《現場流行病學調查》演示PPT

1、1 內容提綱內容提綱 v 現場流行病學現場流行病學 v 現場流行病學調查現場流行病學調查 v 案例分析案例分析 現場流行病學現場流行病學 現場流行病學產生的背景現場流行病學產生的背景 v新發(fā)、再肆虐傳染病暴發(fā)和流行調查處理新發(fā)、再肆虐傳染病暴發(fā)和流行調查處理 v不明原因疾病暴發(fā)和流行的調查處理不明原因疾病暴發(fā)和流行的調查處理 v生物恐怖、惡作劇事件的應急處理生物恐怖、惡作劇事件的應急處理 q危害大：人民生命健康、經濟、政治、社會危害大：人民生命健康、經濟、政治、社會 政府重視政府重視 媒體關注媒體關注 公眾關心公眾關心 案例事件起因案例事件起因 v19761976年年8 8月月2 2日，周一日

2、，周一, , 早上早上8:308:30 vDr. Craven R.B. EIS (Epidemic Intelligence Service) Dr. Craven R.B. EIS (Epidemic Intelligence Service) of CDCof CDC v賓夕法尼亞州費城退伍軍人醫(yī)院一位護士電話賓夕法尼亞州費城退伍軍人醫(yī)院一位護士電話 報告：報告： 7 7月月21212424日參加全美退伍軍人協(xié)會的與會者，日參加全美退伍軍人協(xié)會的與會者，2 2例例 嚴重呼吸系統(tǒng)疾病病人，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病病人，1 1例死亡例死亡 案例調查分析案例調查分析 vCDCCDC與地方聯合組織一次大

3、規(guī)模的現場流行病學調查與地方聯合組織一次大規(guī)模的現場流行病學調查 7 7月月28288 8月月2 2日共有日共有1818例與會者死亡，死因主要為肺炎例與會者死亡，死因主要為肺炎 截止到截止到8 8月月2 2日晚，另外確診日晚，另外確診7171例病人例病人 主要癥狀主要癥狀: : 發(fā)熱發(fā)熱, , 寒戰(zhàn)寒戰(zhàn), , 頭痛頭痛, , 干咳干咳, , 肌痛肌痛 大多數病例發(fā)病前在大多數病例發(fā)病前在Bellevue-StratfordBellevue-Stratford旅館前廳暴露旅館前廳暴露1 1小小 時以上，通過空氣傳播時以上，通過空氣傳播 研究推斷是由于該旅館空調系統(tǒng)存在致病因子研究推斷是由于該旅館

4、空調系統(tǒng)存在致病因子 一例死亡病例肺組織取樣檢查一例死亡病例肺組織取樣檢查 案例一種新病原體的發(fā)現案例一種新病原體的發(fā)現 v嗜肺軍團桿菌（嗜肺軍團桿菌（Legionella Pneumophila) Legionella Pneumophila) 的發(fā)現的發(fā)現 v首次軍團菌病的暴發(fā)首次軍團菌病的暴發(fā) v整個調查持續(xù)了整個調查持續(xù)了1313個月個月 現場流行病學？現場流行病學？ 現場流行病學？現場流行病學？ 現場流行病學現場流行病學 v八十年代中期，八十年代中期，Kelsey JS Kelsey JS 最先將流行病最先將流行病 學暴發(fā)調查擴展成為調查，內容包括學暴發(fā)調查擴展成為調查，內容包括 疾

5、病疾病 特異性健康相關行為特異性健康相關行為 健康相關事件健康相關事件 現場流行病學現場流行病學 v九十年代九十年代Gregg MBGregg MB等認為，現場流行病學就是流等認為，現場流行病學就是流 行病學在下列情形下的應用行病學在下列情形下的應用 突發(fā)：突發(fā)：要解決的問題具有突發(fā)性，出乎預料要解決的問題具有突發(fā)性，出乎預料 應急：應急：必須盡快對問題做出正確反應必須盡快對問題做出正確反應 現場：現場：必須親赴現場解決問題必須親赴現場解決問題 限制：限制：調查深度可能受限，必須及時地采取控制措施調查深度可能受限，必須及時地采取控制措施 現場流行病學現場流行病學 vLast J.M Last

6、J.M 認為認為, ,現場流行病學就是流行病學在公現場流行病學就是流行病學在公 共衛(wèi)生服務和社區(qū)人群等現場工作中的實踐共衛(wèi)生服務和社區(qū)人群等現場工作中的實踐 主要解決如何進行流行和暴發(fā)調查、如何采取措施保護主要解決如何進行流行和暴發(fā)調查、如何采取措施保護 和增進公眾健康問題和增進公眾健康問題 面對應急性問題，必須立即作出反應，還要結合應急性面對應急性問題，必須立即作出反應，還要結合應急性 問題的解決，對公共衛(wèi)生措施作出評價問題的解決，對公共衛(wèi)生措施作出評價 其任務不僅是及時提交調查結果，還必須采取措施改進其任務不僅是及時提交調查結果，還必須采取措施改進 人群健康人群健康（必須考慮調查結果接受者

