內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminated Intravascular Coagulation, DIC 1 1、掌握、掌握DICDIC的診斷要點(diǎn)及治療原則。的診斷要點(diǎn)及治療原則。 2 2、熟悉、熟悉DICDIC的臨床表現(xiàn)、主要實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)。的臨床表現(xiàn)、主要實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)。 3 3、了解、了解DICDIC的病因和發(fā)病機(jī)制。的病因和發(fā)病機(jī)制。 講授目的和要求講授目的和要求 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 定義定義 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 概述概述 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated

2、intra-disseminated intra- vascular coagulation, DICvascular coagulation, DIC) )是在許多疾病基是在許多疾病基 礎(chǔ)上，以微血管體系損傷為病例基礎(chǔ)，凝礎(chǔ)上，以微血管體系損傷為病例基礎(chǔ)，凝 血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血管血血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血管血 栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢 進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜 合征。合征。 病因病因 感染性疾病感染性疾病 占占31-43%31-43%，包括細(xì)菌感染、病毒，包括細(xì)菌感染、病毒

3、感染及其他感染及其他 惡性腫瘤惡性腫瘤 占占24-34% 24-34% ，各種惡性腫瘤均可，各種惡性腫瘤均可， 急性早幼粒細(xì)胞白血病典型且常見急性早幼粒細(xì)胞白血病典型且常見 病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科 占占4-12%4-12%，羊水栓塞、死胎滯留、，羊水栓塞、死胎滯留、 妊高征等妊高征等 手術(shù)及創(chuàng)傷手術(shù)及創(chuàng)傷 占占1-5%1-5%，燒傷、擠壓傷等，燒傷、擠壓傷等 嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng) 毒蛇咬傷、輸血反應(yīng)、毒蛇咬傷、輸血反應(yīng)、 移植排斥等移植排斥等 其他各種疾病的嚴(yán)重狀態(tài)其他各種疾病的嚴(yán)重狀態(tài) 如肺心病、急性胰如肺心病、急性胰 腺炎、重癥肝炎、腺炎、重癥肝炎、SLESLE等等 發(fā)病機(jī)制發(fā)病

4、機(jī)制 組織損傷組織損傷 TFTF入血，激活外源性凝血途徑入血，激活外源性凝血途徑 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑 血小板損傷血小板損傷 多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)多部位促進(jìn)凝血反應(yīng) 纖溶酶激活纖溶酶激活 致凝血纖溶進(jìn)一步失調(diào)致凝血纖溶進(jìn)一步失調(diào) 任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使 血液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生血液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DICDIC。 1.11.1、組織損傷組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)，激活外源性凝血系統(tǒng) Tissue Factor 組組 織織含含 量量 （/mg） 肝肝10 肌肉肌肉20 腦腦50 肺肺50 胎盤胎

5、盤2，000 不同組織中組織因子的含量不同組織中組織因子的含量 1.21.2、內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； 釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)； 激活血小板激活血小板 損傷的損傷的EC抗凝功能障礙抗凝功能障礙 a 膠膠 原原 固相激活固相激活 （內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活） 內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DICDIC？ 感染、內(nèi)毒素血感染、內(nèi)毒素血 癥、癥、Ag-AbAg-Ab復(fù)合復(fù)合 物、持續(xù)缺血缺物、持續(xù)缺血缺 氧、酸中毒氧、酸中毒 ECEC TFTF 血小板的粘附、血

6、小板的粘附、 聚集和釋放反聚集和釋放反 應(yīng)，使凝血反應(yīng)，使凝血反 應(yīng)加劇。應(yīng)加劇。 單核巨噬細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、 PMNPMN和和( (或或)T)T淋淋 巴細(xì)胞巴細(xì)胞 TNFTNF、IL-1IL-1、 IFNIFN、PAFPAF、補(bǔ)、補(bǔ) 體成分體成分C3aC3a、 C5aC5a和和Q2Q2 膠原膠原 暴露暴露 蛋白蛋白C C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用 凝血酶原凝血酶原 凝血活性降低凝血活性降低 蛋白蛋白C C 活化蛋白活化蛋白C C 刺激纖溶刺激纖溶 酶原激活酶原激活 物的釋放物的釋放 內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶凝血酶 阻礙凝血因子阻礙凝血因子 與

