慢性肺原性心臟病

1、肺源性心臟病 （cor pulmonale） （chronic pulmonary heart disease） 肺源性心臟?。ǚ卧葱孕呐K病（cor pulmonale） 簡稱肺心病，是指簡稱肺心病，是指 由支氣管由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力 增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）能增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）能 改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性改變的疾病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性 和慢性有現(xiàn)心病兩類。急性肺心病常見于急性大面積和慢性有現(xiàn)心病兩類。急性肺心病常見于急性大面積 肺栓塞。本節(jié)重點(diǎn)論述

2、慢性肺心病。肺栓塞。本節(jié)重點(diǎn)論述慢性肺心病。 流行病學(xué) 我國在我國在2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代的普查結(jié)果表明，年代的普查結(jié)果表明， 1414歲人群慢性肺心病的患者病率為歲人群慢性肺心病的患者病率為4.8 4.8 ， 19921992年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調(diào)查102 203102 203 例居民的慢性肺心病患病率為例居民的慢性肺心病患病率為4.42 4.42 ，占，占 1515歲人群的歲人群的6.7 6.7 。 慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，東北、慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，東北、 西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患

3、病率 高于城市，并隨年齡增高而增加。吸煙者比不高于城市，并隨年齡增高而增加。吸煙者比不 吸煙者患病率明顯增多。吸煙者患病率明顯增多。 以COPD最為多見 較少見，嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形。 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、累及肺動脈的 過敏性肉芽腫病，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓。 缺氧、高碳酸血癥、酸中毒缺氧、高碳酸血癥、酸中毒 體液因素體液因素（前列腺素、白三烯、5-HT、 血管緊張素、PAF） EDRFEDRF與與EDCFEDCF比例失調(diào)比例失調(diào) 缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮 高碳

4、酸血癥時(shí)高碳酸血癥時(shí)H H+ +過多，血管對缺氧的收縮敏感性增強(qiáng)過多，血管對缺氧的收縮敏感性增強(qiáng) ，造成毛細(xì)血管管腔，造成毛細(xì)血管管腔 狹窄或閉塞。狹窄或閉塞。 肺泡毛細(xì)血管肺泡毛細(xì)血管 床減損至超過床減損至超過70%70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大。時(shí)則肺循環(huán)阻力增大。 ： 與缺氧等引起管壁張力增加及細(xì)胞因子分泌有關(guān)與缺氧等引起管壁張力增加及細(xì)胞因子分泌有關(guān) 5. 5. 血栓形成：血栓形成： 尸檢發(fā)現(xiàn)，部分慢性肺心病急性發(fā)作患者存在多發(fā)尸檢發(fā)現(xiàn)，部分慢性肺心病急性發(fā)作患者存在多發(fā) 性肺微小動脈原位血栓形成。性肺微小動脈原位血栓形成。 6. 6. 肺血管性疾病、肺間質(zhì)性疾病等皆可引起肺血管管肺血管性疾

5、病、肺間質(zhì)性疾病等皆可引起肺血管管 腔狹窄、閉塞。腔狹窄、閉塞。 慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增 加加, ,血流阻力增加。缺氧，使醛固酮增加，致水鈉血流阻力增加。缺氧，使醛固酮增加，致水鈉 潴留；腎小動脈收縮，加重水鈉潴留潴留；腎小動脈收縮，加重水鈉潴留 肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn)肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn) 靜息時(shí)肺靜息時(shí)肺A A平均壓平均壓20mmHg20mmHg為顯性肺為顯性肺A A高壓高壓 靜息時(shí)肺靜息時(shí)肺A A平均壓平均壓20mmHg20mmHg，運(yùn)動后，運(yùn)動后30mmHg30mmHg 為隱性肺動脈高壓為隱性肺動脈高壓 肺循環(huán)阻力增加，右心代償而發(fā)生右心室

6、肥厚；肺循環(huán)阻力增加，右心代償而發(fā)生右心室肥厚； 病情進(jìn)展，右心失代償，使右心室擴(kuò)大及右心病情進(jìn)展，右心失代償，使右心室擴(kuò)大及右心 室室 功能衰竭；功能衰竭； 缺氧、高碳酸血癥、酸中毒等，左心負(fù)荷加重，缺氧、高碳酸血癥、酸中毒等，左心負(fù)荷加重， 病情進(jìn)展，則左心室肥厚，導(dǎo)致左心衰竭。病情進(jìn)展，則左心室肥厚，導(dǎo)致左心衰竭。 此期主要是此期主要是COPDCOPD的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 2 2、體征：、體征： 發(fā)紺、肺氣腫體征。發(fā)紺、肺氣腫體征。 偶有干、濕羅音；偶有干、濕羅音； 右心室肥厚：心音遙遠(yuǎn)，右心室肥厚：心音遙遠(yuǎn)，P P2 2AA2 2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮 期雜音或劍突下心臟搏動

7、增強(qiáng)；期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng)； 頸靜脈充盈。頸靜脈充盈。 呼吸困難加重、頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜呼吸困難加重、頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜 睡睡 表情淡漠、神志恍惚、譫妄表情淡漠、神志恍惚、譫妄 周圍血管擴(kuò)張：皮膚潮紅、多汗周圍血管擴(kuò)張：皮膚潮紅、多汗 （二）右心衰竭（二）右心衰竭 消化道癥狀消化道癥狀 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 發(fā)紺明顯發(fā)紺明顯 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 心臟體征：心臟體征：心率增快、心律失常、心率增快、心律失常、 劍突下聞及收縮期雜音，甚至舒張期雜音劍突下聞及收縮期雜音，甚至舒張期雜音 肝大有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性肝大有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性 下肢水腫，重者有腹