7、如政府部門、公眾（必須考慮調查結果接受者如政府部門、公眾 等的需求）等的需求） 現場流行病學的基本要素現場流行病學的基本要素 v科學的研究、推理和邏輯性科學的研究、推理和邏輯性 v研究對象是人群研究對象是人群 v研究范圍包括所有的健康問題，而不僅研究范圍包括所有的健康問題，而不僅 是生物學上的疾病是生物學上的疾病 v最終目的是通過現場流行病學調查，采最終目的是通過現場流行病學調查，采 取一系列措施控制和預防有關健康問題取一系列措施控制和預防有關健康問題 現場流行病學現場流行病學 v現場流行病學主要以現場流行病學主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急為為 目的，采用現代流行病學和其他學科

8、的理論和目的，采用現代流行病學和其他學科的理論和 方法，及時做出科學的調查結論，并采取有效方法，及時做出科學的調查結論，并采取有效 的控制措施的控制措施 v現場流行病學是流行病學應用于疾病預防控制現場流行病學是流行病學應用于疾病預防控制 實踐，同時吸取其他相關學科理論和方法，而實踐，同時吸取其他相關學科理論和方法，而 逐漸形成和發(fā)展起來的逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學科交叉學科，是流行病學，是流行病學 向群體和宏觀應用方面發(fā)展而產生的向群體和宏觀應用方面發(fā)展而產生的分支學科分支學科 現場流行病學調查現場流行病學調查 現場流行病學調查的目的現場流行病學調查的目的 v通過調查，及時找到并采取有效的措施

9、，通過調查，及時找到并采取有效的措施， 以防止事件發(fā)展以防止事件發(fā)展 控制和預防疾病的進一步蔓延控制和預防疾病的進一步蔓延 提供協(xié)議或法定的委托服務提供協(xié)議或法定的委托服務 獲取更多的有關宿主、病因和環(huán)境之間相互獲取更多的有關宿主、病因和環(huán)境之間相互 關系的信息關系的信息 通過質量評估與人員直接交往，加強區(qū)域監(jiān)通過質量評估與人員直接交往，加強區(qū)域監(jiān) 測或建立新的監(jiān)測系統(tǒng)測或建立新的監(jiān)測系統(tǒng) 提供現場流行病學培訓機會提供現場流行病學培訓機會 現場流行病學調查的要求現場流行病學調查的要求 v在各種限制條件和利益競爭條件下，使現場調在各種限制條件和利益競爭條件下，使現場調 查最大程度提高科學性，控制

10、疾病進一步蔓延查最大程度提高科學性，控制疾病進一步蔓延 根據公共衛(wèi)生評價指標（罹患率、發(fā)病率、死亡率）根據公共衛(wèi)生評價指標（罹患率、發(fā)病率、死亡率） 和公眾關注熱點，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生和公眾關注熱點，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生 問題問題 現場調查必須及時予以實施現場調查必須及時予以實施 盡早發(fā)現傳染源等致病源并對其危害作出評價盡早發(fā)現傳染源等致病源并對其危害作出評價 使用合理的描述性或分析性流行病學方法（因果關使用合理的描述性或分析性流行病學方法（因果關 系、證據充分）系、證據充分） 有因果關系上的充分證據確定傳染源或病因有因果關系上的充分證據確定傳染源或病因 建立疾病的適時控制和

11、長期干預系統(tǒng)建立疾病的適時控制和長期干預系統(tǒng) 特特 征征 現場流行病學調查現場流行病學調查一般調查一般調查 1. 1.資料來源資料來源 醫(yī)院、門診病歷、學醫(yī)院、門診病歷、學 校等保健卡；校等保健卡；回憶回憶 預調查后問卷獲得預調查后問卷獲得 2. 2.樣本大小樣本大小通常較少通常較少由公式計算，足夠大由公式計算，足夠大 3. 3.實驗標本實驗標本 環(huán)境和生物標本可能環(huán)境和生物標本可能 被丟棄被丟棄 有計劃的采樣收集有計劃的采樣收集 特特 征征 現場流行病學調查現場流行病學調查一般調查一般調查 4. 4.公眾傳媒公眾傳媒 受關注，易產生偏倚受關注，易產生偏倚 （有利于發(fā)現病例、措施落實）（有利于

12、發(fā)現病例、措施落實） 很少受影響很少受影響 5. 5.合作程度合作程度 合作對象常與事件有關合作對象常與事件有關, ,配配 合程度往往不佳合程度往往不佳 合作較好合作較好 6. 6.關注重點關注重點更關注控制措施效果更關注控制措施效果更關注調查結果更關注調查結果 特特 征征 現場流行病學調查現場流行病學調查一般調查一般調查 7. 7.假假 設設 調查之初無明確假設調查之初無明確假設 （需要描述性研究形成假設）（需要描述性研究形成假設） 有明確假設有明確假設 8. 8.調查控制調查控制 收集分析資料采收集分析資料采 取措施取措施（一旦掌握充分資（一旦掌握充分資 料時，就應采取有效的措施）料時，就

