轉(zhuǎn)移性肝癌的微創(chuàng)介入

1、 根據(jù)文獻(xiàn)報道2012年全美有103,170例結(jié)腸癌和40,290 例直腸癌的新發(fā)病例，同年估計將有51,690例患者死于 結(jié)腸癌和直腸癌。且結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸升高的趨 勢。 而結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移更常見的是在治療后的隨訪中出現(xiàn) (25%-35%)，文獻(xiàn)報道肝臟為結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移 器官。 而對于轉(zhuǎn)移病灶一般將其分為三類： 1.可切除 2.潛在可切除 3.不可切除 手術(shù)切除 肝動脈灌注化療， 其后再次評估患者 病情，有的可轉(zhuǎn)為 可切除。 病例摘要 蔣啓啓華，女性，43歲 初診時間2011年，我院診斷直腸癌，行直腸癌根治術(shù) 4月前我院腹部CT示肝轉(zhuǎn)移 2014年5月- -9月行方案化療四次 方案

2、：伊立替康200mgD1 替加氟1gD1-3 亞葉酸鈣200mgD1-3 患者未出現(xiàn)明顯化療副反應(yīng) 病例摘要 2014年10月22日突然出現(xiàn)一個劍突下持續(xù)性劇烈絞痛 ，伴大汗淋漓 查體：左上腹及劍突下捫及包塊，約5*3cm，質(zhì)稍硬 ，有壓痛 2014年8.29日我院全腹CT示：肝左葉占位，考慮惡性 腫瘤性病變，較2014年5月23日（4月前）腫塊略增大，伴 肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2014年10月29日CT：肝左外葉占位，與8月29日片相 比無明顯變化。 病例摘要 2014年10月29日CT 病例摘要 診斷：直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷：直腸癌肝轉(zhuǎn)移 疾病分類：可切除 2014年10月31日行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)

3、 腹腔鏡肝左外葉切除 病檢結(jié)果：肝臟轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合 免疫組化和臨床病史，考慮直腸癌 轉(zhuǎn)移。 切緣未見癌累及。 免疫組化： Villin(+),CD8(+),CD20(+),CK19(+), CK18(+),CK7(+) 病例摘要 癌譜變化癌譜變化 時間時間 CA19-9CA19-9（U/ml） CEA(CEA(ng/ml） 2014年10月28日 （術(shù)前） 145.30180.10 2014年11月02日 （術(shù)后） 70.3946.94 術(shù)后B超：肝部分切除術(shù)后，余肝形態(tài)飽滿，包膜 光滑，門靜脈主干內(nèi)徑11mm，門脈及肝 靜脈腔內(nèi)彩色血流信號充填好。 效果 研究表明，在一定的條件下，目前腹腔

4、鏡也可達(dá)到開腹手 術(shù)相同的安全效果。 國內(nèi)外很多學(xué)者對腹腔鏡和開腹肝切除進(jìn)行全面對照，分析結(jié)果大 致相同腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間稍長于開腹，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ， 和手術(shù)技巧不熟練有關(guān)：術(shù)中出血量較少；住院時間較短：術(shù)后并 發(fā)癥較少(特別是肝硬化患者)；手術(shù)風(fēng)險較少。 患者從影像學(xué)、實驗室檢查及臨床癥狀方面均得到改 善。 小結(jié) 介入治療介入治療 病歷摘要 葉嗣躍，男性，37歲 初診時間：2013-2-25 主訴：腹痛伴大便習(xí)慣改變6月 病史：下腹部疼痛，大便稀糊狀，不成形，次 數(shù)增多。解便后腹痛有所緩解。伴有惡心、嘔吐 。查體可聞及氣過水聲，余無明顯異常。 病例摘要 輔助檢查： 腸鏡（榮昌縣人民醫(yī)

5、院，2013-02-18）： 橫結(jié)腸腺癌。 2013-2-26 癌譜： CA19-9 518.70 u/ml ， 細(xì)胞角蛋白19片段 2.26 ng/ml ， Frritin 10.19 ng/ml ， AFP 1.19 ng/ml ， CEA 2.87 ng/ml 。 乙肝：小三陽 病例摘要 2013-2-25 胸片：左上腹似見結(jié)腸脾曲積氣、積液擴張，考慮為結(jié)腸梗 阻可能。 2013-2-26 CT報告：左半橫結(jié)腸腸壁不規(guī)則增厚，最厚處約1.3cm，平 掃CT值約30HU，增強后動脈期、靜脈期及延遲期CT值分別 為49HU、53HU、62HU，漿膜面毛糙。近段右半結(jié)腸及部分 回腸擴張，積氣、

