抗菌藥物使用規(guī)范管理制度

1、大屯煤電(集團)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度抗菌藥物對控制、 預(yù)防和治療各種感染性疾病和圍術(shù)期感染起到 重要作用，但也可以引起各種不良反應(yīng)。目前，抗菌藥物的濫用問題 已日益突出， 濫用抗菌藥物不僅可引起耐藥菌株的產(chǎn)生， 還可引起細 菌變異，菌群失調(diào)和二重感染，也是醫(yī)院內(nèi)感染的原因之一。為了合 理使用抗菌藥物，根據(jù)有關(guān)管理規(guī)定，特制定我院抗菌藥物使用規(guī)范， 以便在保障病人能得到最佳療效前提下， 選用毒副反應(yīng)最小的抗菌藥 物，同時減少耐藥菌株的產(chǎn)生并降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。(一)合理使用抗菌藥物的原則1、選用抗菌藥物應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥：(1) 在使用抗菌藥物前， 應(yīng)盡可能早地多次按

2、操作規(guī)程采集標本進 行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗， 并按藥敏試驗結(jié)果， 選擇或修正原使用的抗 菌藥物。藥敏結(jié)果獲知后調(diào)整用藥應(yīng)以經(jīng)驗治療的臨床效果為主。(2) 病情急、危、重者或細菌培養(yǎng)失敗者，可按血清學(xué)診斷或臨床 估計的病原菌選用相應(yīng)的抗菌藥物。(3) 抗菌藥物除因掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥 物動力學(xué)及其毒副反應(yīng)、 用藥劑量、 給藥途徑和感染部位的藥物濃度 及其有效濃度的持續(xù)時間等。(4) 一般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥 物，以防止宿主自身菌群失調(diào)而造成外來細菌的定植和耐藥菌株的生(5) 使用抗菌藥物時應(yīng)避免與降低抗菌效力或增強毒性的其它非 抗菌藥物聯(lián)用。(6)

3、 對新生兒、老年人、孕婦及肝、腎功能損害者，應(yīng)酌情選用 抗菌藥物及調(diào)整給藥方案，并定期做好臨床監(jiān)測。(7) 抗菌藥物的療效因不同感染而異，一般宜繼續(xù)應(yīng)用至體溫正 常，癥狀消退后 7296 小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、 化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結(jié)核病等 不在此列。(8) 急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯， 在 4872 小時內(nèi)應(yīng) 考慮改用其他藥物或調(diào)整劑量 (血清殺菌效價有重要參考價值 ) 。(9) 病毒性感染合并細菌感染時，可根據(jù)不同情況適當使用抗菌 藥物。2 、病毒性疾病或估計為病毒性疾病者不使用抗菌藥物。3 、發(fā)熱原因不明者不用抗菌藥物，以免導(dǎo)致臨

4、床表現(xiàn)不典型或 影響病原體的檢出而延誤診斷和治療。 病情嚴重同時高度懷疑為細菌 感染，雖然細菌培養(yǎng)陰性仍可有針對性的選用抗菌藥物， 否則均按最 近藥敏試驗的情況指導(dǎo)用藥。4 、盡量避免皮膚粘膜等局部使用抗菌藥物，尤以青霉素、頭孢 菌素類、氨基糖甙類等不得使用。必要時可用新霉素、桿菌肽和磺胺 胺酰鈉、磺胺嘧啶銀等。5 、聯(lián)合使用抗菌藥物必須有明確的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)能達到協(xié)同作用和相加作用的治療效果、 減少毒性、 防止或延緩耐藥 菌株的產(chǎn)生等目的。但不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無協(xié)同、 相加作用的甚至是拮抗作用， 并可加重毒、 副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生 長的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。6 、嚴格

5、控制抗菌藥物的預(yù)防性使用。7 、抗菌治療的同時應(yīng)重視綜合治療，特別是提高機體免疫力， 不過份依賴抗菌藥物。8 、注重研究藥物經(jīng)濟學(xué)，努力降低藥費支出，防止浪費。 （二）抗菌藥物給藥方案的制訂和調(diào)整原則1 、抗菌藥物給藥方案 （包括種類、劑型、劑量、途徑、間隔時間、 配伍等） 應(yīng)根據(jù)各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學(xué)、藥 效動力學(xué)特點、細菌耐藥情況，不良反應(yīng)及價格等因素綜合考慮，并 要根據(jù)患者的生理特點 （如高齡、小兒、孕婦和哺乳婦等 ） 、病理特點 （ 如肝腎功能損害、 過敏體質(zhì)等 ） 、感染部位等具體情況制定經(jīng)驗性給 藥方案；有細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果的， 則調(diào)整個體化給藥方案。2