13、應采取有效的措施） 根據資料對要解決根據資料對要解決 的全部問題作出判的全部問題作出判 斷后再采取措施斷后再采取措施 現場流行病學調查的特征現場流行病學調查的特征 v時效性時效性 v復雜性復雜性 v雙管性雙管性 v社會性社會性 v合法性合法性 v證據性證據性 v合作性合作性 必須盡快做出反應必須盡快做出反應“時效性時效性” v疾病暴發(fā)、重大疾病流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生疾病暴發(fā)、重大疾病流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生 事件，來勢迅猛，事先事件，來勢迅猛，事先“未預知未預知”，一旦發(fā)，一旦發(fā) 現，必須盡快予以應急反應現，必須盡快予以應急反應 v“時效性時效性”的特征，決定了其重要意義的特征，決定了其重要意義 疾

14、病控制工作者服務于政府、服務于公眾和社疾病控制工作者服務于政府、服務于公眾和社 會，得以展示自己的職責和風采會，得以展示自己的職責和風采 流行病學工作者有機會在較短時間內認識疾病流行病學工作者有機會在較短時間內認識疾病 過程過程 必須應對各種局面必須應對各種局面“復雜性復雜性” v 要解決的問題復雜多樣要解決的問題復雜多樣 針對急慢性疾病、食物中毒和職業(yè)中毒、生化恐怖應對針對急慢性疾病、食物中毒和職業(yè)中毒、生化恐怖應對 v 多為原因、途徑不明疾病，可能是新發(fā)或再肆虐傳染?。憾酁樵颉⑼緩讲幻骷膊。赡苁切掳l(fā)或再肆虐傳染?。?疫情發(fā)生初期，臨床醫(yī)生不認識，有效的治療方案難以疫情發(fā)生初期，臨床醫(yī)生

15、不認識，有效的治療方案難以 確定；確定； 預防醫(yī)生不認識，病因不明，難以采取有針對性的預防預防醫(yī)生不認識，病因不明，難以采取有針對性的預防 控制措施；控制措施； 公眾難以得到政府渠道的信息，恐慌心理嚴重公眾難以得到政府渠道的信息，恐慌心理嚴重 v 現場流調會涉及到責任追究、法律訴訟、多部門配合、國現場流調會涉及到責任追究、法律訴訟、多部門配合、國 內外合作等問題內外合作等問題 調查與處理相結合調查與處理相結合“雙管性雙管性” v 一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學的調查結一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學的調查結 果，而且應采取公共衛(wèi)生措施果，而且應采取公共衛(wèi)生措施 v 采取的措施既不

16、能影響調查結論，又要有助于突發(fā)公采取的措施既不能影響調查結論，又要有助于突發(fā)公 共衛(wèi)生事件的控制共衛(wèi)生事件的控制 v 只顧調查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾只顧調查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾 誤解，甚至引起法律訴訟誤解，甚至引起法律訴訟 v 現場流行病學調查中，采取措施并觀察其效果，也是現場流行病學調查中，采取措施并觀察其效果，也是 認識疾病傳染源、傳播機制的重要內容認識疾病傳染源、傳播機制的重要內容 面對公眾和媒體面對公眾和媒體 “ “社會性社會性” 現場流行病學調查現場流行病學調查 v 關注：突發(fā)公共衛(wèi)生事關注：突發(fā)公共衛(wèi)生事 件件 v 需要媒體傳播有利于自需要媒體傳播

17、有利于自 身、人群和社會的重要身、人群和社會的重要 信息信息 v 需要人群和社會的良好需要人群和社會的良好 配合配合 v 公眾的信息來源之一公眾的信息來源之一 公眾媒體公眾媒體 v 突發(fā)公共衛(wèi)生事件是新突發(fā)公共衛(wèi)生事件是新 聞熱點和公眾焦點聞熱點和公眾焦點 v 媒體需要公共衛(wèi)生軼事媒體需要公共衛(wèi)生軼事 去炒作新聞去炒作新聞 v 需要公眾關注需要公眾關注 v 公眾的主要信息來源公眾的主要信息來源 依照法律調查依照法律調查 “合法性合法性” v現場流調具備充分的法律依據和支持現場流調具備充分的法律依據和支持 一個秩序良好的社會，應對每一個成員給予健康安一個秩序良好的社會，應對每一個成員給予健康安

18、全保護，社會成員享受的自由權應受到這種保護的全保護，社會成員享受的自由權應受到這種保護的 限制限制 傳染病防治法、食品衛(wèi)生法、職業(yè)病防治法、衛(wèi)生傳染病防治法、食品衛(wèi)生法、職業(yè)病防治法、衛(wèi)生 檢疫等法律法規(guī)，賦予了衛(wèi)生防病工作者開展流行檢疫等法律法規(guī)，賦予了衛(wèi)生防病工作者開展流行 病學調查和處理的權利以及公民合作的義務病學調查和處理的權利以及公民合作的義務 被調查的有關機構和個人一般會自愿回答問題，但被調查的有關機構和個人一般會自愿回答問題，但 如果調查遇到阻力，衛(wèi)生行政部門可依法采取措施，如果調查遇到阻力，衛(wèi)生行政部門可依法采取措施， 或請求法庭傳喚當事人，強制性接受調查并提供必或請求法庭傳喚

