2015年護理安全警示教育記錄

1、護理安全警示教育記錄（上半年度）時間： 2015-06-09 地點：四樓大會議室 主講人：姚美芳 參加者：見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到 內(nèi)容：一、1-6 月（至今天為止）各臨床科室共上報護理不良事件 14 例。其中患者 身份識別錯誤 1 例；用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行 1例；違反操作規(guī)程 5 例；采血試管錯誤、 條碼粘貼錯誤 2 例；用藥錯誤 1 例；導(dǎo)管阻塞 1 例；針刺傷 1 例；提前拔針 2 例。二、發(fā)生護理不良事件主要原因1、查對制度、交接班制度落實不到位：具體表現(xiàn)在護士查對不嚴(yán)，采血條 碼貼錯試管；患者識別錯誤，用錯巡視卡；換水時核對不到位，抗菌藥物重復(fù)使 用；拔針前未認(rèn)真核對，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔

2、針前未查對不到位，靜 脈注射用藥未用即拔針。2、醫(yī)囑執(zhí)行不認(rèn)真：用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行。3、操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏 做皮試；擺藥、 配藥時未認(rèn)真查對藥液質(zhì)量未及時發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物， 導(dǎo) 致病家不滿的； 引流液傾倒不及時導(dǎo)致管道阻塞； 血透時忘記使用肝素， 導(dǎo)致靜 脈壺、管路有血凝塊。4、自我防護意識差，終末處置不到位：未及時將散落在外的針尖收納進銳 器盒。5、責(zé)任護士對分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測 10：00 體溫的未測，影 響病情觀察。7、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操 作規(guī)程掌握不牢固， 工作流程不熟悉， 對藥物使

3、用的相關(guān)知識不熟悉， 自我保護 意識不強，對病人情況不了解而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。8、護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群（年輕護 士、實習(xí)護士）的管理。三、預(yù)防護理不良事件發(fā)生的措施1、護士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度、交接班制度，必須做 到人人熟練掌握， 同時在日常工作中加強重點時段、 重點環(huán)節(jié)、重點人群的管理， 只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。任何治療、護理操作時要進行 “三查八對 ”，采用至少兩種方法核對病人信息，確保在正確的病人身上實施。認(rèn)真落實醫(yī)囑執(zhí)行制度。 電子醫(yī)囑要有第二人查對， 既不能提前執(zhí)行， 也不 能延后執(zhí)行；采血時認(rèn)真核對醫(yī)囑、

4、條碼上病員信息及采血容器，確保無誤。2、正確識別患者，使用護理巡視卡時注意和病人、床頭上信息核對，保證 正確；更換液體時注意查對，察看巡視卡用藥記錄，避免重復(fù)使用。3、組織學(xué)習(xí)各種操作規(guī)程， 教育護理人員加強責(zé)任心， 不能隨意簡化流程。 使用抗生素前詢問過敏史及是否做過皮試， 防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生； 皮試后及 時觀察結(jié)果，以免增加病人痛苦；擺藥、配藥時認(rèn)真查對藥液質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)藥液質(zhì) 量問題及時更換； 留置管道病人， 及時傾倒引流液保持管道通暢； 血透病人嚴(yán)格 遵守操作規(guī)程，上機時必須使用肝素，以免產(chǎn)生血凝塊，危害患者安全。4、各項護理措施實施到位， 健康教育達到預(yù)期效果， 防止跌倒 /墜床、壓

5、瘡、 燙傷等的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。5、提高護士安全防范意識，正確處理醫(yī)療廢物，散落在外針尖及時收納進 銳器盒，避免對自己和他人造成傷害。6、護士長加強監(jiān)管力度，對年輕護士加強培訓(xùn)督導(dǎo)，提高專科護理能力。 督促護士熟悉分管病人情況， 對發(fā)熱病人及時測量體溫以了解病情； 掌握病人用 藥情況，對患者用幾瓶液體， 是否有靜脈注射用藥做到心中有數(shù)， 防止提前拔針 現(xiàn)象的發(fā)生。 同時加大健康教育的宣傳力度， 對有可能發(fā)生的護理不良事件要有 預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一 句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。7、對發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院 護理人員