血脂異常和脂蛋白異常血癥

1、Company LOGO 血脂異常和脂蛋白異常血癥 Dyslipidemia and Dyslipoproteinmia 2 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 基本概念 v血脂異常（ Dyslipidemia）:指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì) 的異常。 v脂蛋白異常血癥（Dyslipoproteinmia） 3 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 內(nèi) 容 血脂異常的治療 血脂異常的診斷與鑒別診斷 血脂異常的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 血脂異常的分類(lèi)方法 血脂和脂蛋白概論 4 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 中性脂肪: 甘油

2、三酯（Triglyceride, TG) v 血脂: 膽固醇（Cholesterol, CHOL) 固醇（sterol) 類(lèi)固醇（steroids） 磷脂（Phospholipid, PL) 鞘脂（Cholesterol ester, CE) 血脂、脂蛋白和載脂蛋白 類(lèi)脂 5 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 脂蛋白（Lipoprotein）的結(jié)構(gòu) v脂蛋白:存在于血漿中,用于轉(zhuǎn)運(yùn)脂類(lèi)。血漿中脂蛋白成微粒狀,表層由少 量的膽固醇、磷脂和載脂蛋白構(gòu)成，核心主要為膽固醇和甘油三脂 載 6 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 載脂蛋白(Apo

3、) v 載脂蛋白:脂蛋白中的蛋白質(zhì)成份。 v 其重要功能包括: 穩(wěn)定LP顆粒,轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)的載體; 參與脂蛋白與細(xì)胞膜上的受體識(shí)別與結(jié)合,并 被攝入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行分解代謝。 協(xié)同激活LP代謝酶； 與將LP從循環(huán)中清除的特異性細(xì)胞表面受體互相作用。 7 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 載脂蛋白(Apo) 分類(lèi)采用Alaupovic的ABC命名系統(tǒng),分為: v ApoA(A-I,A-II， A-) v ApoB(B-100，B-48) v ApoC(C-I，C-II，C-III) v ApoD v Apo-E 8 2021/3/14yslipidemiayslipidemi

4、a 人類(lèi)脂蛋白的分類(lèi) 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 中密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 CM 超速離心法 電泳法 9 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 人類(lèi)脂蛋白的分類(lèi)和特性 脂蛋白分類(lèi) (超速離心法，電泳法） 密度 (g/mL) 主要來(lái)源 主要脂質(zhì)主要Apo主要功能 高密度脂蛋白HDL 脂蛋白 1.0631.21肝臟、腸道膽固醇脂A、C逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇 低密度脂蛋白LDL 脂蛋白 1.0191.063VLDL分解代謝 膽固醇脂 B100 運(yùn)送內(nèi)源性膽固 醇到外周組織 極低密度脂蛋白VLDL 前脂蛋白 0.951.006肝臟甘油三酯 B100，C， E 運(yùn)送內(nèi)源性甘油 三酯

5、到外周組織 乳糜微粒CM 原位 0.95食物甘油三酯B48，C，E 運(yùn)送外源性甘油 三酯到外周組織 引自第七版內(nèi)科學(xué) 10 2021/3/14yslipidemiayslipidemia v 血脂代謝:指的就是脂蛋白代謝。 v 包括:內(nèi)源性途徑、外源性途徑和膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑 v 參與這一代謝過(guò)程的主要因素有： 血脂、脂蛋白及其代謝 載脂蛋白 脂蛋白受體 脂蛋白代謝酶 11 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 脂蛋白代謝酶 v 脂蛋白脂酶（LPL）:存在于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面,水解 CM和VLDL中的甘油三酯,釋放的游離脂肪酸被轉(zhuǎn)運(yùn)入脂 肪細(xì)胞重新形成脂滴或者被肌肉組

6、織作為能量利用。 v 磷脂酰膽堿膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）:使新生的HDL轉(zhuǎn) 變?yōu)槌墒霩DL。 12 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 脂蛋白代謝外源性代謝途徑 外源性代謝途徑:指飲食中攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過(guò)程 脂蛋白酯酶（LPL） CMCM殘?bào)w CM及其殘?bào)w參與 LDL和HDL的形成 載脂蛋白E受體 游離脂肪酸（FFA） 13 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 乳糜微粒（CM）的代謝 LPL CM CM殘?bào)w CM及其殘?bào)w參與 LDL和HDL的形成 食物 主要功能:將外源性的甘油三酯運(yùn)送到肝臟和脂肪組織 L

