《阿司匹林與高血壓》

1、李小剛李小剛 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng)規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng) 國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開發(fā)研究,中華心血管病雜志,2003:893 *冠心病事件和缺血性腦卒中事件冠心病事件和缺血性腦卒中事件,未包括心絞痛事件未包括心絞痛事件 缺血性心臟病相對(duì)危險(xiǎn)度* SBPmmHg 120 120-129 130-139

2、 140-159 160-179 180 0 1 2 3 4 5 6 7 0.58 0.44 1.0 1.0 1.49 1.26 2.23 2.24 5.46 12.36 13 6.45 3.97 男男 女女 “十五十五”攻關(guān)國(guó)人資料顯示隨血壓升高攻關(guān)國(guó)人資料顯示隨血壓升高,缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)迅速增加缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)迅速增加 10年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)(%) 血壓 正常 正常高值 高血壓I期 高血壓II-IV期 7.8 0 5 10 15 20 2.9 12.4 7.1 16 13.9 20.9 14.1 男男 女女 Circulation,1998:1837 Framingham研

3、究顯示隨著血壓升高研究顯示隨著血壓升高,冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高冠心病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高13-20倍倍 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng)規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng) 36 3836 9 22 每每1000例患者受益例患者受益 平均治療時(shí)間（月）平均治療時(shí)間（月）27 129 0.7 22 P值 0.001 0.001 0.001 0.009 0.001 An

4、tithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 校正后的血管事件發(fā)生率 阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑 既往心肌梗死 急性心肌梗死 既往卒中/TIA 急性卒中 其他 8 10 8 9 17.8 21.4 10 14 13.5 17 25 15 5 事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36% 0 0.5 1 利于阿司匹林利于安慰劑 HOT，Lancet,1998 N= 18790,50-80yrs HPT patient

5、s,ASA75mg/d vs.Placebo,3-5yrs 阿司匹林顯著減少阿司匹林顯著減少DBP控制良好的控制良好的HT患者心血管事件患者心血管事件 目標(biāo)DBP115 mol/l 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 100 200 300 0 1 2 3 4 5 0 100 200 300 DBP 107mmHg Absolute Benefit Absolute Risk NNTNNH Absolute Benefit Absolute Risk NNTNNH 0 1 2 3 0 100 200 SBP 180 mmHg Absolute Benefit A

6、bsolute Risk NNTNNH 事件數(shù)事件數(shù)/1000病人年病人年 患者患者(n) 患者患者(n)患者患者(n) 事件數(shù)事件數(shù)/1000病人年病人年 事件數(shù)事件數(shù)/1000病人年病人年 肌酐增高、基線肌酐增高、基線SBP 180 mmHg、 基線基線DBP 107mmHg亞組顯著獲益亞組顯著獲益 阿司匹林 0246810 P=0.009 0.00 0.01 0.02 安慰劑 累積的缺血性卒中發(fā)生率 隨訪年數(shù) 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 24 缺血性卒中缺血性卒中 隨訪年數(shù) 0246810 P=0.04 0.00 0.01 0.02 累積的卒中發(fā)生率 安慰劑 阿司匹林 危險(xiǎn)危險(xiǎn) 17 總體卒中總體卒中 N

7、 Engl J Med 2005, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs 患者患者 卒中卒中 腦梗死腦梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P 高血壓高血壓 是是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02 否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10 血壓血壓(mmHg) 120/140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03 N Engl J Med 2005, 352:1295-13

8、04 N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs 對(duì)于肌酐中度增高、對(duì)于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風(fēng)險(xiǎn)中度增高、歲以上心臟病風(fēng)險(xiǎn)中度增高、 或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林（ESH2003） 血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林（JNC7） 高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定(風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) Circulation July 16, 2002； Ann Intern Med.2002;136(2):157-160. 對(duì)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的人群（對(duì)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的人群（1

9、0年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)6%- 10%），長(zhǎng)期使用阿司匹林），長(zhǎng)期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心血管事件。預(yù)防心血管事件。 （I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)） Peter W. F. Wilson，Circulation，1998 Framinghan Scale 評(píng)分評(píng)分求和求和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 中華心血管病雜志，2003，31：893 45歲高血壓人群歲高血壓人群(不伴其他任何危險(xiǎn)因素不伴其他任何危險(xiǎn)因素)10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)年冠心病風(fēng)險(xiǎn): 男男7% 女女6% Framingham 評(píng)分評(píng)分 45歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林

10、 Circulation,1998:1837 國(guó)人國(guó)人50歲以上單純高血壓患者歲以上單純高血壓患者10年風(fēng)險(xiǎn)：年風(fēng)險(xiǎn)：6.1%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 50歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林歲以上單純高血壓人群應(yīng)該使用阿司匹林 （包括心絞痛，（包括心絞痛，+4%） 73% 41.9% 37.8% 39.6% 32.1% 30.7% CHDBMI30(男男)BMI30(女女) 尿酸增高尿酸增高 吸煙吸煙血脂異常血脂異常 0 80 40 1 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am

11、 J Epidemio,2003,138:442. 4 Am J Manag Care,2004,10:926 發(fā)生率 （%） 吸煙的高血壓患者吸煙的高血壓患者10年風(fēng)險(xiǎn)：年風(fēng)險(xiǎn)：6.9%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 6.1%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 6.1%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 50歲合并高血脂的高血壓人群歲合并高血脂的高血壓人群 應(yīng)該使用阿司匹林應(yīng)該使用阿司匹林 （包括心絞痛，（包括心絞痛，+4%） 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，50歲以上單純高血壓患者（不伴其他危 險(xiǎn)因

