抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題

1、抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 抗生素應(yīng)用中的一些問(wèn)題抗生素應(yīng)用中的一些問(wèn)題 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 抗生素的合理使用已成為政府、社會(huì)、醫(yī) 藥界普遍關(guān)注的問(wèn)題，下面從： （一）國(guó)內(nèi)不合理使用抗生素的嚴(yán)重性與 普遍性； （二）不合理使用抗生素的主要表現(xiàn)； （三）造成不合理應(yīng)用抗生素的原因分 析； （四）共同關(guān)注、促進(jìn)抗生素的合理應(yīng) 用。 等幾個(gè)方面把看到的資料做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹， 提一些膚淺的看法與建議。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 抗生素從青霉素問(wèn)世到新品種的不斷涌現(xiàn)， 60多年來(lái)已發(fā)展成為臨床上使用極為廣泛的 一大類(lèi)藥物，是預(yù)防與治療感染性疾病不可 或缺的重要武器，為保障人類(lèi)健康、降低病 死率，作出了卓越貢獻(xiàn)。

2、 但是隨著抗生素在臨床廣泛而大量的使 用，也帶來(lái)了兩大主要問(wèn)題： 細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重； 不良反應(yīng)顯著增多。 因此，大大降低了抗生素的有效性和安全性。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 （一）不合理使用抗生素的嚴(yán)重性與（一）不合理使用抗生素的嚴(yán)重性與 普遍性普遍性 細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重 細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生主要是隨著抗 生素在臨床廣泛而大量地使用，給細(xì)菌 帶來(lái)了選擇壓力，使細(xì)菌運(yùn)用各種生化 機(jī)制，或改變代謝途徑或產(chǎn)生鈍化、破 壞藥物的酶等來(lái)適應(yīng)與對(duì)抗藥物的作用， 最終選擇性地保留了耐藥能力強(qiáng)的致病 菌。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 最初，1944年就已明確了金葡菌產(chǎn) 生-內(nèi)酰胺酶是對(duì)青霉素耐藥的機(jī)理。

3、 當(dāng)時(shí)這種耐藥菌的產(chǎn)酶水平很低，但隨 著青霉素、頭孢菌素等廣泛而大量的使 用，產(chǎn)酶水平和機(jī)率也隨之增加。 50年代末在醫(yī)院分離到的大多數(shù)金葡 菌都已產(chǎn)生這種酶，而且這種酶在許多 其它細(xì)菌中也被檢測(cè)到。而當(dāng)針對(duì)耐藥 性問(wèn)題研究開(kāi)發(fā)出了對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 的新頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和單環(huán)類(lèi) 抗生素并廣泛用于臨床后，又出現(xiàn)了新 的廣譜-內(nèi)酰胺酶。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 1983年，首次在德國(guó)發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒 介導(dǎo)能水解第三代頭孢菌素、單環(huán) 類(lèi) 抗 生 素 的 超 廣 譜 - 內(nèi) 酰 胺 酶 （ESBL），它主要是由院內(nèi)感染的 革蘭氏陰性桿菌等致病菌產(chǎn)生。 近年來(lái)，攜帶有這種超廣譜-內(nèi) 酰胺酶基因的革蘭氏陰性

4、桿菌院內(nèi) 感染株在全世界越來(lái)越多。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 在國(guó)外，從80年代后期到現(xiàn)在，已 獲得多種超廣譜-內(nèi)酰胺酶的氨基酸序 列或基因的核苷酸序列。由于攜帶有超 廣譜-內(nèi)酰胺酶的質(zhì)粒常較大，其上往 往還有耐氨基糖甙類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)的耐藥 基因，造成產(chǎn)酶菌多重耐藥，且質(zhì)?？?以通過(guò)結(jié)合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式進(jìn)行耐 藥擴(kuò)散，使其它敏感菌變?yōu)槟退幘o 臨床治療帶來(lái)極大困難。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 至今國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有關(guān)于消除或滅活這 種攜帶超廣譜-內(nèi)酰胺酶基因的質(zhì)粒方 面的研究報(bào)道。盡管現(xiàn)在有超廣譜-內(nèi) 酰胺酶的抑制劑，但它只能抑制酶而不 能消除質(zhì)粒，且不能阻止耐藥質(zhì)粒的傳 播，目前已有不少耐-內(nèi)酰胺類(lèi) -