6、積液。左半橫結(jié)腸腸壁不規(guī)則增厚，漿膜 面毛糙。伴近段右半結(jié)腸及部分回腸梗阻。盆腔少量積液。 肝臟未見明顯異常。 CT診斷：結(jié)腸癌、腸梗阻 病例摘要 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 疾病分類：可切除 診斷 治療方案 2013-2-27 行左半結(jié)腸切除術(shù) 術(shù)中見腫瘤位于橫結(jié)腸脾曲，約3*3cm 大小，質(zhì)硬，侵及腸腔一圈，未穿透漿膜 層，腸旁捫及腫大淋巴結(jié)，盆底膀胱直腸 數(shù)個硬結(jié)，考慮鈣化灶，左右肝葉表面均 可捫及多個囊腫結(jié)節(jié)。 病檢 病理報告（201306347）： 橫結(jié)腸粘液腺癌，侵及漿膜層；腸周淋巴結(jié) 見癌轉(zhuǎn)移（4/8），另見7各癌結(jié)節(jié)；兩切緣 未見癌累及。 從2013年3月到2014年1月相繼進(jìn)行六次靜脈 化

7、療 方案：艾力200mg+亞葉酸鈣200mg+替加氟 1g 患者未出現(xiàn)明顯化療副反應(yīng) 2013年10月開始，患者出現(xiàn)“右側(cè)腹部持續(xù)性隱痛，伴腰 背部放射痛”。 2014-1-19癌譜：CA19-9 50976U/ml，癌胚抗原 16.06ng/ml； 肝功： ALT 430U/L、AST 190U/L ALP 266U/L、GGT 662U/L。 2014-1-20腹部彩超：肝內(nèi)實質(zhì)占位性病變（轉(zhuǎn)移性Ca可 能） 遂入院遂入院 1、左上腹腸腔內(nèi)見高密度吻合器影； 2、膈上前組、門腔間隙、腹主動脈旁、腸系 膜周圍多個淋巴結(jié)腫大； 3、肝多發(fā)低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤； 4、肝包膜下積液，膈周圍及雙

8、側(cè)結(jié)腸旁溝腹 膜增厚，考慮腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大。 全腹+盆腔CT： 診斷：橫結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移 治療：介入化療 五次化療方案五次化療方案 艾恒艾恒 (mg)(mg) 艾力艾力 (mg)(mg) 吡柔比星吡柔比星 (mg)(mg) 氟尿嘧啶氟尿嘧啶 (mg)(mg) 碘化油碘化油 (ml,(ml,栓塞栓塞) ) 2014/2/2120012030100010 2014/2/25200160402000/ 2014/3/31200160402000/ 2014/5/7200120201000/ 2014/6/52001202010005 癌譜變化癌譜變化 時間時間介入化療介入化療 CA19-9CA19

9、-9 （U/ml） AFPAFP （ng/mlng/ml） CEACEA ( (ng/ml） 2014-1-192014-1-19第一次前第一次前50976/16.06 2013-2-262013-2-26第二次后第二次后518.7518.71.191.192.872.87 2014-3-312014-3-31第三次后第三次后428442841.861.867.317.31 2014/5/52014/5/5第四次后第四次后162716271.461.466.436.43 2014/6/42014/6/4第五次后第五次后821.1821.11.851.858.438.43 時間時間 WBCWBC

10、HBHBPLTPLTALTALTASTASTAlbAlb 第1次介入 （前/后） 7.33/5.39138/137259/212413/321176/15347/38 第2次介入 （前/后）6.99/-141/-172/-39/-24/-41/- 第3次介入 （前/后）8.29/-144/-171/-39/-36/-44/- 第4次介入 （前/后）6.73/8.58152/144112/12651/5834/4547/37 第5次介入 （前/后）5.64/10.5142/142113/11762/6747/5940/43 血生化變化血生化變化 第一次介入化療前 CT 第四次介入化療后 第五次化