7、血小板磷脂與血小板磷脂 的結(jié)合的結(jié)合 滅活某些凝血滅活某些凝血 因子因子 PF3PF3 PF4PF4 ADPADP 5-HT5-HT TXA2TXA2 血小板 血小板血小板 聚集聚集 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 纖維蛋白原纖維蛋白原 Or vWF 粘粘 附附 層粘連蛋白層粘連蛋白纖維粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原膠原內(nèi)皮下組織內(nèi)皮下組織 vWF GP IIb/IIIa (IIb) GP Ia/IIa (11) GP 1B/IX GP IIb/IIIa (IIb) GPN or VI GP Ic/IIa (11) GP Ic/IIa (11) 血小板粘附、聚集的分子機(jī)制血小板粘附、聚集的分子機(jī)制 血小板粘附在內(nèi)

8、皮下膠原。血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。 血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放 在在ADP作用下，血小板變形作用下，血小板變形 微血栓內(nèi)的血小板微血栓內(nèi)的血小板 1.31.3、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活、血細(xì)胞大量破壞，血小板激活 釋放釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)等促凝物質(zhì) 形成血小板團(tuán)塊形成血小板團(tuán)塊 粘附、聚集和釋放粘附、聚集和釋放 釋放釋放ADP 細(xì)胞膜磷脂細(xì)胞膜磷脂 誘導(dǎo)表達(dá)組織因子誘導(dǎo)表達(dá)組織因子 1.41.4、促凝物質(zhì)入血、促凝物質(zhì)入血 ThrombinProthrombin 羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子 蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 下列因素可促進(jìn)下列因素可促進(jìn)DI

9、CDIC發(fā)生：發(fā)生： 單核單核- -巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制 重癥肝炎重癥肝炎， 大劑量使用糖皮質(zhì)激素大劑量使用糖皮質(zhì)激素 纖溶系統(tǒng)活性降低纖溶系統(tǒng)活性降低 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 妊娠妊娠 缺氧、酸中毒、脫水、休克等缺氧、酸中毒、脫水、休克等 病理及病理生理病理及病理生理 微血栓形成微血栓形成 發(fā)生部位廣泛發(fā)生部位廣泛, , 多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、多見于肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、 胃腸道及皮膚、粘膜等部位。胃腸道及皮膚、粘膜等部位。 凝血功能異常凝血功能異常 高凝期：高凝期：DICDIC的早期改變的早期改變 消耗性低凝期：出血傾向，消耗性低凝期：出血傾向，PTPT，PLT

10、 PLT 及凝血因子及凝血因子 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：DICDIC后期后期 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、 心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。心功能受損等因素造成微循環(huán)障礙。 促凝物質(zhì)進(jìn)入血流或其他因素促凝物質(zhì)進(jìn)入血流或其他因素 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 血小板黏附血小板黏附廣泛血管內(nèi)凝血廣泛血管內(nèi)凝血 繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 聚集釋放聚集釋放 / 消耗凝血因子消耗凝血因子 / 纖維蛋白（原）降解纖維蛋白（原）降解 凝血機(jī)制障礙凝血機(jī)制障礙 低纖維蛋低纖維蛋 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） 白血

11、癥白血癥 降解產(chǎn)物（降解產(chǎn)物（FDP） 血液低凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài) / / 抗凝作用抗凝作用 血小板減少血小板減少 出血傾向出血傾向 與消耗與消耗 DIC發(fā)病機(jī)制示意圖發(fā)病機(jī)制示意圖 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 除除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)：外，主要出現(xiàn)： 出血傾向出血傾向 84-95%84-95%，自發(fā)性、多發(fā)，自發(fā)性、多發(fā) 性出血，表淺出血多見，亦可為內(nèi)性出血，表淺出血多見，亦可為內(nèi) 臟出血臟出血 休克及微循環(huán)衰竭休克及微循環(huán)衰竭 30-80%30-80% 微血管栓塞微血管栓塞 40-70%40-70%。廣泛微血栓，廣泛微血栓， 多見于腎、肺、腦等臟器。多見于腎、肺、腦等臟器。 微

