緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷課件

1、緊張型頭痛緊張型頭痛 （Tension-type headache） 的診斷與鑒別診斷的診斷與鑒別診斷 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 頭痛的流行病學頭痛的流行病學 1 1 緊張型頭痛的定義及分型緊張型頭痛的定義及分型 2 2 緊張型頭痛的緊張型頭痛的病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 3 3 緊張型頭痛的緊張型頭痛的體格檢查體格檢查 4 4 緊張型頭痛的緊張型頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 5 5 緊張型頭痛的緊張型頭痛的診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 6 6 7 7緊張型頭痛的緊張型頭痛的治療治療 流行病學（全球）流行病學（全球）各型各型頭痛百分比頭痛百分比 列1, 緊張型頭痛, 34.1 列1, 無先兆偏頭痛, 33

2、.8 列1, 先兆偏頭痛, 7.8 列1, 叢集性頭痛, 3 列1, 精神疾病性頭痛, 4.8 列1, 高血壓相關性頭痛, 2列1, 腦膜炎, 1.8 列1, 鼻竇炎, 1.8 列1, 腦出血, 1.6 列1, 腦血管意外, 1.2列1, 神經(jīng)痛, 1.2列1, 發(fā)作后, 1.2 列1, 其他, 5.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 緊張型頭痛 無先兆偏頭痛 先兆偏頭痛 叢集性頭痛 精神疾病性頭痛 高血壓相關性頭痛 腦膜炎 鼻竇炎 腦出血 腦血管意外 神經(jīng)痛 發(fā)作后 其他 頭痛頭痛發(fā)病率發(fā)病率（% %） 各種病因頭痛分布情況各種病因頭痛分布情況 繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛 原發(fā)性

3、頭痛原發(fā)性頭痛 Parviz Bahrami, MD et al.Pain Physician 2012; 15:327-332. 一項針對1000例(747例女性，253例男性，年齡20-80歲) 頭痛患者給予問卷調(diào)查資料分析。對頭痛的特征、因素， 包括相關的體格檢查和精神病史，口服避孕藥，過度使用非甾體抗炎藥，月經(jīng)情況等調(diào)查研究分析。 左圖為正常人群頭痛發(fā)病率。 緊張型頭痛中，女性患病率略高于男 性。發(fā)病年齡35至40歲之間達到頂峰， 隨著年齡的增長，男性和女性患病率 均降低2 。 1.于生元.中國疼痛醫(yī)學雜志.2010;16（s）:1-2. 2.IASP.全球頭痛防治年.2011(10)

4、2012(10). 系列 1, 原發(fā)性 頭痛, 23.8 系列 1, 緊張型 頭痛, 10.77 系列 1, 偏頭痛, 9.3 系列 1, 慢性每 日頭痛, 0.95 0 5 10 15 20 25 原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛緊張型頭痛緊張型頭痛偏頭痛偏頭痛慢性每日頭痛慢性每日頭痛 年年患病率患病率（% %） 緊張型頭痛緊張型頭痛的的年患病年患病率最高率最高1 1 流行病學（中國）流行病學（中國）緊張型緊張型頭痛頭痛 緊張型頭痛是神經(jīng)內(nèi)科門診中最為常見的疾病，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，常為 雙側頭痛。分為三個亞型:偶發(fā)性、頻發(fā)性、慢性 緊張型頭痛緊張型頭痛定義及分型定義及分型 項目項目偶發(fā)性

5、緊張型頭痛偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛 A.每月發(fā)作1d,至少發(fā) 作10次以上/年(每年 12d) A.每月發(fā)作1d,但15d,至少發(fā) 作10次以上(每年12d但180d), 至少3個月以上 A.每月發(fā)作15d,(每年 180d), 3個月以上 B.30min至7dB.30min至7dB.數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解 伴/不伴壓痛伴/不伴壓痛伴/不伴壓痛 C.至少符合下列特點中的2條(1)雙側頭痛;(2)性質為壓迫性或緊箍樣(非搏動性);(3)輕至中 度頭痛;(4)日常活動如行走或爬樓不加重頭痛 D.符合以下2條:(1)無惡心和嘔吐，但可以有厭食 (2