7、DL受體相關(guān)蛋白（LRP） 在外周組織供能 FFA 顆粒大,一般不引起動(dòng)脈粥樣硬化,但易誘發(fā)急性胰腺炎 CM殘?？杀痪奘杉?xì)胞攝取，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān) 14 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 脂蛋白代謝內(nèi)源性代謝途徑 內(nèi)源性代謝途徑:肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚g密度脂蛋白(IDL)和LDL;以及LDL被肝臟 或其他器官代謝的過(guò)程 脂蛋白酯酶（LPL）游離脂肪酸（FFA） 載脂蛋白E受體 肝外細(xì)胞 15 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 極低密度脂蛋白（VLDL）的代謝 LPL ApoC、ApoEHDL FFA 在外周組織供能 LDL

8、（含內(nèi)源性的 膽固醇及ApoB） 參與合成 提供VLDL合成原料 (ApoC、ApoE) 內(nèi)源性膽固醇 內(nèi)源性甘油三酯 載脂蛋白B 載脂蛋白C、E 合成 VLDL 主要功能:將內(nèi)源性的甘油三酯運(yùn)送到肝外組織,向外周組織間接或直接提供膽固醇 FFAFFA 在外周組織供能 FFA 是冠心病的危險(xiǎn)因素 16 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 低密度脂蛋白（LDL）的代謝 LDL（主要含內(nèi)源性的膽固醇及ApoB） VLDL LPL FFA 在外周組織供能 載脂蛋白C、E（ApoC、ApoE） HDL 參與合成 主要功能:將內(nèi)源性的膽固醇運(yùn)送到肝外組織 是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的

9、重要脂蛋白; LDL3為小而致密的LDL,具有更強(qiáng)的動(dòng)脈粥樣硬化作用 17 2021/3/14yslipidemiayslipidemia HDL的代謝:膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑（RCT） 激活LPL 富含磷脂、載脂蛋白A /C 盤(pán)狀 HDL CM 分解代謝 合成 激活LCAT CM 膽固醇酯進(jìn)入 HDL內(nèi)形成 球狀HDL VLDL （磷脂酰膽堿膽固醇轉(zhuǎn)酰酶） 血膽固 醇降低 分解 主要功能:在血漿中促進(jìn)CM和VLDL分解并合成膽固醇酯 將外周組織中包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝 HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 18 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 脂蛋白代謝總

10、結(jié) 膽固醇膽汁酸 19 2021/3/14yslipidemiayslipidemia v CM:CM的代謝殘粒可被巨噬細(xì)胞表面受體所識(shí)別而攝取,可能與動(dòng)脈粥樣硬化 有關(guān)。 v VLDL:血漿VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。 v IDL：血漿IDL濃度升高常易伴發(fā)周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化。 v LDL：是所有血漿脂蛋白中首要的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白,經(jīng)過(guò)氧化或其他 化學(xué)修飾后的LDL，致動(dòng)脈粥樣硬化能力更強(qiáng)。 v HDL：是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。 各類(lèi)脂蛋白的臨床意義 20 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 膽固醇代謝 v 膽固醇在體內(nèi)絕

11、大多數(shù)被酯化成 膽固醇酯并參與脂蛋白合成。 v 膽固醇的合成由3羥基3甲基戊 二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶催 化,酯化由LCAT催化完成。 v 膽固醇主要用于合成膽酸、類(lèi)固 醇激素和維生素D,由腸道排出， 肝腸循環(huán)。 食物 （小腸）CM內(nèi)源性膽固醇 膽固醇 膽酸類(lèi)固醇維生素D 腸道 HMG-COA還原酶 21 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 甘油三酯代謝 外源性 內(nèi)源性 v 內(nèi)源性甘油三酯主要構(gòu)成VLDL, 外源性甘油三酯主要構(gòu)成CM v 甘油三酯是機(jī)體的恒定能量來(lái) 源,儲(chǔ)存于脂肪組織 v 脂肪組織中的脂肪可被脂肪酶 分解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán) 后供能

12、22 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 脂蛋白異常血癥的病因及分類(lèi) 分類(lèi)方法 血脂類(lèi)型 基因缺陷 血漿脂蛋 白的類(lèi)型 原發(fā)繼發(fā) 病因:脂質(zhì)來(lái)源、脂蛋白合成、代謝過(guò)程關(guān)鍵酶異常或降解過(guò)程受體通路障礙等 23 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 表型分類(lèi)（了解） 分型血漿脂蛋白變化血脂變化 CM膽固醇 TG aLDL 膽固醇 b LDL及VLDL同時(shí)膽固醇 TG CM殘粒和VLDL殘粒膽固醇 TG VLDL 膽固醇 TG VLDL及CM同時(shí)膽固醇 TG 24 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 簡(jiǎn)易分型 分型膽固

13、醇 甘油三酯 HDL-C 相當(dāng)于WHO表型 高膽固醇血癥 a 高甘油三酯血癥 、 混合高脂血癥 b、 、 低高密度脂蛋白 膽固醇血癥 下降 25 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常 v 原發(fā)性高脂血癥: 大部分原因不明,散發(fā)性,為多基因與環(huán)境綜合作用的 結(jié)果，是代謝綜合癥的一種。 v 少數(shù)為基因缺陷所致的家族性疾病 家族性LPL缺乏癥 家族性ApoCII缺乏癥 家族性高膽固醇血癥（LDL受體缺陷） 26 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常 VLDLVLDL+LDLLDL 糖尿病甲狀腺機(jī)能減退