11、療后MRI 報告：肝右葉后下段邊緣欠光整 ， 其包膜內(nèi)小結(jié)節(jié)灶，直徑約7mm 。 效果效果 1.患者從影像學(xué)、實驗室檢查（肝功）及臨 床癥狀方面均得到改善。 2.患者化療反應(yīng)輕，術(shù)后稍有惡心、嘔吐、 食欲下降等不適。 3.根據(jù)組織對于實體腫瘤療效評價標(biāo) 準(zhǔn)：本病例的患者達(dá)到部分緩解（腫瘤基線 病灶長徑總和縮小 30%，且未見新發(fā)病 灶）。 艾恒：通過產(chǎn)生烷化結(jié)合物，從而抑制DNA 的合成及復(fù)制； 艾力：喜樹堿的半合成衍生物，可使DNA雙 鏈結(jié)構(gòu)解旋； 替加氟：氟尿嘧啶的衍生物，在體內(nèi)干擾、 阻斷DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成； 吡柔比星：抑制DNA聚合酶和，阻礙核 酸的合成。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、

12、惡心、嘔吐、腹痛及 腹瀉等。 小結(jié)小結(jié) 終上所述， “（艾恒+艾力+替加氟+比柔比星 ）+碘化油栓塞”的HAI方案對于不可切除結(jié)直腸癌 肝轉(zhuǎn)移的患者是效果明顯且副反應(yīng)輕的。 新興化療藥物 HAI用藥方案 雷替曲塞3mg/m2，持續(xù)1h以上 奧沙利鉑130mg/m2，持續(xù)2h以上 每3周重復(fù)，每2月復(fù)查 對比“奧沙利鉑+氟尿嘧啶”與“奧沙利鉑+雷 替曲塞”的研究發(fā)現(xiàn) 總有效率（RR）分別為：60%和33.3%，疾病 控制率（DCR）分別為：93.3%和70%。且不良 反應(yīng)也較輕。 雷替曲塞作為一種新興的介入化療藥，根據(jù)目前 的文獻(xiàn)表明，其擁有療效好，不良反應(yīng)輕的優(yōu)點 關(guān)于雷替曲塞的臨床指南情況

13、加拿大加拿大 CCO 指南認(rèn)為雷替曲塞治療大腸癌與指南認(rèn)為雷替曲塞治療大腸癌與 5- FU/LV ，整體成本相仿，是一個，整體成本相仿，是一個的的 選擇選擇 歐洲歐洲 ESMO 結(jié)直腸癌指南將結(jié)直腸癌指南將列為心臟病列為心臟病 風(fēng)險風(fēng)險的的 英國大腸癌指南采納使用英國大腸癌指南采納使用替代替代 英國英國NICE指南將指南將定義為治療大腸癌的定義為治療大腸癌的 用藥用藥 在加拿大在加拿大被其衛(wèi)生部列為被其衛(wèi)生部列為方案方案 伴初始不可切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期直腸癌患者， 積極的治療仍可能帶來意想不到的治療效果； HAI在不可切除及潛在可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中有 著重要的作用 雷替曲塞是HAI方案

14、中有重要臨床應(yīng)用價值的藥物， 長久的隨訪結(jié)果值得期待 而對于轉(zhuǎn)移病灶一般將其分為三類： 1.可切除 2.潛在可切除 3.不可切除 手術(shù)切除 肝動脈灌注化療， 其后再次評估患者 病情，有的可轉(zhuǎn)為 可切除。 病例摘要 蔣啓啓華，女性，43歲 初診時間2011年，我院診斷直腸癌，行直腸癌根治術(shù) 4月前我院腹部CT示肝轉(zhuǎn)移 2014年5月- -9月行方案化療四次 方案：伊立替康200mgD1 替加氟1gD1-3 亞葉酸鈣200mgD1-3 患者未出現(xiàn)明顯化療副反應(yīng) 病例摘要 2014年10月29日CT 病例摘要 輔助檢查： 腸鏡（榮昌縣人民醫(yī)院，2013-02-18）： 橫結(jié)腸腺癌。 2013-2-26 癌譜： CA19-9 518.70 u/ml ， 細(xì)胞角蛋白19片段 2.26 ng/ml ， Frritin 10.19 ng/ml ， AFP 1.19 ng/ml ， CEA 2.87 ng/ml 。 乙肝：小三陽 五次化療方案五次化療方案 艾恒艾恒 (mg)(mg) 艾力艾力 (mg)(mg) 吡柔比星吡柔比星 (mg)(mg) 氟尿嘧啶氟尿嘧啶 (mg)(mg) 碘化油碘化油 (ml,(ml,栓塞栓塞) ) 2014/2/21200