急性腦卒中的識別救治

1、急性缺血性腦血管病的 識別和急救流程 急性腦血管病概念急性腦血管病概念 o 腦血管病又稱腦血管意外、腦中風、腦卒中， 意思是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。 o 是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變， 從而引起顱內血液循環(huán)障礙，腦組織受損的 一組疾病。 急性腦血管病分類 腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 o 言語不清或理解語言障礙。 o 頭暈伴嘔吐 o 既往少見的嚴重頭痛或嘔吐 o 意識障礙或抽搐 急性腦血管病的主要癥狀 偏盲 偏身感覺 障礙 構音障礙 失語癥 半惻空間忽視 偏癱 平衡障礙 四肢不協(xié)調 復視 失用 卒中病人識別卒中病人識別 一側面癱一側面癱 卒中病人識別卒中病人識別 一側

2、或雙側一側或雙側 上肢下肢的麻木、上肢下肢的麻木、 無力、癱瘓。無力、癱瘓。 FAST 時間就是大腦時間就是大腦 TIME IS BRAIN 腦梗死動、靜脈溶栓總適應癥 o 發(fā)病4.5（3h）內（選擇全身靜脈內溶栓）,發(fā)病在 4.5h-6h以內者（如懷疑為進展性卒中可延至 12,基 底動脈血栓可延至24）選擇動脈內局部介入溶栓 o 年齡18-80歲 o 腦功能損害的體征持續(xù) o 無明顯意識障礙,但椎基底動脈血栓形成有意識障礙者, 也可采用溶栓治 療 o 腦無腦出血 o 家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。 動、靜脈溶栓總禁忌癥 o 年齡80歲 o 血壓200/120;經(jīng)治療后，血壓能降低到

3、160/90mmHg左右者除外 o 活動性內出血、顱內腫瘤、腦動脈瘤、腦血管畸形或近 期發(fā)生腦出血者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動 性出血或外傷（如 骨折）的證據(jù)，近兩周進行過大的外科手術。 o 口服抗凝藥或出血素質者（INR1.5，血小板計數(shù) 100，000/mm3 ） o 嚴重心、肝、腎等實質臟器疾病 o意識障礙 oCT顯示早期大面積病灶 o2月內進行過顱內和脊髓內手術 o過去3個月患有卒中或頭部外傷 o前21天有消化道和泌尿系出血 o血糖22.2mmol/L o卒中發(fā)作時有癲癇 o以往有腦出血史 o妊娠 中國急性期缺血性腦卒中診治指南 2014（靜脈溶栓） o 對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（級推薦，A級證

4、據(jù)）和3- 4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證和 禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。 o 如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內（級推薦，B級 證據(jù)）可以尿激酶 o 不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（級推薦， C級證據(jù)）。 o 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療 者，應推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據(jù)） 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 （血管內介入治療） o 發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合 靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進 行動脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。 o 由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不

5、適合靜脈溶栓 的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶 栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經(jīng)驗，但也應盡早進 行避免時間延誤（級推薦，C級證據(jù)）。 o 對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的 （級推薦，C級證據(jù)）。 o 對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈 溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內）可能是合理的（級推 薦，B級證據(jù)）。 中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014 （血壓管理） o 準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180mmHg、舒 張壓180mmHg。 o 缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。血 壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓 110mmHg，可選

6、用拉貝洛爾等靜脈藥物，避免使用 引起血壓急劇下降的藥物。 中國急性期缺血性腦卒中診治指南 2014（血糖管理） o 血糖超過10mmol /L時可給予胰島素治療。應加強血 糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。 o 血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口 服或注射治療。目標是達到正常血糖。 起病時間判定 o對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間 o如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從癥狀首 發(fā)開始算 o起病時間應以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以對睡眠中 起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時 卒中卒中 發(fā)作發(fā)作 120/EMS

7、Dispatch EMS-現(xiàn)場現(xiàn)場 院前卒中篩檢表院前卒中篩檢表 確定發(fā)病時間確定發(fā)病時間 ABC 監(jiān)測監(jiān)測/Glu 院前快速通知卒中小組院前快速通知卒中小組 IV溶栓溶栓 血管內血管內 急診治療急診治療 Call 120 fast! EMS 根據(jù)卒中中心根據(jù)卒中中心 認證分診認證分診 公眾早期公眾早期 識別癥狀識別癥狀 患者到院患者到院 急診急診 醫(yī)生醫(yī)生 目標目標 分診分診MR檢查檢查 IV通道通道 監(jiān)測體征監(jiān)測體征 實驗室檢查實驗室檢查 卒中卒中 小組小組 CT 排除排除 出血出血 NIHSS 發(fā)病時間發(fā)病時間 符合溶栓符合溶栓 無溶栓禁忌癥無溶栓禁忌癥 不符合不符合 符合臨床及符合臨床

8、及 MRI入選標準入選標準 IV溶栓溶栓 考慮考慮 DoorData IV 10min Decision 30min10min Door-IV thrombolysis （DNT） 50min IA溶栓溶栓 常規(guī)治療常規(guī)治療 Drug 1、 顱腦CT 2 、心電圖 3 、實驗室檢查 血常規(guī)、凝血功能、電解質、血糖、肝腎生化 分析。 4、 脈搏、血氧測定 Rt-pa（阿替普酶） 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為 90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內 靜脈推注，其余持續(xù)滴注（泵入）50分鐘，用 藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者（級推 薦，A級證據(jù)）。 例：患者體重70kg，70*0.9=63（mg） 63*10%=6.3mg(iv) 63-6.3=56.7mg(ivgtt或泵入) 治療中心環(huán)節(jié) o 治療中心環(huán)節(jié)搶救缺半暗帶 溶栓治療 神經(jīng)保護劑 o （1）減少梗死的腦組織的面積。 o （2）預防并發(fā)癥。 o （3）降低致死率和致殘率。 o （4）