5、內(nèi) 酰胺酶抑制劑復(fù)合物的菌株出現(xiàn)。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa, PA）感染是目前各種醫(yī)院感染中 最廣泛、最嚴(yán)重的問(wèn)題之一，過(guò)去10年，銅 綠假單胞菌在美國(guó)ICU的感染率已經(jīng)從4上 升到了18，全球的研究結(jié)果顯示，多重耐 藥的銅綠假單胞菌也已經(jīng)上升到10以上。 近幾年，銅綠假單胞菌在我國(guó)也呈上升 趨勢(shì)，如19981999年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng) 資料中PA感染占第二位（），而1999 2000年卻上升到了第一位（）。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 2003年國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心報(bào) 道的“不同地區(qū)銅綠假單胞菌臨床分離 株耐藥率比較分析”一文，顯示了醫(yī)院

6、 內(nèi)抗菌藥的使用與耐藥株的出現(xiàn)具有明 顯的相關(guān)性。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 最近濟(jì)南軍區(qū)解放軍總醫(yī)院報(bào)道了1998 年1月2002年12月檢出的常見(jiàn)的革蘭氏陰性 菌對(duì)近20種抗生素的耐藥情況，發(fā)現(xiàn)耐藥性 逐年增加： 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率已高達(dá) 100%； 第一代頭孢菌素耐藥率在8095； 第二代頭孢菌素在6085； 第三代頭孢菌素耐藥率也已達(dá)4080。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 細(xì)菌耐藥性的日趨嚴(yán)重給感染性疾病的 治療帶來(lái)嚴(yán)重危機(jī)。一些五、六十年代已被 控制的感染性疾病重又蔓延，至九十年代臨 床醫(yī)生對(duì)多重耐藥菌引起的感染已感到束手 無(wú)策。 細(xì)菌與抗生素如此循環(huán)的較量，使一 種新抗生素推上臨

7、床使用就會(huì)出現(xiàn)新的 耐藥菌株。而不合理應(yīng)用甚至濫用加速 了耐藥菌株的產(chǎn)生。 事實(shí)上，任何一種抗生素的使用，遲早將 伴隨細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，這是細(xì)菌在自然界 生存的一個(gè)基本規(guī)律。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 2. 不良反應(yīng)顯著增多不良反應(yīng)顯著增多 由于不合理應(yīng)用抗生素使不良反應(yīng)發(fā)生率 明顯升高的報(bào)道也很多。如近五年全軍藥品不 良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收到的來(lái)自全軍80多個(gè)醫(yī)療單 位的不良反應(yīng)報(bào)告中，抗生素的不良反應(yīng)占近近 一半一半。 北京大學(xué)第一醫(yī)院2002年臨床各科報(bào)告的 藥物不良反應(yīng)共306例，其中抗菌藥121例，占 ，這其中-內(nèi)酰胺類(lèi)68例，占56。 WHO早就指出：全球有13的病人不是 死于自然疾病，而是

8、不合理用藥。在我國(guó)5000 萬(wàn)殘疾人中13為聽(tīng)力殘疾，其致聾原因 6080為氨基糖甙類(lèi)抗生素使用不當(dāng)。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 盡管不合理使用抗生素在不同地區(qū)、不同 級(jí)別的醫(yī)院情況有所差別，尤其是近幾年已 逐漸引起各方面的重視，采取了不少?lài)?yán)格的 措施，使不合理用藥的狀況有所改善，但是 其嚴(yán)重性與普遍性仍不容樂(lè)觀，不合理用藥 的情況仍占相當(dāng)?shù)谋壤?抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 如最近報(bào)道，參照流行病學(xué)合理應(yīng)用抗 生素標(biāo)準(zhǔn)劃分為合理、基本合理、不合理， 解放軍總醫(yī)院2002年9月至12月部分病房住院 病人使用萬(wàn)古霉素做預(yù)防用藥79例，其中不 合理用藥30例，占37.98%；北京積水潭醫(yī)院 調(diào)查2002年7