19、當事人，強制性接受調查并提供必 要的資料要的資料 遵守法律調查遵守法律調查“合法性合法性” ” v 被調查的有關機構和個人也享有司法保護和豁免權被調查的有關機構和個人也享有司法保護和豁免權 v 法律對醫(yī)學和公共衛(wèi)生檔案有機密性保護，未獲得當法律對醫(yī)學和公共衛(wèi)生檔案有機密性保護，未獲得當 事人許可不得公開，病人的病案記錄非授權不得披露事人許可不得公開，病人的病案記錄非授權不得披露 v 被調查者有隱私權，可拒絕提供個人資料被調查者有隱私權，可拒絕提供個人資料 v 在食物中毒、職業(yè)中毒等暴露因素的調查中，會涉及在食物中毒、職業(yè)中毒等暴露因素的調查中，會涉及 到某種商業(yè)產品的商業(yè)秘密等到某種商業(yè)產品的

20、商業(yè)秘密等 v 我國對重大疾病和傳染病疫情的公布有嚴格規(guī)定，未我國對重大疾病和傳染病疫情的公布有嚴格規(guī)定，未 經同意，不得向媒體提供經同意，不得向媒體提供 v 流行病學調查還具有探索性，結論有夸張和誤解的可流行病學調查還具有探索性，結論有夸張和誤解的可 能，因此，現場流行病學工作者也有自己的法律責任能，因此，現場流行病學工作者也有自己的法律責任 充分依靠實驗室充分依靠實驗室“證據性證據性” v疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露 因子、傳播機制等的最終判定，特異性實驗室檢因子、傳播機制等的最終判定，特異性實驗室檢 測必不可少測必不可少 v只有在公

21、共衛(wèi)生監(jiān)測和預防控制的常規(guī)工作中，只有在公共衛(wèi)生監(jiān)測和預防控制的常規(guī)工作中， 不斷應用實驗室技術，使實驗室處于良好的工作不斷應用實驗室技術，使實驗室處于良好的工作 狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件的緊急狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件的緊急 情況下，啟動實驗項目而派上用場情況下，啟動實驗項目而派上用場 v實驗室認可實驗室認可依法公正、科學求真依法公正、科學求真 充分依靠實驗室充分依靠實驗室“證據性證據性” v現場流行病學工作者與實驗室工作人員必須建立現場流行病學工作者與實驗室工作人員必須建立 密切的關系，彼此了解工作程序，尤其是現場工密切的關系，彼此了解工作程序，尤其是現場工 作人員必

22、須知道采集什么標本，怎樣采集，怎樣作人員必須知道采集什么標本，怎樣采集，怎樣 保存和運送，因為檢測結果與收集的標本質量密保存和運送，因為檢測結果與收集的標本質量密 切相關切相關 v我國正處于衛(wèi)生防病體制的改革之中，新組建的我國正處于衛(wèi)生防病體制的改革之中，新組建的 疾病控制中心必須處理好現場和實驗室的關系，疾病控制中心必須處理好現場和實驗室的關系， 使加強疾病和公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應急處理能力使加強疾病和公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應急處理能力 成為現實成為現實 實驗室檢測的作用實驗室檢測的作用 v在突發(fā)事件調查處理中，快在突發(fā)事件調查處理中，快 速準確的實驗室檢測速準確的實驗室檢測 確診確診 進一步分析

23、進一步分析 參考參考 方方面面緊密合作方方面面緊密合作“合作性合作性” v跨地區(qū)：跨地區(qū)： 跨地區(qū)、跨國家現場流行病學調查日趨增多跨地區(qū)、跨國家現場流行病學調查日趨增多 v上下級上下級 v跨部門跨部門 v調查者與公眾調查者與公眾 現場調查的組織和準備現場調查的組織和準備 v組織領導：分級分類管理組織領導：分級分類管理 v應急反應應急反應 v準備準備 v實施調查實施調查 v現場調查的管理現場調查的管理 v現場工作的結束現場工作的結束 v調查工作的結束調查工作的結束 組織領導組織領導- -分級分類管理分級分類管理 v重大重大 v中等中等 v一般一般 v鄉(xiāng)鎮(zhèn)保健科鄉(xiāng)鎮(zhèn)保健科 v縣區(qū)疾控機構縣區(qū)疾控機

24、構 v市級疾控機構市級疾控機構 v省級疾控機構省級疾控機構 v國家級疾控機構國家級疾控機構 應急反應應急反應 v明確調查目的明確調查目的 v明確調查具體任務明確調查具體任務 準準 備（備（1 1） v合作與協(xié)商合作與協(xié)商 權威實驗室支持權威實驗室支持 指導、幫助、合作支持指導、幫助、合作支持 其他專業(yè)其他專業(yè) 統(tǒng)計、獸醫(yī)、昆蟲學、環(huán)境、信息發(fā)布統(tǒng)計、獸醫(yī)、昆蟲學、環(huán)境、信息發(fā)布 協(xié)商或明確：協(xié)商或明確： 當地能提供什么資源當地能提供什么資源 調查組能提供什么資源調查組能提供什么資源 誰指導日常調查工作誰指導日常調查工作 誰對調查進行監(jiān)督和最終負責誰對調查進行監(jiān)督和最終負責 各種收據如何分頭收集

