進展期胃下部癌外科治療

1、n 胃癌外科治療現(xiàn)狀胃癌外科治療現(xiàn)狀 n 胃癌外科的熱點問題：胃癌外科的熱點問題： 客觀實用的分期客觀實用的分期，安全的切除范圍，安全的切除范圍， 擴大淋巴清掃的必要性；擴大淋巴清掃的必要性； n 胃癌現(xiàn)代外科治療胃癌現(xiàn)代外科治療 手術(shù)原則及要求，手術(shù)原則及要求，標準根治，標準根治，擴大切除，擴大切除，縮小切除，縮小切除， 淋巴清掃原則淋巴清掃原則 n 胃癌的輔助治療胃癌的輔助治療 術(shù)前新輔助化療、輔助化療術(shù)前新輔助化療、輔助化療 n 小結(jié)小結(jié) n 展望展望 一、胃癌外科現(xiàn)狀一、胃癌外科現(xiàn)狀 n18811881年年 Billroth Billroth 在維也納第一例胃癌在維也納第一例胃癌 手術(shù)

2、手術(shù). . n近近 20-30 20-30 年，日本對胃周相關(guān)淋巴結(jié)的年，日本對胃周相關(guān)淋巴結(jié)的 研究規(guī)范了胃癌的切除范圍，系統(tǒng)的淋研究規(guī)范了胃癌的切除范圍，系統(tǒng)的淋 巴結(jié)清掃術(shù)使進展期胃癌巴結(jié)清掃術(shù)使進展期胃癌 5 5 年生存率從年生存率從 20% 20% 提高到提高到 40% 40% 。 n高危人群的胃鏡隨診使早期胃癌比例在高危人群的胃鏡隨診使早期胃癌比例在 30% 30% 左右，部分醫(yī)院達到左右，部分醫(yī)院達到 50% 50% 。 n我國與國際比較有較大差距：我國與國際比較有較大差距： 早期胃癌比例低，不足早期胃癌比例低，不足 10%10% 標準的胃癌根治術(shù)未能普及標準的胃癌根治術(shù)未能普及

3、 胃癌外科現(xiàn)狀 n19961996年全國腫瘤防治辦公室資料，胃癌年全國腫瘤防治辦公室資料，胃癌 死亡率死亡率 25.21/25.21/萬。占同期惡性腫瘤死亡萬。占同期惡性腫瘤死亡 病人總數(shù)的病人總數(shù)的 23.26%23.26%，居首位。，居首位。 提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率 推廣普及推廣普及 D D2 2 術(shù)式 術(shù)式 規(guī)范淋巴清掃范圍規(guī)范淋巴清掃范圍 胃癌外科現(xiàn)狀 二、胃癌外科的熱點問題二、胃癌外科的熱點問題 n1 1、客觀、實用的胃癌分期、客觀、實用的胃癌分期： 19661966年年UICCUICC首先制定首先制定 TNM TNM 分期。依據(jù)臨分期。依據(jù)臨 床、床、X X線、內(nèi)鏡劃

4、分病期、缺少手術(shù)，病線、內(nèi)鏡劃分病期、缺少手術(shù)，病 理內(nèi)容、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按照數(shù)量區(qū)分，缺理內(nèi)容、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按照數(shù)量區(qū)分，缺 少淋巴清掃范圍的規(guī)定。少淋巴清掃范圍的規(guī)定。 n70 70 年代年代 JCC JCC 制定了胃癌治療規(guī)范，依制定了胃癌治療規(guī)范，依 據(jù)手術(shù)，包括漿膜、腹膜、淋巴結(jié)、肝據(jù)手術(shù)，包括漿膜、腹膜、淋巴結(jié)、肝 臟等轉(zhuǎn)移情況。其中臟等轉(zhuǎn)移情況。其中 N N 表明了顯微鏡下表明了顯微鏡下 的轉(zhuǎn)移程度的轉(zhuǎn)移程度, D, D顯示了淋巴結(jié)清掃范圍。顯示了淋巴結(jié)清掃范圍。 n16 16 組，組，4 4站的劃分過于繁瑣。站的劃分過于繁瑣。 胃癌外科的熱點問題 胃癌分期的一些變更：胃癌分期的一些變

