舒張性心力衰竭的診斷及治療幻燈

1、 自1984年Dougherty等人首次報道一 組左室收縮功能正常的充血性心力 衰竭患者以來，單純心室舒張功能 障礙所致的心力衰竭或稱為舒張性 心力衰竭（diastolic heart failure ， DHF）已逐漸引起人們重視。 PubMed U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health Search: SearchClear Feed name: diastolic heart failure Page 1 Next Last Results: 1 to 20 of 9493 因此DHF已成為基礎和臨床研

2、究關注的熱 點之一。 diastolic heart failurediastolic heart failurediastolic heart failure 舒張性心力衰竭是指以心肌松弛性 （relaxation）和順應性（compliance）障 礙為主要特征的慢性充血性心力衰竭，且 往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前?，F已成 為獨立的臨床疾病，約占整個心力衰竭患 者總數的二分之一。隨著人口老齡化，其 自然發(fā)病率逐年增加，正確診斷DHF已成 為心血管病領域亟需解決的問題。 正常左心室行使泵的功能，包括在舒張期接受左 房的血液和收縮期將血液泵向主動脈。其中任何 一項受損均會影響左室功能。與SHF

3、不同的是 DHF 是由左室充盈障礙所致。 心室舒張期包括等容舒張期和心室充盈期，后者 又分為快速沖盈、減慢充盈和心房收縮充盈三個 時期。以心率75次/分分析各項及所占時限如下 等容舒張期 心室肌開始舒張后，室內壓下降，主動脈 內血液向左心室返流、推動半月瓣關閉， 這是室內壓力仍明顯高于心房壓，房室瓣 仍處于關閉狀態(tài), 心室成為關閉腔。此時由 于心肌舒張，室內壓以極快速度大幅度下 降，但容積并不改變。從半月瓣關閉直至 室內壓下降至低于心房壓，房室瓣開啟為 止，成為等容舒張相，持續(xù)約0.06-0.08秒。 在整個舒張期，房-室壓力梯度是血液由心房流入 心室的動力，但它的形成主要并不是來自心房收 縮

4、，而是依靠心室的舒張，即在心室等容舒張相， 室內壓大幅度下降由開始時近于動脈壓一直下降 到低于心房壓，房室瓣開放血液由心房迅速進入 心室，整個心室舒張充盈期內，房-室壓力梯度始 終存在0.3秒，而在這一時期的前一段時間內（即 充盈期的前4/5時間內），心房也處于舒張狀態(tài)， 這時心房只不過是靜脈血流返回心室的一 條通道，只有后1/5時間心房才收縮。雖然 心室的充盈絕大部分是在快速充盈期內完 成，但心房收縮時又擠出部分血液以增加 心室充盈（約占總充盈量的30%左右）， 使心室舒張末期容積和壓力都有一定程度 的增加。 但是發(fā)生在發(fā)生DHF時 1998年ESC標準： 1.有心力衰竭的癥狀與體征 2.左

5、室收縮功能正常或減低 3.存在左室松弛性、左室充盈、左室舒張期 擴張性和左室舒張期僵硬度異常。 明確診斷、很可能診斷、可能診斷。 舒張功能不全的診斷（2005年ACC/AHA) *有心衰的典型癥狀和體征 *顯示正常，且無心瓣膜異常 *排除其它所有類似表現的患者 （限制性心肌病、心包縮窄、嚴重高血壓、心 肌缺血、高輸出量心衰、肺動脈高壓、心房 粘液瘤等） 早期快速充盈波 0.7-1.2 m/s E(the early rapid filling) 左房收縮波 0.4-0.7m/s A(Atrial contraction) 早期快速充盈流速/左房收縮流速 1-2 E/A 減速時間 150-240