25、，誰負責分析各種收據如何分頭收集，誰負責分析 調查報告，誰寫，報告誰調查報告，誰寫，報告誰 準準 備（備（2 2） v基本行政指導基本行政指導 現場調查組現場調查組 調查組負責人，人員組成，職責調查組負責人，人員組成，職責 行政領導和專業(yè)人員（多專業(yè)）行政領導和專業(yè)人員（多專業(yè)） 預備會預備會 報告記錄、備忘錄報告記錄、備忘錄 應急裝備應急裝備 v調查取材的器材調查取材的器材 v疫點疫區(qū)處理器械疫點疫區(qū)處理器械 v預防治療藥物及個人預防用品預防治療藥物及個人預防用品 v調查表調查表 v執(zhí)法文書執(zhí)法文書 v參考資料（專業(yè)、法律等）參考資料（專業(yè)、法律等） v宣傳資料宣傳資料 v調查取證工具調查取

26、證工具 v個人防護、電腦、打印機、照相機，參考資料、個人防護、電腦、打印機、照相機，參考資料、 錢錢 實施調查實施調查 v指導原則：在現場是提供幫助，而非現場總管指導原則：在現場是提供幫助，而非現場總管 會見當地負責人，首次會議會見當地負責人，首次會議 了解本次事件概況：了解本次事件概況： “首例首例”病例或病例或“首診首診”醫(yī)生醫(yī)生 已經開展調查情況（方法、結果）已經開展調查情況（方法、結果） 已撰寫的調查報告，上報反饋情況已撰寫的調查報告，上報反饋情況 采取的初步措施及效果采取的初步措施及效果 了解調查中已或可能出現的敏感問題了解調查中已或可能出現的敏感問題 確定當地資源：監(jiān)測、應急、檢測

27、能力，存在問題確定當地資源：監(jiān)測、應急、檢測能力，存在問題 提供最新進展的方式提供最新進展的方式 提供服務者提供服務者 現場調查的管理現場調查的管理 v現場調查需面對紛亂的環(huán)境現場調查需面對紛亂的環(huán)境 堅持列出必須完成的任務清單，每天檢查堅持列出必須完成的任務清單，每天檢查 經常與同事、當地負責人等交流，每天開組經常與同事、當地負責人等交流，每天開組 務會務會 如果現場需要，應毫不猶豫尋求幫助如果現場需要，應毫不猶豫尋求幫助 避免事先定出離開日期，或因個人家庭原因避免事先定出離開日期，或因個人家庭原因 提前返回提前返回 SLACKOFFSLACKOFF（Sacks JSacks J，19861

28、986） vS - Shells S - Shells 提綱提綱 vL Log Decisions L Log Decisions 決策記錄決策記錄 vA - Accuracy A - Accuracy 準確準確 vC Communication C Communication 交流交流 vK - Keep it simple K - Keep it simple 簡單簡單 vO - Ongoing Writing O - Ongoing Writing 隨時做隨記隨時做隨記 vF Filing F Filing 檔案檔案 vF Friendship F Friendship 友誼友誼 現場工

29、作結束現場工作結束 v原則：調查組滿意，當地滿意原則：調查組滿意，當地滿意 完成數據收集、清理、分析和初步處理完成數據收集、清理、分析和初步處理 v反饋反饋 當地負責任、重要官員、專業(yè)人員，調查組成員當地負責任、重要官員、專業(yè)人員，調查組成員 表明現場工作結束表明現場工作結束 匯報調查結果、初步分析（初步報告）匯報調查結果、初步分析（初步報告） 復述建議復述建議 計劃后續(xù)工作：進一步調查項目、評價控制措施、計劃后續(xù)工作：進一步調查項目、評價控制措施、 分析保存資料、提交正式報告分析保存資料、提交正式報告 致謝、對合作者表示贊賞、聯系方式致謝、對合作者表示贊賞、聯系方式 現場流行病學調查步驟現場

30、流行病學調查步驟 v 核實診斷核實診斷 v 確定流行的存在確定流行的存在 v 建立病例定義建立病例定義 v 核實病例并計算病例數核實病例并計算病例數 v 描述三間分布描述三間分布 v 迅速采取控制措施迅速采取控制措施 v 建立并檢驗假設建立并檢驗假設 v 使現場調查更系統(tǒng)完善使現場調查更系統(tǒng)完善 v 實施控制措施實施控制措施 v 報告及交流反饋報告及交流反饋 核實診斷核實診斷 v目的在于排除目的在于排除 誤診誤診 實驗室差錯實驗室差錯 v方法方法 檢查病例檢查病例 查閱病歷查閱病歷 核實實驗室檢驗核實實驗室檢驗 確定流行的存在確定流行的存在 v 建立基線資料（建立基線資料（baselineba

31、seline） v 將目前的數量與以往基線進行對比將目前的數量與以往基線進行對比 v 觀察到的數量超過了預計的數量了觀察到的數量超過了預計的數量了 v 有什么可能導致報告增多的任何因素有什么可能導致報告增多的任何因素 可能的人為原因？可能的人為原因？ 當地醫(yī)療機構的快速調查訪談當地醫(yī)療機構的快速調查訪談 報告程序、病例定義以及人口數量發(fā)生了改變？報告程序、病例定義以及人口數量發(fā)生了改變？ 1979-19811979-1981年美國卡波濟氏肉瘤年美國卡波濟氏肉瘤(KS)(KS)、卡氏肺囊、卡氏肺囊 蟲肺炎蟲肺炎(PCP(PCP）和其他機會性感染的發(fā)病率）和其他機會性感染的發(fā)病率 19791980