5、更： n胃癌部位的劃分胃癌部位的劃分 U U（UpperUpper）M M（MiddleMiddle）L L（LowerLower） n取消取消N N4 4，D D4 4即為腹主即為腹主A A周圍淋巴清掃術(shù)周圍淋巴清掃術(shù) （日本（日本 第第 13 13 版版 19991999年）年） nTNMTNM（1997 1997 第第 5 5 版）版）N N1 1 1-6 1-6，N N2 2 7-15 7-15，N N3 31515 n專家建議兩者配合使用將得到更好的預后效果專家建議兩者配合使用將得到更好的預后效果 和臨床應用價值。和臨床應用價值。 胃癌外科的熱點問題 n 2 2、安全的胃切除范圍：、

6、安全的胃切除范圍： n文獻報道；根治性胃癌切除術(shù)腫瘤殘留文獻報道；根治性胃癌切除術(shù)腫瘤殘留 率率3.8%3.8%，姑息性切除組，姑息性切除組16.8%16.8%。研究報道。研究報道 安全切安全切 緣差距很大（緣差距很大（3.0-4.0cm. 8.0-3.0-4.0cm. 8.0- 9.0cm9.0cm仍有癌殘留）仍有癌殘留） 胃癌外科的熱點問題 n 陳峻青教授陳峻青教授： 研究胃癌的合理切除范圍應理解不同病研究胃癌的合理切除范圍應理解不同病 期、不同類型，胃癌的生物學行為有明期、不同類型，胃癌的生物學行為有明 顯差異，癌在胃壁內(nèi)浸潤范圍與方式差顯差異，癌在胃壁內(nèi)浸潤范圍與方式差 別甚大，因此不

7、可能獲得一個簡單的、別甚大，因此不可能獲得一個簡單的、 統(tǒng)一的、適應全部胃癌的癌緣外切除距統(tǒng)一的、適應全部胃癌的癌緣外切除距 離的數(shù)據(jù)。離的數(shù)據(jù)。 胃癌外科的熱點問題 中國醫(yī)科大學中國醫(yī)科大學 946 946 例胃癌總結(jié)例胃癌總結(jié) （19911991） n不同病期、類型不同病期、類型 、大小切斷緣癌殘留不同。、大小切斷緣癌殘留不同。 n早期癌多為淺表廣泛型；早期癌多為淺表廣泛型； n進展期、限局型進展期、限局型 癌外緣癌外緣3.0cm-4.0cm3.0cm-4.0cm是安是安 全的。全的。 n浸潤型（浸潤型（Borromann 3,4,5Borromann 3,4,5型）腫塊型）腫塊5.0cm

8、5.0cm 者應行全胃切除。者應行全胃切除。 胃癌外科的熱點問題 避免切緣殘留腫瘤的方法避免切緣殘留腫瘤的方法： n 術(shù)前胃鏡，術(shù)中探查確定病期和類型。術(shù)前胃鏡，術(shù)中探查確定病期和類型。 n 切胃后即刻剖開標本，可疑斷緣做冰切胃后即刻剖開標本，可疑斷緣做冰 凍病理。凍病理。 胃癌外科的熱點問題 n3 3、擴大淋巴清掃的必要性：、擴大淋巴清掃的必要性： n2020世紀世紀50-6050-60年代日本學者對進展期胃癌年代日本學者對進展期胃癌 倡導倡導 擴大的淋巴結(jié)清除術(shù)，即目前所關(guān)擴大的淋巴結(jié)清除術(shù)，即目前所關(guān) 注的注的ELNDELND（extended lymph node extended l

9、ymph node dissectiondissection） n其理論基礎(chǔ)是胃及周圍相關(guān)淋巴解剖的其理論基礎(chǔ)是胃及周圍相關(guān)淋巴解剖的 研究，進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅應注研究，進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅應注 意轉(zhuǎn)移有無，更應注意轉(zhuǎn)移遠近，數(shù)目意轉(zhuǎn)移有無，更應注意轉(zhuǎn)移遠近，數(shù)目 多少，轉(zhuǎn)移的嚴重程度。多少，轉(zhuǎn)移的嚴重程度。 n19991999年日本第年日本第1313版胃癌治療規(guī)范修訂：版胃癌治療規(guī)范修訂： n將胃大小彎三等分，連接對應點。分為將胃大小彎三等分，連接對應點。分為 上、中、下三部分；分別以上、中、下三部分；分別以U U（上部）（上部）M M （中部）（中部）L L（下部）表示；以（下部