6、 、對于輕中度感染，如選用口服藥物有效，盡量不用注射劑； 靜脈用藥除治療需要外一般用點滴法； 應(yīng)嚴格按照規(guī)定進行抗菌藥物 的皮試，保證用藥安全；更換藥品要慎重，除特殊情況外，一般應(yīng)在 用藥三天以上無效時方可考慮更換。3 、對于嚴重特殊的細菌感染病人，除必須及時送標本做細菌培 養(yǎng)和藥物敏感試驗外，還應(yīng)及時進行血藥濃度、聯(lián)合藥敏、血清殺菌 效價等項指標監(jiān)測，以供臨床用藥參考。4 、藥敏試驗結(jié)果報告后，可結(jié)合臨床對原來使用的抗菌藥物進 行必要的調(diào)整。 選用抗菌藥物同時要注意藥品來源及價格。 靜脈滴注 時要注意配伍禁忌。5 、細菌性感染所致發(fā)熱，抗菌藥物一般使用至體溫降至正常， 主要癥狀消失后 729

7、6 小時。6 、明確診斷的急性細菌性感染， 在使用某種抗菌藥物 72 小時后 如效果不顯或病情加重者， 應(yīng)多方面分析原因， 確屬抗菌藥物使用問 題時應(yīng)調(diào)整劑量、給藥途徑或根據(jù)藥敏試驗，改用其他敏感藥物。（ 三） 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則1 、單一藥物不能控制的混合感染。2 、免疫功能低下合并感染。3 、需用藥時間較長有產(chǎn)生耐藥可能者。4 、聯(lián)合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。5 、需聯(lián)合用藥的嚴重感染 （如消化道穿孔性腹膜炎、 細菌性心內(nèi) 膜炎等）。6 、病原菌末明的嚴重感染，可先采集標本進行細菌培養(yǎng)后，即 可開始聯(lián)合用藥，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)選擇協(xié)同或相加作用的組合， 多數(shù)病人

8、應(yīng)選擇二聯(lián)用 藥為宜，一般不用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥， 如選用三聯(lián)或三聯(lián)以上用藥， 應(yīng)適當減少各藥的劑量， 以減輕不良反應(yīng)。 聯(lián)合用藥中至少一種對致 病微生物具有相當抗菌活性，另一種也不應(yīng)為病原菌對其高度耐藥 者，最好按聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)合理用藥。( 四) 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用1 、總原則：(1) 必須目的明確、針對性強、選用對微生態(tài)影響小的窄譜抗菌 藥物，禁止無針對性地以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。(2) 已確診的病毒感染未合并細菌感染者不用抗菌藥物。(3) 無感染跡象的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、 糖尿病及接受導(dǎo)尿插管術(shù)者不必采用預(yù)防性使用抗菌藥物。(4) 只針對某一種或二種最

9、可能的細菌進行預(yù)防用藥，不能無目 的地用多種藥物預(yù)防多種感染。(5) 微生態(tài)失衡時應(yīng)進行菌群調(diào)查，可根據(jù)優(yōu)勢菌選藥。(6) 盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物。不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進行膀胱 沖洗。(7) 預(yù)防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術(shù)技巧及嚴格的 消毒隔離。預(yù)防性使用抗菌藥物而有明確指征者僅限于下列少數(shù)情況：a. 選用適宜抗菌藥物以防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)， 并對風(fēng)濕熱等慢性疾 病病人如拔牙、 扁桃體摘除術(shù)、 保留導(dǎo)尿等過程中適當應(yīng)用抗菌藥物 以防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。b. 預(yù)防流腦。c. 燒傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止敗血癥。d. 外傷或創(chuàng)傷后應(yīng)用抗菌藥物以防止氣性壞疽。e. 新小兒眼炎的預(yù)防。(8) 器

10、官移植及直腸結(jié)腸手術(shù)病人在術(shù)前腸道準備時的選藥原則 是：a. 口服不吸收；b. 腸道藥物濃度高且受腸內(nèi)容物影響少；c. 對致病菌和易于腸道異位的革蘭陽性和陰性需氧菌、 真菌有強 大殺菌活性的藥物。(9) 圍術(shù)期預(yù)防用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù) 持續(xù)時間選用抗菌藥物。2 、圍手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征：I 類切口，原則上不使用預(yù)防用藥，對出現(xiàn)感染可能性大的可以 選擇應(yīng)用。如(1) 遠處有感染灶； (2) 心臟瓣膜病或已植入人工心臟瓣 膜； (3) 應(yīng)用人造血管或移植物； (4) 估計分離組織廣泛，手術(shù)時間 較長，局部組織血供不良； (5) 有易患感染的伴隨疾病、營養(yǎng)不良， 接受激素