32、1981 建立病例定義建立病例定義 v4 4 項要素項要素 臨床和臨床和/ /或實驗室信息或實驗室信息 患病者的特征患病者的特征 地點地點/ /位置的信息位置的信息 具體時間具體時間 Case Definitions Problem: Outbreak of legionnaires disease in persons who had visited Bloomington Indiana Case: An illness characterized by pneumonia or fever and cough in a person who had been in Bloomington

33、, Indiana, in the two weeks prior to onset of illness Confirmed case: Either 1) LDB in lung tissue by direct FA technique, or 2) a 4-fold rise in titer of serum antibodies by the IFA technique Presumptive case: A single convalescent IFA specimen with titer 1:256 to LDB 核實病例并計算病例數核實病例并計算病例數 v 目的目的 努力

34、找到所有可能的病例努力找到所有可能的病例 排除非病例排除非病例 v 進行系統(tǒng)的搜索進行系統(tǒng)的搜索 v 利用多種信息源利用多種信息源 v 列出病例清單列出病例清單 v 建立病例定義建立病例定義 描述三間分布描述三間分布 WHO was affected? WHERE were they affected? WHEN were they affected? HOW and WHY? 關鍵事件發(fā)生的時間關鍵事件發(fā)生的時間 v 病例及接觸者中出現臨床表現的時間病例及接觸者中出現臨床表現的時間 v 危險性因素或致病因子暴露的時間或時期危險性因素或致病因子暴露的時間或時期 v何時給予治療何時給予治療 v何

35、時采取控制措施或干預措施何時采取控制措施或干預措施 v潛在相關事件或異常情況出現的事件潛在相關事件或異常情況出現的事件 Correlation of hospital course of hepatitis A source patient with laboratory values and onset of illness in secondary cases - Georgia, September 1-October 31, 1980 1 2 3 159131721252937111519232731 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 500 1

36、000 1500 2000 2500 0 SeptemberOctober Cholecystectomy Onset of diarrhea and vomiting Jaundice noted Hepatitis A noted Cases Bilirubin (mg %) SGOT (mu/ml) SGOT Bilirubin (Source: Goodman 1982.)et al. 19841984年年3 3月月13-1413-14日倫敦到美國某航班乘客日倫敦到美國某航班乘客 中的沙門氏菌病發(fā)病時間分布圖中的沙門氏菌病發(fā)病時間分布圖 12PM12PM12AM12AM12AM Mar

37、ch 13March 14 Onset (3-hour periods) Supper 4 a.m. Snack 10 a.m. 2 a.m. 1 p.m. Flight time 流行曲線流行曲線 v按發(fā)病時間的病例頻率分布圖按發(fā)病時間的病例頻率分布圖 v為不同的病例組分別制作曲線為不同的病例組分別制作曲線 v從曲線形狀可以做出多種推斷從曲線形狀可以做出多種推斷 利用潛伏期后推可能的暴露時間利用潛伏期后推可能的暴露時間 點源與人點源與人- -人傳播人傳播 傳播周期的數量傳播周期的數量 Cases of Influenza-like Illness Among Residents of a N

38、ursing Home in Rural Minnesota By date of onset and patients dining area, April 24-May 21, 1979 Meals in: AprilMay 點源傳播的流行曲線點源傳播的流行曲線 0 5 10 15 20 25 1357911 13 15 17 19 地點地點 n 常見于常見于 居住地點居住地點 工作地點工作地點 活動（學校、娛樂、旅行等）地點活動（學校、娛樂、旅行等）地點 n 標點地圖標點地圖: : 特殊居住地和特殊居住地和/ /或暴露或暴露 建筑物內部建筑物內部 街道或鄰居街道或鄰居 縣縣/ /省分布省

39、分布 Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848 WORK HOUSE CARNABY STREET MARSHALL STREET REGENT STREET GREAT PULTENEY STREET BREWERY BERWICK STREET BROAD STREET SILVER STREET X X X X X POLAND STREET GOLDEN SQUARE N S EW PUMP B PUMP P

40、UMP C PUMP A PUMP ILLINOI S Sewage Treatment Plant Channel Camping Park Cases Water contact site is beyond the margin of the map Culture-positive cases of shigellosis, by sites along the Mississippi River where each case swam within three days of onset of illness - Dubuque, Iowa, September, 1974 Nin

41、e Mile Island et al.Source: Rosenberg 1976. IOWA Mississippi River C C E E N N T T E E R R S S F F O O R R D D I IS S E E A A S S E E C C O O N N T T R R O O L L A A N N D D P P R R E E V V E E N N T T I IO O N N C C E E N N T T E E R R S S F F O O R R D D I IS S E E A A S S E E C C O O N N T T R R