10、）表示；以E E（食管）（食管）D D （十二指腸）表示向胃上下端浸潤。并（十二指腸）表示向胃上下端浸潤。并 規(guī)定了不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分規(guī)定了不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分 方法。為淋巴清掃提供了理論基礎(chǔ)。方法。為淋巴清掃提供了理論基礎(chǔ)。 腹主動脈旁淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.16)位置區(qū)分位置區(qū)分 左腎靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況左腎靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 n解剖學證實上部消化道淋巴流經(jīng)胰腺上下緣解剖學證實上部消化道淋巴流經(jīng)胰腺上下緣 至左腎靜脈周圍匯集，通過腹主動脈背側(cè)至至左腎靜脈周圍匯集，通過腹主動脈背側(cè)至 乳靡池乳靡池 n 術(shù)中淋巴結(jié)位置的確定方法：術(shù)中淋巴結(jié)位置的確定方法： nCH

11、40CH40微粒子活性炭顆粒在淋巴清掃中的應用微粒子活性炭顆粒在淋巴清掃中的應用 n3030年來日本學者報道了胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的年來日本學者報道了胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的 高危險因素及大范圍淋巴結(jié)清掃的必要高危險因素及大范圍淋巴結(jié)清掃的必要 性。性。 日本癌研病院資料（西滿正）日本癌研病院資料（西滿正） n1960-19861960-1986年單發(fā)胃癌年單發(fā)胃癌59425942例例 nNo 16 No 16 清掃清掃581581例例 nNo 16 No 16 轉(zhuǎn)移陽性率轉(zhuǎn)移陽性率31.8%31.8%（185/581185/581） nNo 16 No 16 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素 切除部位

12、和轉(zhuǎn)移率切除部位和轉(zhuǎn)移率 n幽門側(cè)切除幽門側(cè)切除 29.7% （ 38/128 ） n賁門側(cè)切除賁門側(cè)切除 34.5% （ 10/29 ） n全胃切除全胃切除 32.3% （137/424） 占居部位和轉(zhuǎn)移率：占居部位和轉(zhuǎn)移率： n上部胃癌（上部胃癌（C C，CMCM，CECE，CMECME） 36.1%36.1%（79/21979/219） n中部胃癌（中部胃癌（M M，MAMA，MCMC） 23.4%23.4%（29/12429/124） n下部胃癌（下部胃癌（A A，AMAM，ADAD，AMDAMD） 33.3%33.3%（33/9933/99） n全胃全胃 （MAMA，MCAMCA，M

13、ACMAC，AMCAMC） 31.7%31.7%（44/13944/139） 腫瘤長徑和轉(zhuǎn)移率：腫瘤長徑和轉(zhuǎn)移率： n8cm 37.0%8cm 37.0%（114/308114/308） n4-8cm 27.4%4-8cm 27.4%（63/23063/230） n4cm 18.6%100100片片 n淋巴結(jié)淋巴結(jié)33片片/ /個個 n近年結(jié)論：擴大清除術(shù)提高了生存率，適應近年結(jié)論：擴大清除術(shù)提高了生存率，適應 征選擇及外科醫(yī)師熟練程度極度為重要。征選擇及外科醫(yī)師熟練程度極度為重要。 n東方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及東方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及 擴大切除的結(jié)果。擴大切除的結(jié)果

14、。 三、胃癌現(xiàn)代外科治療三、胃癌現(xiàn)代外科治療 n 1 1、理想手術(shù)應達到：、理想手術(shù)應達到： n 手術(shù)方案的合理化，手術(shù)方案的合理化，D D2 2、 、D D3 3手術(shù)的規(guī) 手術(shù)的規(guī) 范化?？s小與擴大切除并存、提高療范化?？s小與擴大切除并存、提高療 效與保存良好的生活質(zhì)量并重是當今效與保存良好的生活質(zhì)量并重是當今 胃癌的胃癌的手術(shù)原則手術(shù)原則。 n 充分切除原發(fā)灶；徹底清掃淋巴結(jié)；充分切除原發(fā)灶；徹底清掃淋巴結(jié)； 完全殺死腹腔脫落細胞。是完全殺死腹腔脫落細胞。是根治手術(shù)要求根治手術(shù)要求。 n 2 2、胃癌現(xiàn)代外科概念的進步、胃癌現(xiàn)代外科概念的進步 n大部切除大部切除 淋巴清掃為目的的根治術(shù)；淋