6、)畏光或畏聲(兩項中不超過一項) E.不能歸因于其他疾病 非甾體抗炎藥中樞性肌松劑中樞性肌松劑、抗抑郁藥、部分抗癲癇藥、肉毒素等 頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:496-497. 緊張型緊張型頭痛頭痛發(fā)病機制發(fā)病機制 C Fernndez-de-las-Pe et al.Cephalagia 2007; 27:383-393. 周圍痛覺周圍痛覺致敏致敏 肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛）肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛） A A 和 和C C纖維纖維 A A 纖維 纖維 痛覺調(diào)制物質釋放痛覺調(diào)制物質釋放 中樞痛覺中樞痛覺致敏致敏脊髓后角或三叉神經(jīng)核下端神經(jīng)元致敏脊髓后角或三叉神經(jīng)核下端

7、神經(jīng)元致敏 丘腦和感覺皮層（丘腦和感覺皮層（PAGPAG抑制）抑制） 增強痛覺傳遞增強痛覺傳遞 傷害性攻勢傷害性攻勢 周圍痛覺致敏特點周圍痛覺致敏特點 85%具有肌筋膜觸發(fā)點，刺激肌筋膜觸發(fā) 點出現(xiàn)牽涉痛 觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力 和活動受限 顱周肌肉持續(xù)收縮產(chǎn)生頭痛 1. R.Jensen，BK.Rasmussen， BPedersen， et alMuscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：a population studyJPain，1993，52：193-199. 2. headache2006;4

8、6:454-60 中樞痛覺致敏特點中樞痛覺致敏特點 中樞疼痛調(diào)節(jié)整合功能異常，內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)受損，和/或大腦皮層功能減弱，痛覺感受增 強 中樞痛覺控制通路如內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和5-HT代謝系統(tǒng)存在缺陷 慢性頭痛患者的痛閾減低，對疼痛敏感性增強 肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū) 頭夾肌 上斜方肌枕骨下肌 胸鎖乳突肌 半棘肌 顳肌 頸夾肌 C Fernandez-de-las-Penas etal, Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache,

9、Cephalagia 2007; 27:383-393 頭夾肌 斜方肌僵硬度的比較斜方肌僵硬度的比較 Sakai et al.,Brain,118,521(1995) (平均：平均：11424) 緊張型頭痛緊張型頭痛(n=60) 肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2468 10 12 14 16 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2468 10 12 14 16 (平均：平均：8215) 正常人正常人(n=223) 百分比百分比(%)百分比百分比(%) 肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm)

10、 體格檢查體格檢查 除生命體征、心肺檢查外，應注意，聽 診眼部、頸動脈區(qū)了解有無血管雜音1； 頭面部觸診以發(fā)現(xiàn) 等情況1； 是觸診時最常見的異常發(fā)現(xiàn)；即使觸診時不存在顱 骨膜肌壓痛，也不能排除緊張型頭痛2 ，注意意識、腦神經(jīng)(尤 其是眼球活動和瞳孔情況)、肌力、反射、病理征、共濟 運動和感覺情況1。 是否存在視乳頭水腫或其他異常，這對于評估繼 發(fā)性頭痛非常重要2； 1、頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:493-495. 2、Elizabeth Loder,Paul Rizzoli.BMJ .2008;336:88-92. 緊張型緊張型頭痛頭痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 于生

11、元,董釗.中華全科醫(yī)師雜志.2008;7（11）:735-738. 緊張型頭痛診斷流程緊張型頭痛診斷流程 患者出現(xiàn)頭痛的癥狀患者出現(xiàn)頭痛的癥狀 詳細詢問病史詳細詢問病史 體格體格檢查檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 警示因素？警示因素？考慮繼發(fā)性頭痛 根據(jù)病人情況進 行相關診斷檢測 符合原發(fā)性頭痛的符合原發(fā)性頭痛的 診斷標準？診斷標準？ 排除原 發(fā)性頭痛 評估原發(fā)性頭痛的類型評估原發(fā)性頭痛的類型 進行患者教育和生活方式管理進行患者教育和生活方式管理 偏頭痛 緊張型頭痛緊張型頭痛 叢集性頭痛 其他 否 否 是 警示因素警示因素： 亞急性和/或數(shù)月的漸進性頭痛 新的或不同的頭痛 既往嚴重的頭痛 初始

12、癥狀為嚴重的頭痛發(fā)病 全身疾病的癥狀 50歲之后癲癇 任何神經(jīng)系統(tǒng)體征 ICSI.Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache.(10th Edition,2011):1-84. 慢性每日頭痛 Red FlagsRed Flags和相關檢查以排除繼發(fā)性頭痛和相關檢查以排除繼發(fā)性頭痛 警示警示考慮考慮 檢查檢查以排除繼發(fā)性頭痛以排除繼發(fā)性頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、 腦外傷、顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱 窩占位病變的可能 MRI/CT，腦脊液檢查 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫MRI/CT 顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結締組織疾 病、

