物專職人員按要求，做好自身防護(hù)，避免醫(yī)療廢物直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。9、醫(yī)院醫(yī)療廢

53、物暫存處必須由專人負(fù)責(zé)，應(yīng)定期對暫存地點運送工具及時進(jìn)行清潔和消毒，并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂并加鎖防盜及預(yù)防兒童接觸等安全措施，并有醒目的醫(yī)療廢物警示標(biāo)示、和禁止飲食、禁止吸煙的標(biāo)志，暫存時間不超過2天。10、醫(yī)療廢物暫存處負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)做好與菏澤市醫(yī)療廢物處置中心移交醫(yī)療廢物工作、完備手續(xù)、妥善保管轉(zhuǎn)運聯(lián)單。聯(lián)單登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類數(shù)量、交接時間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽字等項目，登記資料至少保存3年。11、各類人員在產(chǎn)生、收集、貯存、運送、處置醫(yī)療廢物的過程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等意外事故時按刺傷后處理流程進(jìn)行處理。專職回收人員每年健康

54、查體一次。12發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事故時按醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等意外事件的應(yīng)急預(yù)案處理。13、任何科室，個人不能貯存、轉(zhuǎn)讓和買賣醫(yī)療垃圾，由此導(dǎo)致醫(yī)療廢物流失泄漏的后果責(zé)任自負(fù)，由此引發(fā)傳染病傳播或者發(fā)生環(huán)境污染事故給他人造成損害的依法承擔(dān)法律責(zé)任。14、醫(yī)院感染管理人員，后勤督察科要加強(qiáng)對醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督工作，定期向醫(yī)院感染管理委員會及醫(yī)療廢物管理委員會匯報，特殊情況隨時報告。醫(yī)療廢物暫存處管理制度一、按照醫(yī)院制定的醫(yī)療廢物管理制度及有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療廢物回收管理工作。二、科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類后，放到指定地點，與回收人員進(jìn)行交接并登記。三、醫(yī)療廢物貯存地點應(yīng)設(shè)有明顯

55、的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。四、禁止在醫(yī)療廢物暫時貯存地點“吸煙”、“飲食”等。五、不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。六、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)出去后，對暫時貯存點、設(shè)施及時進(jìn)行消毒和清潔處理。七、禁止任何科室和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，禁止在運送過程中丟失醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。八、從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置的工作和管理人員應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)院對其進(jìn)行的相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識培訓(xùn)，并按有關(guān)規(guī)定做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。九、醫(yī)療廢物統(tǒng)一由“菏澤市醫(yī)療廢物集中處置有限公司”定

56、時回收，集中處置。醫(yī)療廢物處置依照中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境的防治法的規(guī)定，嚴(yán)格辦理醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交手續(xù)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理規(guī)定，資料保存三年以上十、定期將醫(yī)療廢物交接記錄按科室分類，報送控感科。醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)考核制度一、醫(yī)院感染管理科專職人員每年參加省級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及管理能力。二、每年組織12次院感兼職人員的培訓(xùn)，提高兼職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、醫(yī)院感染知識全員培訓(xùn)，每年對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識普及教育，不少于6學(xué)時，并組織院感知識考試，了解醫(yī)務(wù)人員對院感知識掌握情況，培訓(xùn)方式：1、專家講課。2、控感科組織學(xué)習(xí)。3、試卷問答。4、科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。四、對新上崗、招聘、實習(xí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)時間不少于3學(xué)時，培訓(xùn)率達(dá)100%，考核合格后方可上崗。五、控感科有針對性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)，下發(fā)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)資料，使科室有計劃有目的的學(xué)習(xí)。六、各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)有培訓(xùn)資料、學(xué)習(xí)簽到、試卷和成績單。泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度一、嚴(yán)格導(dǎo)尿指征，只有當(dāng)病人病情需要時才放置導(dǎo)尿管，根據(jù)需要決定置留時間。二、在導(dǎo)尿和留置期間的護(hù)理操作前后均應(yīng)洗手。