9、月至2003年1月期間使用去甲基 萬(wàn)古霉素的住院患者64例，不合理用藥21例， 占32.81%。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 現(xiàn)在人們已在認(rèn)真反思中認(rèn)識(shí)到， 細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重及不良反應(yīng)增不良反應(yīng)增 多多，與人為的不合理應(yīng)用密切相關(guān)。 唯有高度重視，合理使用，才能有 效遏制與延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生， 減少不良反應(yīng)發(fā)生率，延長(zhǎng)抗生素 使用壽命。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 （二）不合理使用抗生素的主要（二）不合理使用抗生素的主要 表現(xiàn)表現(xiàn) 醫(yī)院抗生素使用率過(guò)高、使用品種多、購(gòu)藥醫(yī)院抗生素使用率過(guò)高、使用品種多、購(gòu)藥 金額比例大；金額比例大； 適應(yīng)癥不明確或掌握不嚴(yán)；適應(yīng)癥不明確或掌握不嚴(yán)；

10、掌握用藥原則不嚴(yán)格、用藥不規(guī)范；掌握用藥原則不嚴(yán)格、用藥不規(guī)范； 忽視抗生素或抗菌藥之間的相互作用，選擇忽視抗生素或抗菌藥之間的相互作用，選擇 不當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)用；不當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)用； 選擇用藥時(shí)未認(rèn)真區(qū)別對(duì)待不同情況的患者；選擇用藥時(shí)未認(rèn)真區(qū)別對(duì)待不同情況的患者； 農(nóng)、畜牧業(yè)與養(yǎng)殖業(yè)隨意而大量地使用抗生農(nóng)、畜牧業(yè)與養(yǎng)殖業(yè)隨意而大量地使用抗生 素素。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 醫(yī)院抗生素使用率過(guò)高、使用品醫(yī)院抗生素使用率過(guò)高、使用品 種多、種多、 購(gòu)藥金額比例大購(gòu)藥金額比例大 抗菌藥物使用率 世 界中 國(guó) WHO美國(guó)英國(guó)衛(wèi)生部要求 實(shí)際使用率 30 近年調(diào)查 結(jié)果 20 住院患者使 用率 22 43所醫(yī)院

11、 18163例患 者使用率 506782 國(guó)內(nèi)調(diào)查 結(jié)果 （1）使用率高：）使用率高： 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 而實(shí)際上國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院報(bào)道的使 用率高于調(diào)查的結(jié)果，尤其是有些 醫(yī)院的外科與兒科使用率最高達(dá)90 以上，外科中術(shù)前、術(shù)后的預(yù)防 用藥達(dá)50以上。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 選擇不同地區(qū)、不同大小的醫(yī)院，使用率選擇不同地區(qū)、不同大小的醫(yī)院，使用率 在在90以上的舉例以上的舉例 醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院名稱(chēng)病歷或處方數(shù)病歷或處方數(shù)使用抗菌使用抗菌 藥物數(shù)藥物數(shù) 使用率使用率 北京某醫(yī) 院 405張?zhí)幏?（2001年34月， 兒科） 379張張93.5 上海某醫(yī) 院 210例例 （2000年骨科、普外科住院病

12、歷） 195例例92.86 （其中預(yù)防用藥 57.98） 浙江某縣 醫(yī)院 344例例 （1999年112月 兒科住院病歷） 330例例95.93 湖南某三 級(jí)甲醫(yī)院 1515例例 （99年8月出院病人） 1294例例85.41（外科 93.06） 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 最近報(bào)道，天壇醫(yī)院采用回顧性調(diào) 查分析，統(tǒng)計(jì)2003年7月1日7月31日 部分病房（不包括兒科、合資病房）出 院病例1205例，使用抗菌藥物899例， 使用率高達(dá)。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 （2）使用抗生素、抗菌藥品種及購(gòu)使用抗生素、抗菌藥品種及購(gòu) 藥金額藥金額 逐年上升逐年上升 品種使用：品種使用： 目前臨床應(yīng)用的抗生素品種多、

13、起點(diǎn)高， 并不斷更新、升級(jí)。 抗生素與抗菌藥使用的品種一般在30 40種左右，有的醫(yī)院高達(dá)七、八十種。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 一份對(duì)某三甲醫(yī)院19921999年抗 感染藥物使用變化情況調(diào)查的報(bào)道，抗 感染藥物使用品種由53個(gè)上升到85個(gè) （已剔除外用、消毒防腐及中草藥類(lèi)抗 感染藥）。品種使用增大最多的為頭孢頭孢 菌素菌素類(lèi)，由7個(gè)增至17個(gè)，使用金額從占 全部抗感染藥的34.86%增至56.09%。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 購(gòu)藥金額購(gòu)藥金額 : 據(jù)全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)統(tǒng)計(jì)分析： 我國(guó)參加該信息網(wǎng)的各家醫(yī)院抗感染藥 物 平均購(gòu)藥金額已占全部藥品購(gòu)藥金額的40； u 全國(guó)40家綜合性大型醫(yī)院抗感染藥金