12、素），其10年風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上，如無禁忌癥應(yīng)該考慮 服用阿司匹林 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，50歲以下高血壓患者，如合并任一其他 危險(xiǎn)因素，其10年風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上，如無禁忌癥應(yīng)該考慮 服用阿司匹林 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007，04，12 #心血管疾病等危癥 醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2006，10，19 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng)規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng)

13、 He J, et al. JAMA 1998;280:19305 1414 阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn) 心血管事件心血管事件/ /每每10001000名患者名患者 1212 1010 88 66 44 22 0 0 2 2 總死亡率總死亡率心血管性死亡 心血管性死亡 心梗心梗 總卒中總卒中缺血性卒中缺血性卒中 出血出血 獲益 風(fēng)險(xiǎn) 16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。 阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月 試驗(yàn) OD (95%CI) 10000名患者治療1年 P 增加/減少的事件數(shù) PHS 1.92(0.95-3.8

14、6) +2 NS BDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NS TPT 1.51(0.25-9.03) +1.2 NS HOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NS PPP 0.67 -1.2 NS WHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS 單一試驗(yàn)阿司匹林未增加顱內(nèi)出血發(fā)生率單一試驗(yàn)阿司匹林未增加顱內(nèi)出血發(fā)生率 BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究 BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PP

15、P：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；WHS:女性健康研究 每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血 60 50 40 30 20 10 0 ASA 325mg 1409 雙嘧達(dá)莫 3304 氯吡格雷氯吡格雷 18574 IV GP IIb/IIIa 22501 口服 GP IIb/IIIa 20529 出血事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率 Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004. 患者數(shù) 出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類、劑量有關(guān)出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類、劑量有關(guān) SBP(mmHg) ASA No AS

16、A RR P值值 145 14.6 13.9 0.94 SBP控制良好者療效佳控制良好者療效佳 基線期收縮壓、每1000患者年冠心病事件數(shù)及相對(duì)危險(xiǎn)度 BMJ,2000,321:135499例45-69歲男性,ASA75mg vs.安慰劑 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應(yīng)用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應(yīng)該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng)規(guī)范使用阿司匹林的注意事項(xiàng) 0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司

17、匹林 不利于阿司匹林 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. 治療獲益 P.0001 不可逆不可逆 可逆結(jié)合可逆結(jié)合 Catella-Lawson F et al. N Engl J Med. 2001;345:1809-1817. Concomitant NSAIDs FDA Warning 合并布洛芬可能會(huì)影響阿司匹林防治心腦血管疾病的療效合并布洛芬可能會(huì)影響阿司匹林防治心腦血管疾病的療效 服阿司匹林后服阿司匹林后5h再服用布洛芬不會(huì)影響阿司匹林的療效再服用布洛芬不會(huì)影響阿司匹林的療效 偶服一次布洛芬對(duì)阿司匹

18、林的療效不會(huì)造成影響，因?yàn)榘⑺九挤淮尾悸宸覍?duì)阿司匹林的療效不會(huì)造成影響，因?yàn)榘⑺?匹林需要長(zhǎng)期服用匹林需要長(zhǎng)期服用 痛風(fēng)痛風(fēng) 膽囊炎膽結(jié)石發(fā)作膽囊炎膽結(jié)石發(fā)作 潰瘍病發(fā)作潰瘍病發(fā)作 心力衰竭心力衰竭 哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作 猝死猝死 心絞痛、心肌梗死心絞痛、心肌梗死 女性更年期潮紅女性更年期潮紅 Midnight 6 p.m.6 a.m. Noon 各種疾病或事件發(fā)生的高峰時(shí)段各種疾病或事件發(fā)生的高峰時(shí)段 腦卒中腦卒中 骨關(guān)節(jié)炎疼痛骨關(guān)節(jié)炎疼痛 午夜午夜 6 pm 中午中午 6 am 甘油三酯甘油三酯 膽固醇膽固醇 胰島素胰島素 體溫體溫 FEV1FEV1 促甲狀腺激素促甲狀腺激素 紅細(xì)胞紅細(xì)胞

19、血紅蛋白血紅蛋白 自然殺傷細(xì)胞活性自然殺傷細(xì)胞活性 血粘度血粘度 血小板粘附血小板粘附 兒茶酚胺兒茶酚胺 睪酮睪酮 醛固酮醛固酮 皮質(zhì)素皮質(zhì)素 促卵泡素，促黃體素促卵泡素，促黃體素 促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素 嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 褪黑激素褪黑激素 催乳素催乳素 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 血小板血小板 白細(xì)胞白細(xì)胞 磷酸酯酶磷酸酯酶 尿酸尿酸 Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15 長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益 利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰劑利于安慰劑 RR（95CI） 危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)降低 全因死亡全因死亡 0.75 (0.71-0

20、.81) 25 心血管死亡心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38 冠心病死亡冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38 卒中死亡卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38 前瞻性觀察前瞻性觀察24年年顯示阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益顯示阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益 0 0.5 1 Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562 79439例例3055歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪24年年 1Dammann

21、HG. Gastroenterol Int 1998;11:20516. 2 Latta G. Bayer report, 2000. 3 Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:18793. 4 Darius H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 1999, Barcelona. 溶解點(diǎn)溶解點(diǎn) 精確腸溶的拜阿司匹靈與普通阿司匹林比較與普通阿司匹林比較 胃腸道不良反應(yīng)減少胃腸道不良反應(yīng)減少60 0 拜阿司匹靈 國(guó)產(chǎn)腸溶 阿司匹林1 國(guó)產(chǎn)腸溶 阿司匹林2 國(guó)產(chǎn)腸溶 阿司匹林3 體外酸性環(huán)