神經(jīng)科常見問題處理

1、腦卒中急性期血糖管理 腦卒中急性期血壓管理 腦卒中急性期發(fā)熱管理 癲癇持續(xù)狀態(tài)處理 腦疝的處理 上消化道出血的處理 譫妄的處理 深靜脈血栓形成的處理 急性心衰的處理 急性肺栓塞的處理 一、腦卒中急性期血糖管理一、腦卒中急性期血糖管理 Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic overviewJ. Stroke, 2001, 32(10): 2426-2432. 高血糖 糖尿

2、病應(yīng)激加重 應(yīng)激性高血 糖 二者在卒中急性期難以區(qū)分，然而無論何種形式的高 血糖均對(duì)卒中患者不利 2001年發(fā)表的一項(xiàng)納入32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的meta分 析表明存在應(yīng)激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡 率明顯增加（RR=3.28），其卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)也 更加緩慢（RR=1.41） 中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014建議 血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖值 可控制在7.710mmol/L。 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工 程委員會(huì)編訂的中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療 指導(dǎo)規(guī)范建議： 溶栓禁忌癥：血糖 22.0mmmol/L 糖尿病與溶栓糖尿病與溶栓 對(duì)于腦出血

3、患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖低于 3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目 標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于 10.0mmol/L時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生 自發(fā)性腦出血的血糖管理自發(fā)性腦出血的血糖管理 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國(guó)腦卒中血糖管理指 導(dǎo)規(guī)范 對(duì)于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于 10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目 標(biāo)血糖濃度為7.810.0mmol/L 目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大 對(duì)于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.17.8mmol/L 的

4、血糖可能是合理的 重癥腦卒中患者的血糖管理重癥腦卒中患者的血糖管理 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國(guó)腦卒中血糖管理指 導(dǎo)規(guī)范 急性期降糖藥物首選胰島素 多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射 預(yù)混胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日23次 血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè) 根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天 調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到 血糖達(dá)標(biāo) 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2014-10 HbA1c8%，胰島素起始劑量0.20.3U/kg/d HbA1c8%，胰

5、島素起始劑量0.10.2U/kg/d 或口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素 急性期降糖藥物首選胰島素 2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預(yù)防科學(xué)聲明 低血糖對(duì)腦的主要影響 血糖、酮體。腦 沒有糖原儲(chǔ)備， 不能利用游離脂 肪酸，且酮體生 成需要一定時(shí)間， 因此依賴于血糖。 即使是低血糖時(shí)， 中樞神經(jīng)每小時(shí) 仍需要葡萄糖6g。 低血糖引起的神 經(jīng)損害取決于： 低血糖的程度、 持續(xù)的時(shí)間和機(jī) 體的反應(yīng)性。 腦組織對(duì)糖的敏 感性：大腦皮層、 海馬、小腦、尾 狀核和蒼白球最 敏感，其次是顱 神經(jīng)核、丘腦、 下丘腦和腦干， 最后為脊髓。 腦的供能： 神經(jīng)損害敏感性 低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1） 表現(xiàn)為： 腎

6、上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過速、煩躁不安、面 色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等 激素釋放的血糖閾值： 7065mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 5560mg/dl：皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素 低血糖 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高， 刺激胰高糖素分泌和血糖增高 低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2） 表現(xiàn)為： 大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜 睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等 皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng) 不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼 臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性 中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等 延髓受累：昏迷、去大

7、腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等 低血糖 腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水 腫、點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 靜 脈 血 糖 水 平 (m mo l/L) 抑制內(nèi)源性胰島素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 腎上腺素 3.8mmo/L 開始出現(xiàn)癥狀 自主神經(jīng)癥狀 神經(jīng)低血糖 3.22.8mmol/ L 神經(jīng)生理功能異 常 喚起反應(yīng) 3.02.4mmol/ L 認(rèn)知功能異 常: 不能完 成復(fù)雜任務(wù) 2.8mmol/L 腦電圖開 始發(fā)生變 化 2.0mmol/ L 發(fā)生意識(shí)障礙、發(fā)生意識(shí)障礙、 驚厥及昏迷驚厥及昏迷 1.5mmol/L