11、治療或全身情況差者。預(yù)防應(yīng)用的方法是：(1) 手術(shù)前在麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)前 30 60 分鐘給予一次足量的 抗菌藥物，以保證在手術(shù)中血液及組織內(nèi)有足夠的血藥濃度。(2) 手術(shù)時間超過 4 6 小時或超過已給予的抗菌藥物的半衰期 的；應(yīng)在手術(shù)中再給予一次足夠量的抗菌藥物， 以維持術(shù)中及手術(shù)部 位有足夠的血藥濃度。手術(shù)后回病房后應(yīng)再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥， 但最多不超 過 48 小時。3 、內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征：（1）對內(nèi)科病人進行介人性 （ 有創(chuàng)傷性 ） 檢查、治療不一定都要預(yù)防 應(yīng)用抗菌藥物，確有指征應(yīng)用者，也要嚴格掌握療程和劑量，不應(yīng)超 過外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用范圍，即在術(shù)前 3060

12、 分鐘給予次足量的抗 菌藥物，以保證在介入性治療和檢查期間血液及組織中有足夠的血藥 濃度；介入檢查和治療超過 46 小時即超過已給予的抗菌藥物的半 衰期可在術(shù)中再追加給予一劑足量的抗菌藥物， 以保持血液和組織中 有足夠的血藥濃度。介入檢查和治療后回病房應(yīng)用一劑足量抗菌藥 物，最多給藥也不應(yīng)超過 48 小時。這樣足以保證介入 （有創(chuàng)性 ） 檢查 和治療不會發(fā)生感染。 術(shù)后無感染的和無明確的感染診斷不得隨意應(yīng) 用抗菌藥物。 無指征的長期應(yīng)用抗菌藥物， 尤其是廣譜藥物不僅達不 到預(yù)防目的，而會引起菌群失調(diào)、二重感染、毒副作用和其他的藥物 不良反應(yīng)。（2）對于免疫功能低下病人的感染預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，要

13、有足夠 的認識，抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染， 只能在特定的 應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的致病菌進行短期有效的預(yù)防。（五）合理使用抗菌藥物的管理1 、管理組織與職能 合理應(yīng)用抗菌藥物工作由院長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)院藥事管理委員會和 醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)承擔(dān)， 同時成立 “抗菌藥物應(yīng)用與管理 專家咨詢組”和 “抗菌藥物管理小組”。具體工作由醫(yī)教科組織實施。抗菌藥物應(yīng)用與管理專家咨詢組的職能：(1) 負責(zé)臨床抗菌藥物應(yīng)用與咨詢工作，定期開展綜合評估，促 進抗菌藥物應(yīng)用合理化。(2) 組織臨床抗菌藥物應(yīng)用專題討論、專題查房和應(yīng)用會診。參 與醫(yī)院感染病人應(yīng)用抗菌藥物疑難問題的解決。(3) 參加新抗菌

14、藥物介紹會， 參與把握進藥質(zhì)量關(guān)。 嚴格控制昂貴 的新抗菌藥物進入臨床。(4) 定期對臨床醫(yī)護人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)。(5) 指導(dǎo)開展抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)科研工作。 抗菌藥物管理小組職能：(1) 抗菌藥物管理小組由藥劑科、院感辦、醫(yī)教科、護理部、檢 驗科及內(nèi)、外、婦、兒等科室負責(zé)人參與組成，形成全方位完整的管 理體系。(2) 實行抗菌藥物應(yīng)用分線及管理，開展臨床應(yīng)用調(diào)查和質(zhì)控， 監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)，努力提高用藥水平。(3) 確保進藥質(zhì)量， 及時發(fā)布合理用藥訊息， 適合臨床用藥需要。(4) 監(jiān)督臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度的實施， 并與醫(yī)療質(zhì)量控制 獎懲辦法相結(jié)合。(5) 定期提供臨床