42、O O L L A A N N D D P P R R E E V V E E N N T T I IO O N N 人群人群 v 詳細描述病例組詳細描述病例組 v 鑒別病例與一般人群的相似暴露因子鑒別病例與一般人群的相似暴露因子 v 獲得分母計算率獲得分母計算率 v 不同人群組的比較不同人群組的比較 迅速采取控制措施迅速采取控制措施 v控制傳染源控制傳染源 v切斷傳播途徑切斷傳播途徑 v保護易感人群保護易感人群 建立并檢驗假設建立并檢驗假設 v 目的目的: : 解釋相關問題解釋相關問題 v審核資料，綜合分析臨床、實驗室及流審核資料，綜合分析臨床、實驗室及流 行病學特征，假設可能的暴露因素行病

43、學特征，假設可能的暴露因素 v找出致病危險因素找出致病危險因素 v 對各組之間進行比較對各組之間進行比較 case-control studycase-control study cohort studycohort study v 考慮因果關系考慮因果關系 評價因果關系和關聯性的評價因果關系和關聯性的5 5條標準條標準 聯系的強度聯系的強度 與其他研究的一致性與其他研究的一致性 暴露在前，發(fā)病在后暴露在前，發(fā)病在后 生物學上言之有理生物學上言之有理 劑量劑量- -反應關系反應關系 用事實驗證假設用事實驗證假設 v事實必須符合邏輯事實必須符合邏輯 v疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人疑似暴露因

44、素、傳播途徑以及侵襲的人 群與該病的特征是否符合群與該病的特征是否符合 使現場調查更系統(tǒng)完善使現場調查更系統(tǒng)完善 v補充調查補充調查 進一步研究方案進一步研究方案 提高病例鑒別的敏感性和特異性提高病例鑒別的敏感性和特異性 提高分子、分母的質量提高分子、分母的質量 復訪復訪 實施控制措施實施控制措施 v 去除暴露源去除暴露源 v 減少與暴露因素的接觸減少與暴露因素的接觸 v 防止進一步暴露防止進一步暴露 v 保護危險人群保護危險人群 準備書面報告準備書面報告 簡單、明了、有序簡單、明了、有序 行動文件行動文件 行動記錄行動記錄 醫(yī)療及法律上的文件醫(yī)療及法律上的文件 提高調查質量提高調查質量 作為

45、流行病學教材作為流行病學教材 報告交流報告交流 v正式報告報告當地和其他部門正式報告報告當地和其他部門 調查方法調查方法 調查結果（流調和實驗室）調查結果（流調和實驗室） 下一步工作建議下一步工作建議 致謝致謝 v最終報告最終報告 完整和最終的數據：專業(yè)、行政報告，經驗總結完整和最終的數據：專業(yè)、行政報告，經驗總結 討論交流調查成果：發(fā)表、會議交流、媒體討論交流調查成果：發(fā)表、會議交流、媒體 資料歸檔資料歸檔 案案 例例 背景背景 v20022002年年8 8月月1 1日下午日下午 vNPCCNPCC接衛(wèi)生部電話：接衛(wèi)生部電話：省省市市 區(qū)區(qū)制藥公司發(fā)生制藥公司發(fā)生4 4例可能與職業(yè)暴露例可能

46、與職業(yè)暴露 有關的中毒病例有關的中毒病例 v希望派有關專家前往協(xié)助處理希望派有關專家前往協(xié)助處理 v啟動現場流行病學調查啟動現場流行病學調查 接報后準備接報后準備 v組成調查隊伍組成調查隊伍 v明確調查目的和分配任務明確調查目的和分配任務 v查閱文獻，檢索資料查閱文獻，檢索資料 v與當地取得聯系，掌握最新情況與當地取得聯系，掌握最新情況 v應急裝備應急裝備 v奔赴現場奔赴現場 核實診斷核實診斷 現場查閱住院患者病史，查體和訪談現場查閱住院患者病史，查體和訪談 確定流行存在確定流行存在 v聽取匯報、工廠內面對面訪談聽取匯報、工廠內面對面訪談 臨床表現臨床表現 symptoms%(n=25a) p

47、ain of proximal lower limbs52 hyperemia and tumefaction of eyes40 sore throat36 abnormal activities of serum enzymes 28 weakness24 a 86% of cases had symptoms and signs totally, other 4 workers without symptom exposed only 1 or 2 days 病例定義病例定義 vA person who had worked in workshop 105 (Jan01- Jul02)

48、1 symptom： weakness sore throat pain of proximal lower limbs hyperemia and tumefaction of eyes abnormal activities of serum enzymes（CK、 LDH、ALT、AST ） 核實并統(tǒng)計病例核實并統(tǒng)計病例 v105105車間共有職工人，其中管理人員車間共有職工人，其中管理人員7 7人，人， 生產工人生產工人2929人人 v調查中共發(fā)現調查中共發(fā)現2525例病例，其中例病例，其中4 4例有嚴重例有嚴重 中毒的癥狀和體征，中毒的癥狀和體征，1 1例死于心臟?。ú±烙谛呐K病（

49、病 死率死率5%5%） v發(fā)病后發(fā)病后2-32-3周出現下肢肌萎縮周出現下肢肌萎縮 v其余其余3 3例嚴重中毒病例經激素治療后好轉例嚴重中毒病例經激素治療后好轉 Table 1. Demography of employees in workshop 105 characters exposed employee n=29 administrators n=7 % sex male6271 female3829 age group 30-392129 40-495514 50+1714 NAa743 a NA: not available Figure 1. Date of cases fir