15、巴清掃為目的的根治術(shù)； n解剖基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ) 解剖、腫瘤生物學、免疫；解剖、腫瘤生物學、免疫； n手術(shù)安全手術(shù)安全 根治、安全、機能統(tǒng)一；根治、安全、機能統(tǒng)一； n切除腫瘤切除腫瘤 切除腫瘤及受侵器官、清切除腫瘤及受侵器官、清 掃區(qū)域淋巴結(jié)、殺死腹腔掃區(qū)域淋巴結(jié)、殺死腹腔 脫落細胞；脫落細胞； n單一手術(shù)單一手術(shù) 手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)為主的綜合治療 3、胃癌標準根治術(shù)、胃癌標準根治術(shù) n胃切除胃切除2 23 3以上、淋巴結(jié)以上、淋巴結(jié)D D2 2清除術(shù)；清除術(shù)； 定名為定名為標準根治術(shù)標準根治術(shù)。 n小于或大于此范圍的手術(shù)，小于或大于此范圍的手術(shù)， 分別叫做分別叫做縮小縮小與與擴大擴大切除術(shù)。

16、切除術(shù)。 4、胃癌擴大切除術(shù)、胃癌擴大切除術(shù) 定義：定義： n原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移灶直接侵及胃周臟器（原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移灶直接侵及胃周臟器（T T4 4）或淋）或淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移達巴結(jié)轉(zhuǎn)移達N N2 2以遠，尚能行根治切除。因此，以遠，尚能行根治切除。因此， 擴大切除術(shù)即是聯(lián)合臟器切除和（或）擴大切除術(shù)即是聯(lián)合臟器切除和（或）D D2 2+ +或或 D D3 3淋巴結(jié)清除術(shù)。淋巴結(jié)清除術(shù)。 5、淋巴結(jié)清掃的原則：、淋巴結(jié)清掃的原則： n 根據(jù)病人體質(zhì)狀況；根據(jù)病人體質(zhì)狀況； n 根據(jù)胃癌病期早晚；根據(jù)胃癌病期早晚； n 根據(jù)腫瘤生物學行為。根據(jù)腫瘤生物學行為。 腹腔內(nèi)徹底探查腹腔內(nèi)徹底探查 CH40CH40微粒

17、子活性炭顆粒的應用微粒子活性炭顆粒的應用 No.16 No.16 淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃 橫結(jié)腸系膜前葉切除橫結(jié)腸系膜前葉切除 幽門下淋巴結(jié)清掃幽門下淋巴結(jié)清掃 No.12No.12，No.10 No.10 淋巴清掃淋巴清掃 No.13 No.13 淋巴清掃淋巴清掃 左腎動脈旁淋巴清掃左腎動脈旁淋巴清掃 食道下端切斷食道下端切斷 胰體尾脾切除胰體尾脾切除 橫結(jié)腸脾區(qū)游離橫結(jié)腸脾區(qū)游離 No.16a2b1 No.16a2b1 清掃完畢清掃完畢 左腎血管周圍淋巴清掃左腎血管周圍淋巴清掃 淋巴清掃完畢淋巴清掃完畢 空腸食道空腸食道Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合 檢查大體標本檢查大體標本

18、6、擴大清除與預后、擴大清除與預后 nII，III期應行擴大淋巴清掃 良效：T1N1（Ib）T2N1（II） D2 5年 80% 中效：T2N2（IIIA） T3N2 ，T4N1，2（IIIB IV） 限局型 D2，D3 5年 40% No.16 轉(zhuǎn)移占30% 良好的D4 5 年可達30%左右 差效：IIIB， IV 浸潤型 療效差 7、不清除不清除適應癥 n粘膜癌、分化型、隆起型粘膜癌、分化型、隆起型2.0cm,2.0cm,凹陷型凹陷型 1.0cm 1.0cm 無潰瘍形成者無潰瘍形成者 n處理方法：內(nèi)鏡粘膜切除，局部切除（處理方法：內(nèi)鏡粘膜切除，局部切除（2cm2cm范范 圍）圍） 8、縮小

19、清除縮小清除 n范圍范圍DD2 2，保留幽門，迷走神經(jīng)肝支的胃切除。，保留幽門，迷走神經(jīng)肝支的胃切除。 n適應征：粘膜癌，胃體部幽門環(huán)上適應征：粘膜癌，胃體部幽門環(huán)上3.0cm-3.0cm- 4.0cm4.0cm，腫瘤范圍，腫瘤范圍4.0cm4.0cm；清掃；清掃No.3, 4d, No.3, 4d, 4sd, No.64sd, No.6；No.7No.7待定待定 保留幽門的胃癌根治手術(shù)保留幽門的胃癌根治手術(shù) 四、小結(jié)四、小結(jié) n腫瘤病理生物學特性發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度是腫瘤病理生物學特性發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度是 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，腫瘤體積淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，腫瘤體積4.0cm 8.0cm 40