8、2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì) 編訂的中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范建議： 對(duì)于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測(cè)量血糖，當(dāng)血 糖低于3.3mmol/L時(shí)應(yīng)該給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目 標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高。 可通過緩慢靜脈注射2040ml 50%的葡萄糖糾正低血糖。 二、腦卒中急性期血壓管理二、腦卒中急性期血壓管理 準(zhǔn)備溶栓者， 血壓應(yīng)控制在 收縮 180mmHg 舒張 220mmHg，積極靜脈降壓藥物 SB180mmHg，靜脈藥物，調(diào)整血壓 160/90mmHg，參考目標(biāo)(III,C) 血壓管 理 監(jiān)測(cè)血壓，515min(I,C) 腦出血的腦出血的血壓調(diào)控

9、血壓調(diào)控 1.在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在 180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能 實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。 2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考 慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 3.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在 90mmHg。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓調(diào)控血壓調(diào)控 降壓藥物 急診處理 靜脈用 烏拉地爾 硝普鈉 口服 平時(shí)處理 ARB ACEI CCB 硝普鈉：0.5ug/kg/min 三、腦卒中急性期發(fā)熱處理三、腦卒中急性期發(fā)熱處理 發(fā)熱 中樞性發(fā)熱 丘腦 腦干 吸收熱吸收 感染熱 呼吸系統(tǒng) 泌尿系 其他 原 因 處理 降溫 物理措施 冷敷

10、 冰毯、冰帽 溫水擦浴、 酒精擦浴 藥物 布洛芬、對(duì) 乙酰氨基酚 安痛定、吲 哚美辛 氯丙嗪 冷液體輸注 安痛定的副作用 1肌內(nèi)注射前應(yīng)向病人詢問是否有吡唑酮類或巴比妥類藥物過敏史， 有過敏史者應(yīng)避免使用本品，過敏性體質(zhì)者亦應(yīng)慎用。 2不得與其他藥物混合注射。 3長(zhǎng)期使用可引起粒細(xì)胞減少，再生障礙性貧血及肝腎損壞等嚴(yán)重中 毒反應(yīng)。 4呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病及呼吸困難者慎用本品。 5體弱者慎用。 6本品僅對(duì)癥治療，在解除高熱癥狀后應(yīng)對(duì)因治療，在應(yīng)用本品無明 顯效果時(shí)應(yīng)改用其它方法治療，避免盲目大量應(yīng)用本品。 吲哚美辛的副作用 【禁忌癥】 活動(dòng)性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史 癲癇，帕金森病及精神病患者

11、肝腎功能不全者，對(duì)本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌?甾體抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮 喘者 吲哚美辛的副作用 【不良反應(yīng)】 胃腸道：出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn) 潰瘍、胃出血及胃穿孔 神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴(yán)重者可有精神行為 障礙或抽搐等 腎：出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見 各型皮疹，最嚴(yán)重的為大皰性多形紅斑（Stevens-Johnson 綜合征） 造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少 等 過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)

12、用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用 四四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理處理 癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)定義 1981年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)：一次抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng) 時(shí)間，或反復(fù)抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)。 2001年ILAE：發(fā)作時(shí)間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持 續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢 復(fù)到正?；€。30 min Lowenstein等：每次驚厥發(fā)作持續(xù)5 min以上，或2次以 上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)。 心肺功能評(píng)估開放氣道建立靜脈通道 血糖 電解質(zhì) 腎功能 血?dú)夥?析 pH

13、、 Pa02、 PaC02 心電圖 心電監(jiān)護(hù) 簽 署 知 情 同 意 勞拉西泮0.1 mg/kg(12 mg/min) iv 地西泮10 mg(25 mg/min) iv， 后續(xù)地西泮4 mg/h靜脈泵注 丙戊酸1545 mg/kg(99% 多普勒超聲檢查 螺旋CT靜脈成像 MRI 靜脈成像 靜脈造影 診 斷-輔助檢查 臨床可能性評(píng)估和診斷流程 DVT 的臨床可能性評(píng)估參考Wells臨床評(píng)分（表2），DVT 診斷流程見圖1。 診 斷 治 療-抗 凝 普通肝素：腎功不全慎用 低分子肝素 維生素K拮抗劑 直接a 因子抑制劑 Xa因子抑制劑 治療 溶栓 系統(tǒng)溶栓 導(dǎo)管接觸溶栓 取栓 下腔靜脈濾器 置