14、額 占 全部藥品金額的三分之一三分之一以上； u 上海2001年前20名藥品總金額為80783 萬(wàn) 元，抗感染藥占11種46506萬(wàn)元，占。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 適應(yīng)癥不明確或掌握不嚴(yán)適應(yīng)癥不明確或掌握不嚴(yán) （1）不重視或不做病原學(xué)診斷或藥敏試驗(yàn)： 臨床使用抗生素一般有兩種方法： 一是根據(jù)病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)選用高效敏 感藥物； 二是先行經(jīng)驗(yàn)性治療。 由于病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)需要一定時(shí) 間，或有些病人已先前用藥等原因不能分離 出病原體，因此即使一般大醫(yī)院正確使用細(xì) 菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的也不足20。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 例如，最近報(bào)道某醫(yī)院用萬(wàn)古霉素做預(yù)防 用藥79例，治療用藥34例，共113

15、例，其中僅 13例作了細(xì)菌培養(yǎng)，4例作了藥敏試驗(yàn)。另有 報(bào)道，使用去甲基萬(wàn)古霉素64例，基本也是 憑經(jīng)驗(yàn)選用，甚至當(dāng)患者并發(fā)非敏感細(xì)菌或 真菌感染時(shí)，仍繼續(xù)使用去甲基萬(wàn)古霉素， 造成治療無(wú)效。不少醫(yī)院尚未進(jìn)行病原學(xué)檢 查。這樣，經(jīng)驗(yàn)性治療往往成為抗感染治療 的首選或唯一方法。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 尤其值得注意的是，已有不少文章報(bào) 道，預(yù)防性使用抗生素首選萬(wàn)古霉素，如 對(duì)一些內(nèi)科疾病腦梗塞，心梗等年高、體 弱、臥床的患者，為預(yù)防肺部感染而頻繁 使用多種抗生素，甚至首選萬(wàn)古霉素。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 在臨床上萬(wàn)古霉素是治療耐甲氧西林金葡 菌MRSA等嚴(yán)重感染的最后一道防線，但1998 年已發(fā)現(xiàn)

16、了耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE），在美 國(guó)從19891993年VRE的發(fā)現(xiàn)數(shù)量增加20多 倍， VRE占腸球菌總數(shù)的23。而且目前已通 過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了VRE的耐藥基因可以轉(zhuǎn)移到金黃 色葡球菌上，據(jù)測(cè)，隨著萬(wàn)古霉素使用的增多， MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性已有所下降，耐萬(wàn) 古霉素金葡菌的出現(xiàn)與蔓延也只是時(shí)間的問(wèn)題， 所以不引起注意，將給未來(lái)的抗感染治療帶來(lái) 極大的威脅。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 （2） 把抗生素當(dāng)成保險(xiǎn)藥、萬(wàn)能藥把抗生素當(dāng)成保險(xiǎn)藥、萬(wàn)能藥 在社會(huì)日常生活中，人們遇有發(fā)燒、感 冒、拉肚子等就自己服用抗生素的現(xiàn)象比較 常見(jiàn)。不管是不是細(xì)菌感染，也不管是哪種 細(xì)菌感染，服用的是哪類(lèi)抗生素，以為只

17、要 是抗生素就能把病壓下去； 在醫(yī)院，把抗生素當(dāng)保險(xiǎn)藥的現(xiàn)象也不 少見(jiàn)。如小兒科急性上呼吸道感染的病原多 數(shù)是病毒，尤其是在流感流行期，但上面提 到的浙江某醫(yī)院的調(diào)查報(bào)告中，除一例單用 抗病毒藥物外，其余均使用了抗菌藥，以期 保險(xiǎn)。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 3.掌握用藥原則不嚴(yán)格、用藥不規(guī)范掌握用藥原則不嚴(yán)格、用藥不規(guī)范 （1）使用抗生素劑量偏大或偏小，療程過(guò)長(zhǎng)或）使用抗生素劑量偏大或偏小，療程過(guò)長(zhǎng)或 過(guò)短：過(guò)短： 用藥劑量和療程是根據(jù)每個(gè)藥物的特性， 經(jīng)過(guò)一系列臨床前研究與臨床試驗(yàn)而被確定 的。 使用劑量偏大、日用藥次數(shù)增多、療程 過(guò)長(zhǎng)，顯然會(huì)使不良反應(yīng)加重。還可能破環(huán) 人體微生態(tài)系統(tǒng)的平衡狀