50、st exposure to monensin in workshop 105 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 JanMarMayJulSepNovJanMarMayJul 20012002 Time Number of cases（ （n29） Case with severe poisoning Case without severe poisoning 是否是莫能菌素引起的中毒呢？是否是莫能菌素引起的中毒呢？ 干預措施干預措施 即日起立即停止即日起立即停止 Monensin的生產！的生產！ 莫能菌素（莫能菌素（1） v莫能菌素莫能菌素(Monensin)

51、(Monensin) 亦稱莫能霉素、肉桂霉亦稱莫能霉素、肉桂霉 素。是一種具有五環(huán)單羧酸多醚結構的脂溶素。是一種具有五環(huán)單羧酸多醚結構的脂溶 性抗生素。性抗生素。 v美國禮來公司首先研制成功，美國禮來公司首先研制成功，M.E.HomtyM.E.Homty于于 19671967年由肉桂地鏈霉菌的培養(yǎng)液中獲得年由肉桂地鏈霉菌的培養(yǎng)液中獲得 v成品是一種白褐色或微黃色粉末，具有特異成品是一種白褐色或微黃色粉末，具有特異 性臭味，不溶于水，易溶于低級醇、低級酯、性臭味，不溶于水，易溶于低級醇、低級酯、 氯仿、丙酮、苯、二甲基亞砜等有機溶劑，氯仿、丙酮、苯、二甲基亞砜等有機溶劑， 酸性含水環(huán)境中易失活，

52、堿性條件下很穩(wěn)定，酸性含水環(huán)境中易失活，堿性條件下很穩(wěn)定， 其干燥結晶長期保存穩(wěn)定，在飼料中的穩(wěn)定其干燥結晶長期保存穩(wěn)定，在飼料中的穩(wěn)定 性也好性也好 莫能菌素（莫能菌素（2） v莫能菌素是一種廣譜抗球蟲藥，對金黃色葡萄球莫能菌素是一種廣譜抗球蟲藥，對金黃色葡萄球 菌、鏈球菌、枯草桿菌等革蘭氏陽性菌和豬血痢菌、鏈球菌、枯草桿菌等革蘭氏陽性菌和豬血痢 密螺旋體具有較高抗菌活性密螺旋體具有較高抗菌活性 v基本作用機制基本作用機制 能特異地與某些金屬離子結合，促進這些離子通過細胞能特異地與某些金屬離子結合，促進這些離子通過細胞 膜，使微生物和球蟲體細胞內外離子濃度失去平衡，代膜，使微生物和球蟲體細胞

53、內外離子濃度失去平衡，代 謝紊亂，細胞能量耗盡謝紊亂，細胞能量耗盡 細胞內離子增多，大量水滲入細胞，細胞腫脹，最后導細胞內離子增多，大量水滲入細胞，細胞腫脹，最后導 致破裂死亡致破裂死亡 v由于微生物和球蟲細胞較動物體細胞對這類抗生由于微生物和球蟲細胞較動物體細胞對這類抗生 素敏感，一般在較低濃度下只對微生物和球蟲細素敏感，一般在較低濃度下只對微生物和球蟲細 胞有作用。但濃度較高時，對動物體細胞也有作胞有作用。但濃度較高時，對動物體細胞也有作 用而導致動物中毒用而導致動物中毒 現場基本情況現場基本情況（1） v該公司該公司105105車間車間20002000年底起，因生產莫年底起，因生產莫 能

54、菌素預混劑需要陸續(xù)增添了氣流干燥、能菌素預混劑需要陸續(xù)增添了氣流干燥、 打粉、混粉、分裝等配套設施打粉、混粉、分裝等配套設施 v該車間無菌空氣、蒸氣、自來水、冷該車間無菌空氣、蒸氣、自來水、冷 卻水等公用設施由公司統(tǒng)一供應卻水等公用設施由公司統(tǒng)一供應 現場基本情況現場基本情況（2） v該廠于該廠于20012001年年1-41-4月份起開始試生產月份起開始試生產 menonsinmenonsin，至，至20012001年年5 5月月8 8日開始日開始2 2只只5050噸噸 罐試生產，同年罐試生產，同年9 9月停產；月停產；20022002年年2 2月份月份 起起4 4只只5050噸罐恢復生產噸罐

55、恢復生產 v20012001年年5 5月至今共生產莫能菌素月至今共生產莫能菌素 238077.25238077.25千克（莫能菌素含量為千克（莫能菌素含量為20%20%） Procedure of production Zymolysisa extractiona powder bakingbpowder mixingb material preparationa a- closed to workers b- open to workers 生產工序介紹生產工序介紹 v生產原料生產原料 葡萄糖、豆粕、精制豆油、油酸甲酯、硝酸葡萄糖、豆粕、精制豆油、油酸甲酯、硝酸 鈉、無水硫酸鈉、碳酸鈣、硫酸銨、甲醛、鈉、無水硫酸鈉、碳酸鈣、硫酸銨、甲醛、 無水亞硝酸鈉、黃豆餅粉無水亞硝酸鈉、黃豆餅粉 v前