20、.7%, 4.0-8.0cm 71.4%, 8.0cm 84.6%,84.6%,且且N N4 4有有18.5%18.5%轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 n腫瘤生物學行為是擴大切除術(shù)的重要依據(jù)腫瘤生物學行為是擴大切除術(shù)的重要依據(jù): 不同類型不同類型5年生存率明顯不同年生存率明顯不同; 限局型限局型5年年49% 腹腔脫落細胞腹腔脫落細胞 n穿透漿膜穿透漿膜 ( Exfoliate cancer cell ECC) 浸潤型浸潤型5年年24% Borromann 75陽性陽性 n 團塊狀團塊狀49% 多數(shù)多數(shù)13年死亡年死亡 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 彌漫型彌漫型86% 擴大切除：術(shù)中、術(shù)前應分析生物學特性擴大切除：術(shù)中、術(shù)前應分

21、析生物學特性 彌漫浸潤性尤其彌漫浸潤性尤其Borromann ECC極多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，極多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛， 原發(fā)灶切除，淋巴清掃，原發(fā)灶切除，淋巴清掃，ECC清除同等重要。清除同等重要。 n(陳峻青，中華胃腸外科陳峻青，中華胃腸外科2003，Vol 6, No. 2) 正確認識正確認識B B級根治切除療效的預期值級根治切除療效的預期值 n適應擴大切除的胃癌根治度均屬適應擴大切除的胃癌根治度均屬B B級級; ; n中國醫(yī)科大胃癌中國醫(yī)科大胃癌5 5年生存率：年生存率：中華胃腸中華胃腸20032003，2 2 n漿膜受侵（漿膜受侵（T3T3以上）以上） 35.535.5 n未受侵未受侵 （T

22、2T2以下）以下）72.1%72.1% n淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第站（）者行站（）者行D DN N與與D=ND=N預后相同；預后相同； nB B、A A級根治級根治5 5年生存率年生存率35.0%35.0%和和81.0%81.0%； n因此因此B B級根治預后差。級根治預后差。 n目前目前“日式日式”手術(shù)手術(shù)5 5年生存率提高為多數(shù)同意年生存率提高為多數(shù)同意; ; nD D2 2手術(shù)應作為進展期胃癌的標準根治術(shù)手術(shù)應作為進展期胃癌的標準根治術(shù); ; n不管腫瘤部位不管腫瘤部位No.7No.7、8 8、9 9永遠屬于第永遠屬于第IIII站站; ; nNo12No12轉(zhuǎn)移機會多，應納入轉(zhuǎn)移機會多，

23、應納入D D2 2范疇范疇; ; nNo16No16清掃不是進展期胃癌的常規(guī)標準術(shù)式清掃不是進展期胃癌的常規(guī)標準術(shù)式; ; n術(shù)后生存質(zhì)量與淋巴清掃范圍無關(guān)術(shù)后生存質(zhì)量與淋巴清掃范圍無關(guān); ; No.16No.16（D D4 4 ）清掃適應征： ）清掃適應征： n 腫瘤腫瘤5cm 5cm n 呈浸潤性生長呈浸潤性生長 n 漿膜受累漿膜受累 n 第第IIII，IIIIII站淋巴結(jié)腫大且高度懷疑轉(zhuǎn)移站淋巴結(jié)腫大且高度懷疑轉(zhuǎn)移 n 全身情況允許全身情況允許 五、展望：五、展望： n1 1、循證醫(yī)學（、循證醫(yī)學（evidence based medicine)evidence based medici

24、ne) 在胃癌外科的應用在胃癌外科的應用 n2 2、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的認識及治療、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的認識及治療 n3 3、新技術(shù)、新療法的應用（、新技術(shù)、新療法的應用（RIGSRIGS） 放射免疫導向手術(shù)放射免疫導向手術(shù)(RIGS)(RIGS) radioimmunoguided surgeryradioimmunoguided surgery n徐光煒教授徐光煒教授20002000年年 n方法：抗胃癌單抗方法：抗胃癌單抗I I125 125-MAb -MAb術(shù)前胃鏡注入，注入后術(shù)前胃鏡注入，注入后4 4 1111天手術(shù)，使用天手術(shù)，使用探頭（探頭（gamma-detecting gamma-detecting probe GDP);probe GDP); n切緣浸潤特異性準確性切緣浸潤特異性準確性97979898