18、態(tài)，引起二重感染二重感染。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 除非在十分必要時(shí)，為控制病情初期使 用較大劑量有效的抗生素，當(dāng)病情不嚴(yán)重時(shí) 應(yīng)及時(shí)減量或常規(guī)用藥。 抗生素使用劑量過(guò)小，療程過(guò)短，或剛 用一、兩天就更換品種，不但達(dá)不到治療效 果，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 （2） 給藥途徑選擇不當(dāng)給藥途徑選擇不當(dāng) 一般情況下，醫(yī)院對(duì)病情較輕的病人首先 采用口服用藥口服用藥而不是靜脈給藥，以減少不良 反應(yīng)的發(fā)生。但這一點(diǎn)在臨床上有時(shí)常被忽 視。 北京安貞醫(yī)院分析了2002年82例不良反 應(yīng)報(bào)告，其中發(fā)生在靜脈給藥途徑的64例， 占78。遠(yuǎn)高于口服給藥途徑的16例占20 。 如果有

19、些注射劑質(zhì)量不高，更增加了不 良反應(yīng)發(fā)生率。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 4.忽視抗生素或抗菌藥之間的相互作忽視抗生素或抗菌藥之間的相互作 用，選擇不當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)用用，選擇不當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)用 在臨床治療中，常常需要聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥。但 多藥并用會(huì)引起藥物之間的相互作用，聯(lián)用 不當(dāng)則會(huì)引發(fā)或加重不良反應(yīng)。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 如大劑量的喹諾酮類(lèi)藥物與-受體阻滯劑 合用時(shí)，由于喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)肝細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)具有抑制作用，使-受體阻滯劑代謝 受到影響，血藥濃度升高，引發(fā)不良反應(yīng)。 紅霉素與四環(huán)素能抑制地高辛的代謝， 合用時(shí)可引起地高辛血藥濃度明顯升高，引 起地高辛中毒等等。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 北

20、京安貞醫(yī)院報(bào)告的82例藥品不良反應(yīng) 中，合并用藥達(dá)74例，占。顯示合并用藥 發(fā)生不良反應(yīng)明顯高于單獨(dú)用藥。 據(jù)報(bào)道，合并用藥種類(lèi)越多，其不良反應(yīng) 發(fā)生率越高。所以切忌隨意聯(lián)合用藥，尤應(yīng) 注意配伍禁忌。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 選擇用藥時(shí)未認(rèn)真區(qū)別對(duì)待不同選擇用藥時(shí)未認(rèn)真區(qū)別對(duì)待不同 情況的情況的 患者患者 通常臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的年齡、生理、 病理生理和免疫狀態(tài)選擇用藥，但也有不少 情況未加區(qū)別對(duì)待，尤其對(duì)老年人感染疾病 的特點(diǎn)關(guān)注不夠。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 老年人生理功能減退，組織器官呈退行性 變化，藥物在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程也隨之 改變，尤其對(duì)清除過(guò)程清除過(guò)程的影響較大。在大多 數(shù)情況下，

21、老年患者應(yīng)用抗生素后藥物自體 內(nèi)清除率減少，致使藥物血藥濃度較成年人 高。 同時(shí)老年人往往患有各種慢性疾病，肝、 腎功能不全，如選用對(duì)肝、腎具有毒性作用 的抗生素，極易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 有報(bào)道，收集并研究了天津市10所醫(yī)院 1997年12月2000年12月5668例確定為社 區(qū)獲得性感染的住院病歷，發(fā)現(xiàn)社區(qū)感染的 老年患者居多數(shù)，有3061例，占64。隨著 我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，在治療老年人感染 疾病中如何更合理更合理地使用抗生素顯得格外重 要。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 農(nóng)、畜牧業(yè)與養(yǎng)殖業(yè)隨意而大量農(nóng)、畜牧業(yè)與養(yǎng)殖業(yè)隨意而大量 地使用抗生素地使用抗生素 抗生素在農(nóng)業(yè)、畜牧