12、血管病性溶血微血管病性溶血 25%25% 出血出血 1、 出血出血 廣泛、多個(gè)部位出血，不廣泛、多個(gè)部位出血，不 能用原發(fā)疾病解釋；能用原發(fā)疾病解釋； 常伴有常伴有DICDIC的其它臨床表現(xiàn)，的其它臨床表現(xiàn)， 如休克等；如休克等； 常規(guī)的止血藥無效。常規(guī)的止血藥無效。 DICDIC出血的發(fā)生機(jī)制出血的發(fā)生機(jī)制 致病因素致病因素 微血栓形成微血栓形成 血小板、凝血血小板、凝血 因子消耗因子消耗 激活凝血激活凝血 出血出血 纖溶激活纖溶激活 纖溶酶纖溶酶 水解凝血因子水解凝血因子 FDPFDP 2、休克、休克 回心血量減少回心血量減少 心輸出量降低心輸出量降低 外周血管阻力外周血管阻力 降低降低

13、DIC 微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足 休休 克克 出血出血 血量減少血量減少 凝血酶增多凝血酶增多繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FXII激活激活 微血栓形成微血栓形成 靜脈回流減少靜脈回流減少 心輸出量減少心輸出量減少 纖維蛋白纖維蛋白A肽肽B 肽生成肽生成 小血管收縮小血管收縮 血流減少血流減少 纖溶酶增多纖溶酶增多 激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng) 生成過敏毒素生成過敏毒素 小血管擴(kuò)張及通透性增加小血管擴(kuò)張及通透性增加 瘀血瘀血 激肽釋放酶增多激肽釋放酶增多 激肽增多激肽增多 血漿滲出血漿滲出 3、栓塞、栓塞 微血栓微血栓形成！形成！ 累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn) 心肌心

14、肌 肝肝 肺肺 腎臟腎臟 腦腦 4、(微血管病性溶血性微血管病性溶血性)貧血貧血 microangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemia 除具備除具備溶血性貧血溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有變的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有變 形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyteschistocyte），其外形），其外形呈盔甲形、呈盔甲形、 星形、新月形星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生 溶血，稱微血管病性溶血性貧血。溶血，稱微血管病

15、性溶血性貧血。 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 RBCRBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左 20002000，右，右 52005200） DIC血像血像 （裂體細(xì)胞）（裂體細(xì)胞） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板及凝血因子的消耗：如血小板減少、血小板及凝血因子的消耗：如血小板減少、PTPT延延 長、長、FIBFIB減少、減少、ATAT含量及活性降低、血漿因子含量及活性降低、血漿因子： C C活性降低活性降低 繼發(fā)性纖溶的實(shí)驗(yàn)室檢查：繼發(fā)性纖溶的實(shí)驗(yàn)室檢查：FDPFDP明顯增多、明顯增多、3P3P陽性、陽性、 乙醇膠陽性、乙醇膠陽性、D-D-二聚體升高二聚體升高 凝血酶生成的依據(jù)

16、：凝血酶原碎片（凝血酶生成的依據(jù)：凝血酶原碎片（F1+2F1+2）、纖）、纖 維蛋白肽維蛋白肽A A、B B及纖維蛋白單體測定及纖維蛋白單體測定 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn) 1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 2 2、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)、有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) （1 1）多發(fā)性出血傾向；）多發(fā)性出血傾向； （2 2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； （3 3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、 皮下、黏膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦皮下、黏膜栓塞性壞死及

17、早期出現(xiàn)的肺、腎、腦 等臟器衰竭；（等臟器衰竭；（4 4）抗凝治療有效。）抗凝治療有效。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) （二）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（二）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常 3 3項(xiàng)以上異常項(xiàng)以上異常 1.1. 血小板血小板10010010109 9/L/L或進(jìn)行性下降，肝病、白血或進(jìn)行性下降，肝病、白血 病患者血小板病患者血小板505010109 9/L/L。 2.2. Fib1.5g/LFib4g/L4g/L，白血病及，白血病及 其他惡性腫瘤其他惡性腫瘤1.8g/L1.8g/L，肝病，肝病1.0g/L20mg/LFDP20mg/L，或，或D-D-二聚體升高或二聚體升高或 陽性。陽性。 4.4. PTPT縮短或延長