13、血管炎 MRI/CT，血液和腦脊液檢 查 顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、 動靜脈畸形、顱內(nèi)感染、卒中、結締 組織疾病 MRI/CT、腦電圖排除癲癇、 腰穿或血液檢查 皮質靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒 中 神經(jīng)影像如MRV 顱內(nèi)占位病變，顳動脈炎MRI/CT，血沉，C反應蛋白 水平等 轉移瘤、機會性感染MRI/CT、腦脊液檢查 頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:493-495. 緊張型頭痛緊張型頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷 緊張型頭痛緊張型頭痛偏頭痛偏頭痛叢集性頭痛叢集性頭痛 可有多有多無 女性多于男性女性遠多于男性男性多于女性 -部

14、分女性與月經(jīng)有關有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作， 頻率為隔天1次到每日8次 不定頭痛持續(xù)4-72h頭痛持續(xù)15180分鐘 多雙側多單側 固定單側眶部、眶上、顳部 壓迫、緊縮、鈍痛搏動性銳痛、鉆痛、難以言表 輕中度中重度 重度 或極重度 多無多有多無，常躁動不安 多無，可伴食欲不振， 對光線、聲音可覺輕 度不適 多有惡心嘔吐、畏光 畏聲 同側結膜充血和/或流淚、 流涕等 中華醫(yī)學會疼痛學分會-頭面痛學組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2011;17（2）:65-86 緊張型頭痛緊張型頭痛1 1三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛3 3鼻竇炎鼻竇炎2 2、 、4 4、5 5、6 6 腦腫瘤腦腫瘤7 7 精神緊張等繼發(fā)性：本身或鄰近組

15、織病變 原發(fā)性：神經(jīng)節(jié)內(nèi)細胞消失、炎性 浸潤、動脈硬化及脫髓鞘變化等 竇腔化膿性感染波 及腦膜炎等 與體位的關系等 CT有時可見頸椎 變形2 繼發(fā)性：CT,MRI等檢查有助于發(fā)現(xiàn) 原發(fā)病； 原發(fā)性：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常 鼻腔檢查及x線片檢查陽性 青春期、青年40歲以上(7590)兒童(學齡前)、成 年人6 以20-40歲者最 多8 午后突然起病由病毒感染等原因 引起后發(fā)作4 早晨 持續(xù)性頻繁發(fā)作、經(jīng)日發(fā)作復發(fā)性鼻竇炎：急 性鼻竇炎發(fā)作3次 /年4 持續(xù)性 多雙側前額、面部，右側為多根據(jù)患病部位而異2全頭痛 不定數(shù)秒到35min甚至數(shù)10min至少持續(xù)10d4持續(xù)進行性 頭部發(fā)緊似鉗夾觸發(fā)點(扳機

16、點)，劇痛，電灼樣放射痛2電擊樣 焦慮、失眠面部潮紅、流淚、流鼻涕、流涎等噴射狀嘔吐，不伴 高熱等腦炎癥候5 神經(jīng)系局灶體征 1、中華醫(yī)學會疼痛學分會-頭面痛學組.中國疼痛醫(yī)學雜志.2011;7（2）:65-86. 2、內(nèi)藤竟.日本醫(yī)學介紹.2007;28（1）:20-22. 3、龐爾利.論著.2005;2（8）:16-17. 4、婁鴻飛,張羅.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2009;33（5）:296-299. 5、裴中平.光明中醫(yī).2003;18（107）:11. 6. Wytske Fokkens et al.歐洲鼻鼻竇炎和鼻息肉診療指引.2007;1-147. 7.胡文立,秦偉.中國全科醫(yī)學.2010;13（4D）:6-8. 8.楊金穎等.中草藥.2012；43（3）：607-612. 緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷 原發(fā)性頭痛各型的區(qū)別原發(fā)性頭痛各型的區(qū)別 雙側壓迫痛、緊箍感雙側壓迫痛、緊箍感 不存在畏聲、畏光不存在畏聲、畏光 單側眶周單側眶周 ( (眶部、眶眶部、眶 上上) )顳部顳部 鉆痛、刺痛鉆痛、刺痛 單側搏動性單側搏動性 伴畏光，畏聲伴畏光，畏聲 于生元,董釗