22、業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)及食品 保鮮、工業(yè)制品防霉變等方面早已廣泛應(yīng) 用，但人畜共用抗生素，尤其近年在食用動(dòng) 物中越來(lái)越大量地使用或?yàn)E用抗生素，是導(dǎo) 致細(xì)菌耐藥性迅速增加與蔓延的重要原因之 一。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 據(jù)報(bào)道，我國(guó)農(nóng)業(yè)部在19871998年間 共評(píng)審并通過(guò)三類(lèi)以上新獸藥147種，其中獸 醫(yī)用抗生素與抗菌藥67種，占，而實(shí) 際應(yīng)用的銷(xiāo)售額占獸用治療藥物的60以上。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 更大量的抗生素是被用作食用動(dòng)物的飼 料添加劑。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年用量約為 6000噸噸，其中喹諾酮類(lèi)占5001000噸噸，除 用作畜用預(yù)防與治療藥物外，主要用作促進(jìn) 動(dòng)物生長(zhǎng)。除此，還有40005000噸噸含有

23、微 量抗生素的菌絲體被用作食用動(dòng)物的飼料添 加劑。例如有報(bào)道，某養(yǎng)雞場(chǎng)由于農(nóng)民輕信 超劑量使用抗生素能快速增加動(dòng)物體重，在 自配雞飼料中添加了的氯霉素，2公斤飲水 中加了80萬(wàn)單位的青霉素、100萬(wàn)單位的鏈霉 素，導(dǎo)致了2000只雞死于抗生素蓄積性中毒。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心的研究表明，我國(guó) 大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗生素的耐藥率高達(dá) 5060，將盡歐美國(guó)家耐藥率的10倍倍，這 可能與畜牧、水產(chǎn)業(yè)大量使用氟喹諾酮類(lèi)藥 物有關(guān)。 另有研究顯示，使用糖肽類(lèi)藥物治療如 豬、雞等家禽感染后，動(dòng)物糞腸球菌耐藥率 明顯增高。腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素耐藥，首先是 在動(dòng)物腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥

24、被積累而后形 成的，隨后出現(xiàn)人類(lèi)腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 耐藥的動(dòng)物細(xì)菌，可以通過(guò)直接接 觸、食物鏈和污染環(huán)境將其耐藥性傳播 給人類(lèi)。因此要遏制細(xì)菌耐藥性的迅速 增加與蔓延，必須合理控制抗生素在農(nóng) 牧漁業(yè)中的應(yīng)用。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 （三）造成不合理應(yīng)用抗生素的原因（三）造成不合理應(yīng)用抗生素的原因 分析分析 1.社會(huì)因素社會(huì)因素 最明顯的問(wèn)題如國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上無(wú)需處方無(wú)需處方可 以隨便買(mǎi)到各類(lèi)抗生素，這就不可避免地會(huì) 有一大批病人可以不在醫(yī)生指導(dǎo)下隨意服藥。 對(duì)人用、畜用、人畜共用抗生素等問(wèn)題 均未有明確、嚴(yán)格的規(guī)定或限制。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 2.醫(yī)生因素醫(yī)生因素 部分醫(yī)

25、務(wù)人員對(duì)各類(lèi)抗生素的抗菌譜、 抗菌活性、殺菌或抑菌的靶位、藥代動(dòng)力學(xué) 性質(zhì)、副作用以及與其它藥物間的相互作用 等等了解不夠，往往按照經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣用藥。 例如，近10多年來(lái)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥在 臨床上被廣泛用于泌尿系統(tǒng)感染與腸炎等， 加上大量用于畜牧、水產(chǎn)業(yè)，致使我國(guó)大腸 桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率較高。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 但近期對(duì)北京某大醫(yī)院161名臨床醫(yī)生進(jìn) 行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果近90的醫(yī)生仍把氟喹 諾酮類(lèi)作為泌尿系統(tǒng)感染的首選藥物。由于 大腸桿菌是泌尿系統(tǒng)感染的最常見(jiàn)病原菌， 因此首選氟喹諾酮類(lèi)治療在我國(guó)有一定的風(fēng) 險(xiǎn)。 另外一個(gè)情況是國(guó)內(nèi)門(mén)診病人數(shù)量大， 醫(yī)生看病人時(shí)間過(guò)于簡(jiǎn)