6、ms DT(decelaration time) 等容舒張時間 60-100ms IVRT(isovolumic relaxation time) 左室收縮期肺靜脈流速 4810cm/s 左室舒張期肺靜脈流速 6010cm/s 左房收縮期肺靜脈流速 1610cm/s 左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速 0.860.28 峰值充盈率 3.560.66 峰值充盈時間 107.635ms TD 應變和應變率成像 左房容積的測定 BNP與NT-proBNP 心臟核磁共振成像 Yancy 等對ADHERE數據庫中的10萬家醫(yī) 院資料進行分析顯示，DHF患者應用最多 的是利尿劑(80%),RAS阻滯劑

7、(52%), - blockers (52%),地高辛(21%),螺內酯 (10.6%) 舒張功能不全的治療建議（一） 類*.根據高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓 （） *.控制房顫患者的心室率（） *.用利尿劑控制肺充血和周圍水腫（） 類對有癥狀或證實心肌缺血是對舒張功能有不 良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（） 舒張功能不全的治療建議（二） 類*.恢復房顫患者的竇律（） *.在血壓可控制的患者，使用 阻斷 劑、或， 最大程度減少心衰癥狀（） *.應用洋地黃最大程度減少心衰癥狀 （） RAAS阻滯劑 利尿劑 -blockers CCB 地高辛 觀點一、單一綜合征 觀點二、兩個綜合征 結構、功能

8、和分子生物學研究支持HF不是單一的綜合癥，而是二個綜合癥。 SHF呈離心性左室肥厚而DHF則為向心性肥厚； DHF左室壁質量-體積比高，而SHF左室壁質量-體積比低。 超微結構也顯示出差異:DHF心肌細胞直徑較SHF大一倍。且心肌的肌絲密度 也更高，且從DHF活檢患者中分離出的心肌細胞功能與從SHF患者中分離出 來的不同。 在活體外，DHF患者心肌細胞靜息張力較高，高靜息張力加之膠原成分一起， 導致活體內的心肌僵硬。 細胞骨架蛋白中肌聯(lián)蛋白的雙向滑動功能引起左室舒張早期松弛并阻止舒張 晚期的進一步延伸。在SHF與DHF病人的肌聯(lián)蛋白不同，SHF中順應性好的 肌聯(lián)蛋白多，DHF患者中順應性好的肌

9、聯(lián)蛋白少；同時，SHF與DHF患者中 MMPs與TIMPs不同。 藥物干預臨床試驗也顯示，DHF患者對傳統(tǒng)的治療SHF的藥物無反應。 關于DHF的思考 夜晚心絞痛發(fā)作， 有心衰癥狀，但射血分數正常 冠心病或高血壓病人，左心房擴大。 有關膠原的變化。 Thank you! 自1984年Dougherty等人首次報道一 組左室收縮功能正常的充血性心力 衰竭患者以來，單純心室舒張功能 障礙所致的心力衰竭或稱為舒張性 心力衰竭（diastolic heart failure ， DHF）已逐漸引起人們重視。 1998年ESC標準： 1.有心力衰竭的癥狀與體征 2.左室收縮功能正?；驕p低 3.存在左室松

10、弛性、左室充盈、左室舒張期 擴張性和左室舒張期僵硬度異常。 明確診斷、很可能診斷、可能診斷。 早期快速充盈波 0.7-1.2 m/s E(the early rapid filling) 左房收縮波 0.4-0.7m/s A(Atrial contraction) 早期快速充盈流速/左房收縮流速 1-2 E/A 減速時間 150-240ms DT(decelaration time) 等容舒張時間 60-100ms IVRT(isovolumic relaxation time) RAAS阻滯劑 利尿劑 -blockers CCB 地高辛 觀點一、單一綜合征 觀點二、兩個綜合征 結構、功能和分子生物學研究支持HF不是單一的綜合癥，而是二個綜合癥。 SHF呈離心性左室肥厚而DHF則為向心性肥厚； DHF左室壁質量-體積比高，而SHF左室壁質量-體積比低。 超微結構也顯示出差異:DHF心肌細胞直徑較SHF大一倍。且心肌的肌絲密度 也更高，且從DHF活檢患者中分離出的心肌細胞功能與從SHF患者中分離出 來的不同。 在活體外，DHF患者心肌細胞靜息張力較高，高靜息張力加之膠原成分一起，