18、縮短或延長3s3s以上，白血病延長以上，白血病延長3s3s以上，或以上，或 APTTAPTT縮短或延長縮短或延長10s10s以上。以上。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑難或特殊病例疑難或特殊病例, ,應(yīng)有下列應(yīng)有下列1 1項(xiàng)以上異常項(xiàng)以上異常 纖溶酶原含量及活性降低纖溶酶原含量及活性降低 ATAT含量、活性及含量、活性及vWFvWF水平降低（不適用于肝?。┧浇档停ú贿m用于肝?。?血漿因子血漿因子：C50C50（肝病必備）（肝病必備） 血漿凝血酶血漿凝血酶- -抗凝血酶復(fù)合物或抗凝血酶復(fù)合物或F F1+2 1+2水平升高 水平升高 血漿纖溶酶血漿纖溶酶- -纖溶酶抑制物復(fù)合物濃度升高纖溶酶抑制物復(fù)合物濃

19、度升高 血血( (尿尿) )纖維蛋白肽纖維蛋白肽A A水平增高水平增高 國際血栓和止血協(xié)會（國際血栓和止血協(xié)會（ISTH)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用 簡單易行的簡單易行的 檢測項(xiàng)目檢測項(xiàng)目 （包括血?。òㄑ?板計(jì)數(shù)，凝板計(jì)數(shù)，凝 血酶原時(shí)間，血酶原時(shí)間， 纖維蛋白原纖維蛋白原 濃度，纖維濃度，纖維 蛋白相關(guān)標(biāo)蛋白相關(guān)標(biāo) 記物）對記物）對 DICDIC進(jìn)行積進(jìn)行積 分，較為規(guī)分，較為規(guī) 范和標(biāo)準(zhǔn)。范和標(biāo)準(zhǔn)。 鑒別診斷鑒別診斷 重型肝病重型肝?。耗蜃雍铣蓽p少、纖溶亢進(jìn)、血小板：凝血因子合成減少、纖溶亢進(jìn)、血小板 減少，易與減少，易與DICDIC混淆。通常肝功能嚴(yán)重受損混淆。通常肝功能嚴(yán)

20、重受損; ;但注意但注意 合并合并DICDIC情況的存在。情況的存在。 TTPTTP：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征，：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征， 以發(fā)熱、血小板減少性出血、微血管病性溶血、中以發(fā)熱、血小板減少性出血、微血管病性溶血、中 樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損害等三聯(lián)征或五聯(lián)征為特征。樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎損害等三聯(lián)征或五聯(lián)征為特征。 凝血指標(biāo)正常。凝血指標(biāo)正常。 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：D-D-二聚體（二聚體（- -） 1 1、 DICDIC與重癥肝炎的主要鑒別與重癥肝炎的主要鑒別 項(xiàng)目項(xiàng)目 DIC DIC 重癥肝炎重癥肝炎 微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭 早、多見早、多見 晚、

21、少見晚、少見 黃疸黃疸 輕、少見輕、少見 重、極常見重、極常見 腎損腎損 早、多見早、多見 晚、少見晚、少見 RBCRBC破壞破壞 多見（多見（50-90%50-90%） 罕見罕見 FF：C C 降低降低 正常正常 血小板活化血小板活化 及代謝產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物 增加增加 多數(shù)正常多數(shù)正常 FPA FPA 明顯增加明顯增加 正?；蜉p度增加正?；蜉p度增加 D-dimer D-dimer 增加增加 正?；蜉p度增加正?；蜉p度增加 2 2、DICDIC與與TTPTTP鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 項(xiàng)目項(xiàng)目 DIC TTPDIC TTP 起病及病程起病及病程 多急驟、病程短多急驟、病程短 可急可緩、病程長可急可緩、病程

22、長 微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭 多見多見 少見少見 黃疸黃疸 輕、少見輕、少見 較重、極常見較重、極常見 FF：C C 減少減少 正常正常 PCPC含量及活性含量及活性 減低減低 正常正常 FPA FPA 增加增加 正常正常 F F1+2 1+2 增加 增加 正常正常 D-dimer D-dimer 增加增加 正常正常 vWF-CP vWF-CP 正常正常 減少減少 血栓性質(zhì)血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓為主纖維蛋白血栓為主 血小板血栓為主血小板血栓為主 3 3、DICDIC與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別要點(diǎn)與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別要點(diǎn) 項(xiàng)目項(xiàng)目 DIC PFDIC PF 微循環(huán)衰竭、栓塞微循環(huán)衰竭、栓塞 常見常見