26、短，難以對(duì)患者的身 體狀況有全面、系統(tǒng)的了解，用藥選擇難免 考慮不周。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 3.患者因素患者因素 病人服藥不遵醫(yī)囑的情況并不少見(jiàn)； 把藥拿回家后想起來(lái)就吃，想不起來(lái)就不吃； 開(kāi)始發(fā)病時(shí)按醫(yī)囑服藥，稍好一些就少服或 停藥； 服藥一、兩天不見(jiàn)顯效立即自行更換別的藥。 此外在患者中也不乏“久病成醫(yī)”的現(xiàn) 象，到醫(yī)院就診只為點(diǎn)名拿藥，或根據(jù)自己 的診斷自行買(mǎi)藥、服藥等等。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 4.經(jīng)濟(jì)或其它因素經(jīng)濟(jì)或其它因素 國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)較少具備創(chuàng)制新藥的經(jīng) 濟(jì)與技術(shù)實(shí)力，為求得生存與發(fā)展，在抗 生素與抗菌藥生產(chǎn)品種方面，低水平或同 水平重復(fù)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。一個(gè)仿制的新 品種出來(lái)，

27、立刻幾十家藥廠相擁而上。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的一個(gè)品種克拉霉素克拉霉素為 例，一年中僅原料、各種規(guī)格的片劑、分散片、 膠囊、顆粒劑等就有幾十家藥廠生產(chǎn)。該類(lèi)其它 品種、以及其它各類(lèi)如-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi) 等的各品種同樣如此?？梢韵胂?，這么大量同類(lèi)、 同品種的抗生素都要走進(jìn)市場(chǎng)、推銷(xiāo)到醫(yī)院、用 到病人身上，無(wú)序的生產(chǎn)與竟?fàn)庪y免對(duì)合理應(yīng)用 抗生素帶來(lái)負(fù)面影響。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 (四四)共同關(guān)注、促進(jìn)抗生素的合理應(yīng)共同關(guān)注、促進(jìn)抗生素的合理應(yīng) 用用 1. 制定與落實(shí)抗生素使用管理規(guī)定制定與落實(shí)抗生素使用管理規(guī)定 在醫(yī)院合理用藥及抗生素使用原則方面， 國(guó)內(nèi)已有許多好的措施

28、與經(jīng)驗(yàn)，國(guó)外也有一 些規(guī)定值得學(xué)習(xí)、參考。如WHO與美國(guó)衛(wèi) 生科學(xué)管理中心提出的 合理用藥的合理用藥的7項(xiàng)生物項(xiàng)生物 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 合理用藥的合理用藥的7 7項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： （1） 藥物正確無(wú)誤； （2） 用藥指征適宜； （3）療效、安全性、使用價(jià)格對(duì)病人適宜； （4）劑量、用法、療程妥當(dāng)； （5）用藥對(duì)象適宜（無(wú)禁忌癥、不良反應(yīng)）； （6）調(diào)配無(wú)誤（包括提供適宜的用藥信息）； （7）患者依從性良好。 另外還有李大魁教授翻 譯的抗生素使抗生素使 用原則用原則等可以學(xué)習(xí)參考。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)力度，進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)力度， 及時(shí)反饋信息，作為從國(guó)家政策、專(zhuān)業(yè)技術(shù)及時(shí)反饋信息，作為從國(guó)家政策、專(zhuān)業(yè)技術(shù) 與社會(huì)因素等方面提出改進(jìn)措施的重要依據(jù)。與社會(huì)因素等方面提出改進(jìn)措施的重要依據(jù)。 應(yīng)盡快制定國(guó)家政策，嚴(yán)格控制在食用動(dòng)物制定國(guó)家政策，嚴(yán)格控制在食用動(dòng)物 中使用抗生素，尤其應(yīng)逐步停止使用抗生素中使用抗生素，尤其應(yīng)逐步停止使用抗生素 作促生長(zhǎng)劑，盡快建立國(guó)家級(jí)的在食源性動(dòng)作促生長(zhǎng)劑，盡快建立國(guó)家級(jí)的在食源性動(dòng) 物中使用抗生素的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。物中使用抗生素的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。 抗生素應(yīng)用中一些問(wèn)題 4. 大力宣傳與增強(qiáng)用藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)意識(shí)大力宣傳與增強(qiáng)用藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)意識(shí) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)