14、癥神經(jīng)性厭食 腎衰腎病綜合征纖維化 受體阻滯劑利尿劑 酒精糖皮質(zhì)激素 雌激素環(huán)孢素 視黃醛衍生物 繼發(fā)性血脂異常 27 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 臨床表現(xiàn) （一） 黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底。 28 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 臨床表現(xiàn) （二） 動(dòng)脈粥樣硬化。 29 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血脂和血漿脂蛋白檢查。 血脂檢查:血甘油三酯（1.7mmol/L） 血漿膽固醇（5.2mmol/L） 脂蛋白檢查:空腹1214小時(shí)后抽血,4度放置過(guò)夜觀察其分層及渾 濁度,

15、如高CM 標(biāo)本有奶油狀懸浮物 脂蛋白電泳、超速離心技術(shù)（無(wú)需常規(guī)） 30 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 診斷和鑒別診斷 （一） 詢(xún)問(wèn)病史和查體。 包括家族史、飲食習(xí)慣、其他疾病史和用藥史。查體注意黃色瘤 和脂血癥眼底。 （二） 重點(diǎn)對(duì)象: 有動(dòng)脈粥樣硬化病史者 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有動(dòng)脈粥樣硬化族史者 有皮膚黃色瘤者 有家族性血脂異常者 31 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 診斷標(biāo)準(zhǔn) 合適 邊緣升高 異常 總膽固醇 mmol/L 5.18 5.186.19 6.22 高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 1.04 1.0

16、4 1.55 甘油三酯mmol/L 1.7 1.72.25 2.26 低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計(jì)算值） 3.373.374.12 4.14 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007） 32 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 治療目的 33 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 中國(guó)成人血脂異常防治指南防治目標(biāo)水平 34 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 治療性生活方式改變（TLC） 一日需要的總熱量理想體重每公斤理想體重所需熱量 增加有規(guī)律的體力活動(dòng); 限制酒精攝入； 戒煙； 限制鹽的攝入； 35 202

17、1/3/14yslipidemiayslipidemia 各類(lèi)脂肪的主要來(lái)源 飽和脂肪酸 （盡量避免） 多不飽和脂肪酸 （較好） 單不飽和脂肪酸 （最好） 黃油、豬油、牛油、 肥肉、棕櫚油、椰油、 巧克力、可可油、 奶酪、奶油。 玉米油、棉籽油、葵花油、 豆油、人造奶油、茶油、 麻油花生油 橄欖油、菜籽油 治療性生活方式改變（TLC） 36 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 藥物治療 v 羥甲基戊二酰輔酶A （ HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類(lèi)）: 抑制HMG-COA還原酶活性而抑制膽固醇合成,并反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面的LDL受體,加速 血漿LDLC清除，并抑制V

18、LDL合成。 主要降低TC和LDL-C水平，對(duì)TG和VLDL也有一定的降低作用，輕度升高HDL-C水平 每天一次，睡前服用。少數(shù)有胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酶升高及肌溶解。 辛伐他汀simvastatin (舒降之）普伐他汀pravastatin (普拉固） 氟伐他汀Fluvastatin (來(lái)適可） 阿托伐他汀atorvastatin（立普妥） l 不宜與其它調(diào)脂藥、環(huán)孢素、雷公藤、 CTX、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和酮康唑合用; l 兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育 的婦女不宜。 洛伐他汀Lovastatin (美降脂） 37 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 藥物治療 v 苯

19、氧芳酸類(lèi)（貝特類(lèi)）: 激活過(guò)氧化物酶激活型增殖體受體PPARa,增強(qiáng)LPL活性, ; 加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代謝，降低血中TG水平，并 可使大多數(shù)高TG患者小LDLC減少或變?yōu)檩^大的LDLC顆粒， 以及使HDLC水平升高。 副作用:胃腸道反應(yīng)，偶有皮疹，白細(xì)胞下降及轉(zhuǎn)氨酶升高等。每天 一次給藥。 吉非貝齊Gemfibrozil（諾衡） 非諾貝特fenofibrate（力平之） 苯扎貝特（必降脂） 38 2021/3/14yslipidemiayslipidemia 藥物治療 v 膽酸螯合樹(shù)脂類(lèi): 堿性陰離子交換樹(shù)脂,在腸道內(nèi)與膽酸成不可逆結(jié)合,因而阻礙TC從腸道吸 收 反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDLC受體，加速血漿LDLC分解代謝。 降低TC和LDL-C，僅適