23、罕見罕見 凝血因子（凝血因子（除外）除外） 明顯減少明顯減少 減少不明顯減少不明顯 血小板血小板 明顯減少明顯減少 正常正常 血小板活化血小板活化 及代謝產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物 明顯增加明顯增加 正常正常 TATTAT、F F1+2 1+2 、 、AT AT 變化明顯變化明顯 正常正常 D-dimer D-dimer 增加增加 正常正常 3P + -3P + - 治療治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病，去除誘因：抗凝和替代治療的基礎(chǔ)。，去除誘因：抗凝和替代治療的基礎(chǔ)。 抗凝治療抗凝治療：為目前：為目前治療治療DICDIC的主要手段的主要手段。應(yīng)在處理。應(yīng)在處理 基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行?；A(chǔ)疾

24、病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行。 普通肝素：急性普通肝素：急性DIC10000-30000U/d,DIC10000-30000U/d,一般一般12500U12500U左右，左右， 用量不超過用量不超過5000U/6h,5000U/6h,根據(jù)病情連用根據(jù)病情連用3-53-5天。有主張小劑天。有主張小劑 量肝素（量肝素（50-120mg/d50-120mg/d）持續(xù)）持續(xù)2424小時(shí)靜脈滴注。小時(shí)靜脈滴注。 低分子肝素：與普通肝素相比：其抑制低分子肝素：與普通肝素相比：其抑制FXaFXa作用較強(qiáng)，較作用較強(qiáng)，較 少導(dǎo)致藥物性血小板減少、出血并發(fā)癥較少、生物利用少導(dǎo)致藥物性血小板減少、出血并發(fā)癥

25、較少、生物利用 度好、半衰期長等。常用劑量為度好、半衰期長等。常用劑量為75-150IUAXa/kg/d,75-150IUAXa/kg/d,皮下皮下 注射，連用注射，連用3-53-5天。天。 抗凝治療抗凝治療 適應(yīng)證：適應(yīng)證： DICDIC早期（高凝期）；早期（高凝期）； 血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)明血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)明 顯的患者；顯的患者； 消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血 因子情況下使用。因子情況下使用。 禁忌證：禁忌證： 手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；

26、 近期有大咯血或有大量出血的活動(dòng)性消化性潰瘍；近期有大咯血或有大量出血的活動(dòng)性消化性潰瘍； 蛇毒所致蛇毒所致DICDIC； DICDIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。 監(jiān)測監(jiān)測 普通肝素普通肝素(uFH)(uFH)首選首選APTTAPTT作為監(jiān)測試驗(yàn)，使作為監(jiān)測試驗(yàn)，使APTTAPTT測定值測定值 維持在正常對照值的維持在正常對照值的1.51.52.02.0倍；普通肝素過量可用倍；普通肝素過量可用 魚精蛋白中和。低分子肝素常規(guī)劑量下無需嚴(yán)格血液魚精蛋白中和。低分子肝素常規(guī)劑量下無需嚴(yán)格血液 學(xué)監(jiān)測。學(xué)監(jiān)測。 替代治療替代治療 適用于有明

27、顯血小板或凝血因子減少證據(jù)，已進(jìn)行病因及適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)，已進(jìn)行病因及 抗凝治療，抗凝治療，DICDIC未能得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。未能得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。 新鮮冷凍血漿等血液制品新鮮冷凍血漿等血液制品 每次每次10-15ml/kg.10-15ml/kg. 血小板懸液血小板懸液 未出血的患者未出血的患者PLT20PLT2010109 9/L,/L,或存在活動(dòng)性或存在活動(dòng)性 出血且出血且PLT50PLT5010109 9/L,/L,需緊急輸注血小板懸液。需緊急輸注血小板懸液。 纖維蛋白原纖維蛋白原 首次劑量首次劑量2.0-4.0g, 8.0-12.0g/24h,2.0-4.0g, 8.0-12.0g/24h,可使可使 血漿血漿FIBFIB升至升至1.0g/L1.0g/L。 FF及凝血酶原復(fù)合物及凝血酶原復(fù)合物 偶在嚴(yán)重肝病合并偶在嚴(yán)重肝病合并DICDIC時(shí)考慮使時(shí)考慮使 用。用。 治療治療 纖溶抑制藥物：