15、標本分離的主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果， 以 供臨床選藥參考。2、實行分線、分級管理抗菌藥物 抗菌藥物分線原則： 一線：療效肯定，價格適宜，不良反應(yīng)小。二線：療效肯定，價格昂貴或不良反應(yīng)大。 三線、抗菌效力強，易致菌群失調(diào)（保留藥物，對微生態(tài)影響大） 或價格昂貴、不良反應(yīng)大?？咕幬锓旨壥褂弥贫龋阂痪€藥物為首選用藥；二線藥物為次選 用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。一線、二線藥物由住院醫(yī)師或 主治醫(yī)師根據(jù)病情酌情使用， 使用三線藥物的處方須經(jīng)副主任醫(yī)師以 上人員簽字后方可有效，否則藥劑師應(yīng)拒絕調(diào)配。 下列情況之一可選用二、三線藥物： （1）病情較嚴重；（2）免疫功能 低下；（3）肝切除病人；（4

16、）臟器穿孔；（5）嚴重污染傷口；（6）專 科會診意見。3、抗菌藥物處方的管理抗菌藥制劑分為三類，即： （ 1）處方不受限制的藥物（所括多數(shù) 療效肯定、使用安全、無嚴重毒性、價格相對較低的藥物） ，如青霉 素。（2）處方有一定限制的藥物， 某些藥物應(yīng)用時較易引起耐藥菌產(chǎn) 生，或價格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施。例 如規(guī)定一張?zhí)幏降南蘖炕蛳抻门c某些適應(yīng)癥， 或限定須由某些醫(yī)師處 方等。（3）排除類藥物， 指某些僅限用于特殊情況或與現(xiàn)用藥物相比無 任何優(yōu)點者， 所有新藥都應(yīng)自動進入此類， 除非經(jīng)藥事委員會確定其 在治療中的地位后可考慮使用。實行上述分類管理的目的在于促使醫(yī)師在處方前

17、充分考慮用藥的依據(jù)和合理性。4、抗菌藥物調(diào)查與質(zhì)控:（1）每季度由“專家咨詢組”對全院抗菌藥物的使用情況進行一 次綜合評估，按照管理條例考核的指標及扣分標準，加以評分，并與 獎金掛鉤。（2）爭取每年進行一次全院抗菌藥物使用流行病學(xué)調(diào)查。附：一、抗菌藥物合理使用自查記錄本內(nèi)容要求：每月本科室抗菌藥物使用率，有無適應(yīng)癥，聯(lián)合用藥是否合理，是否按藥敏選藥，是否分線使用，溶媒是否適合以及護士正確執(zhí)行醫(yī)囑情況：二、抗菌藥物合理應(yīng)用的評價標準:給藥方案合理適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥 藥物對細菌敏感預(yù)防用藥術(shù)前v 2h,術(shù)后V 3天應(yīng)用療程3天，v 10天配伍劑量給藥兩種以內(nèi)有協(xié)同作用 劑量合適途徑途徑止確藥物反應(yīng)輕

18、基本合理不合理相對適應(yīng)癥無適應(yīng)癥細菌對藥物耐藥藥物試驗中度敏感手術(shù)當天，術(shù)后V 7天2天，V 14天手術(shù)當天，術(shù)后V三種無配伍禁忌7 天2 天，V 14天劑量相對合理三種無配伍禁忌劑量相對合理途徑相對合理途徑相對合理中中三、抗菌藥物的三線分類：（一）一線抗菌藥物（限醫(yī)師以上使用）1、青霉素類：青霉素、青霉素 V 鉀、苯唑西林鈉、氨芐西林、哌 拉西林、阿莫西林2、頭孢菌素類：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢噻肟鈉、頭孢拉定、 頭孢曲松、頭孢哌酮3、氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素4、四環(huán)素類：土霉素5、大環(huán)內(nèi)酯類：琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、紅霉素6、酰胺醇類：氯霉素7、林可胺類：林可霉素8、磺胺類：復(fù)方磺胺甲惡唑、柳氮磺胺吡啶9、硝基呋喃類：呋喃唑酮、呋喃妥因10、喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星11、抗結(jié)核病類：利福平、利福定、利福噴汀、異煙肼12、抗真菌藥類：咪康唑、克霉唑、制霉菌素、酮康唑13、其他抗菌素：小蘗堿、甲硝唑（ 二）二線抗菌藥物 （ 限主治醫(yī)師以上使用 ）1、青霉素類：呋布西林、氨芐西林 / 舒巴坦、氯唑西林、羧芐西 林、美洛西林、氟氯西林、阿莫西林 /舒巴坦、美洛西林 / 舒巴坦、呋 芐西林2、頭孢菌素類：頭孢克洛、頭