14、入 治 療溶 栓 對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮 抗劑3個(gè)月 危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612 個(gè)月或更長(zhǎng) 伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后， 長(zhǎng)期使用維生素 K 拮抗劑 對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需 定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估 治 療 對(duì)于慢性期患者 靜脈血管活性藥物 長(zhǎng)期使用彈力襪 有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療 治 療 九、急性心力衰竭的處理 充血征 （） 充血征（+） 肺淤血 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸 困難 外周水腫（雙） 頸靜脈怒張 肝淤血 腸道淤血的癥狀 和體征、腹水 肝頸回流征陽性

15、 低灌注不等 于低血壓， 但低灌注常 伴有低血壓 低灌注（-） 低灌注 （+） 四肢冰冷 少尿 精神錯(cuò)亂 頭暈 脈壓減小 暖/干 暖/濕 冷/濕冷/干 急性心衰的分級(jí) BNP 其他生化指標(biāo)：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血糖、D-二聚體 血?dú)夥治?肌鈣蛋白 降鈣素原肺部感染 肝功 甲功 懷疑AHF 心源性休克？ 呼吸衰竭？ 病因?qū)W分析 C ACS H 高血壓急癥 A 心律失常 M 機(jī)械性因素 P 肺栓塞 明確AHF診斷、 評(píng)估、優(yōu)化管理 循環(huán)支持 藥物 非藥物 通氣支持 吸氧 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 是 是 根據(jù)指南治療 否 否 病情穩(wěn)定轉(zhuǎn) EICU CCU 否 是 血流動(dòng)力學(xué)情況 干?濕? 暖?冷? 暖

16、、濕 血壓正?；蛏?高血壓為主 血管擴(kuò)張劑 利尿劑 充血為主 利尿劑或考慮超濾 血管擴(kuò)張劑 濕、冷 SBP90mmHg 正性肌力藥物 考慮血管加壓藥物 利尿劑（灌注充分） 機(jī)械循環(huán)支持 擴(kuò)血管藥物 利尿劑 正性肌力藥物 干、暖 灌注充分，可代償 調(diào)整口服藥物 干、冷 低灌注、低血容量 補(bǔ)液 正性肌力藥物 抗栓藥物 地高辛 血管加壓素拮抗劑托伐普坦 阿片類無證據(jù)降低死亡率 抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物 非藥物治療：腎臟替代、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置 心源性休克 去甲腎上腺素 多巴胺 左西孟旦 改善血流 動(dòng)力學(xué) 不增加低 血壓風(fēng)險(xiǎn) 十十、急性肺栓塞的處理、急性肺栓塞的處理 臨床表現(xiàn) 呼吸

17、困難50% 胸膜性胸痛39% 咳嗽23% 胸骨后疼痛15% 發(fā)熱10% 咯血8% 暈厥6% 單側(cè)肢體腫脹24% 單側(cè)肢體疼痛6% 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?D-二聚體 心電圖 超聲心動(dòng)圖 直接征象血栓 間接征象右心負(fù)荷過重 胸部X片 胸部CT動(dòng)脈造 影 磁共振動(dòng)脈造 影 下肢靜脈檢查 易栓癥 血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持 抗凝：普通肝素、低分子肝素、華法林、達(dá)比加群酯（3m） 溶栓治療：尿激酶、阿替普酶（48h內(nèi)，614d也有作用） 外科血栓清除 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 對(duì)于腦出血患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖低于 3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目 標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于 10.0mmol/L時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生 自發(fā)性腦出血的血糖管理自發(fā)性腦出血的血糖管理 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國(guó)腦卒中血糖管理指 導(dǎo)規(guī)范 對(duì)于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于 10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目 標(biāo)血糖濃度為7.810.0mmol/L 目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大 對(duì)于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.17.8mmol/L 的血糖可能是合理的 重癥腦卒中患者的血糖管理重癥腦卒中患者的血糖管理 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)