8、水下肢水腫，重者有腹水 肺水腫及全心衰肺水腫及全心衰 右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm或右下肺或右下肺 動脈橫徑與氣管橫徑比值動脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，或動態(tài)觀察右，或動態(tài)觀察右 下肺動脈干增寬下肺動脈干增寬2mm； 肺動脈段明顯突出或其高度肺動脈段明顯突出或其高度3mm； 中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘殘 根根”征；征； 圓錐部顯著凸出（右前斜位圓錐部顯著凸出（右前斜位45）或其高度）或其高度 7mm； 右心室增大。具有上述任一條均可診斷。右心室增大。具有上述任一條均可診斷。 慢性肺心病的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下慢性肺心病的心

9、電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: 額面平均電軸額面平均電軸+90。 V1R/S1； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位（重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5 R/S1）；）； RV1+SV51.05mV； aVR R/S或或R/Q1； V1V3呈呈QS、Qr或或qr（酷似心肌梗死，應(yīng)注意鑒別）；（酷似心肌梗死，應(yīng)注意鑒別）； 肺型肺型P 波。波。 具有一條即可診斷。具有一條即可診斷。 慢性肺心病的超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性肺心病的超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 右心室流出道內(nèi)徑右心室流出道內(nèi)徑30mm； 右心室內(nèi)徑右心室內(nèi)徑20mm； 右心室前壁厚度右心室前壁厚度5mm或前壁搏動幅度增強(qiáng)；或前壁搏動幅度增強(qiáng)； 左、右心室內(nèi)徑比值左、右心室內(nèi)徑比值

10、1.4； 肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者（a波低平或波低平或 2mm，或有收縮中期關(guān)閉征等）。，或有收縮中期關(guān)閉征等）。 當(dāng)當(dāng)PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg，表示有呼吸衰竭。，表示有呼吸衰竭。 紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。 肺功能、痰培養(yǎng)等肺功能、痰培養(yǎng)等 根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他 胸肺疾病或肺血管病變，并引起肺動脈高壓、胸肺疾病或肺血管病變，并引起肺動脈高壓、 右心室增大或右心功能不全如右心室增大或右心功能不全如P P2 2A A2 2、頸靜脈、頸靜脈 怒張、肝大壓

11、痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢 水腫及體靜脈升高等，心電圖、水腫及體靜脈升高等，心電圖、X X線胸片、超聲線胸片、超聲 心動圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷。心動圖有右心增大肥厚的征象，可以作出診斷。 鑒別診斷 冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或 心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā) 性高血壓、高脂血癥、糖尿病史更有助鑒別。 風(fēng)濕性心瓣膜病三尖瓣疾病應(yīng)與肺心病的相 對性三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。 本病多為全心增大 治療原則為積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，治療原則為積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能， 糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭

12、和心力衰竭，防治并發(fā)糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并發(fā) 癥。癥。 呼吸系統(tǒng)感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、呼吸系統(tǒng)感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、 心功能失代償?shù)某Ｒ娫?，需積極控制感染。心功能失代償?shù)某Ｒ娫?，需積極控制感染。 給予擴(kuò)張支氣管、祛痰等治療，通暢呼吸給予擴(kuò)張支氣管、祛痰等治療，通暢呼吸 道，改善通氣功能。合理氧療糾正缺氧。需要時(shí)給予無創(chuàng)正壓通道，改善通氣功能。合理氧療糾正缺氧。需要時(shí)給予無創(chuàng)正壓通 氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣治療。氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣治療。 慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改 善呼吸功能、糾正缺氧

13、和二氧化碳潴留后，心力衰竭便能得到改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭便能得到改 善，患者尿量增多，水腫消退，不需常規(guī)使用利用尿藥和正性肌善，患者尿量增多，水腫消退，不需常規(guī)使用利用尿藥和正性肌 力藥。但對經(jīng)上述治療無效或嚴(yán)重心力衰竭患者，可適當(dāng)選用利力藥。但對經(jīng)上述治療無效或嚴(yán)重心力衰竭患者，可適當(dāng)選用利 尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物。尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物。 有減少血容量減輕右心負(fù)有減少血容量減輕右心負(fù) 荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作 用輕的利尿劑，小劑量使用。如氫氯噻用輕的利尿劑，小劑量使用。如氫氯噻 嗪或保鉀利尿劑；重度而急需行利

14、尿的嗪或保鉀利尿劑；重度而急需行利尿的 病人可用呋塞米。病人可用呋塞米。 慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐 受性低，易致中毒，出現(xiàn)心律失常。因此，是否應(yīng)用應(yīng)持慎受性低，易致中毒，出現(xiàn)心律失常。因此，是否應(yīng)用應(yīng)持慎 重態(tài)度，重態(tài)度， 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治療后右心功能無改感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治療后右心功能無改 善者；善者； 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者； 合并室上性快速心律失常，如室內(nèi)上性心動過速、心房顫合并室上性快速心律失常，如室內(nèi)上性心動過速、心房

15、顫 動（心室率動（心室率100次次/分）者；分）者； 合并急性左心衰竭的患者。合并急性左心衰竭的患者。 低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量 洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。 鈣道道阻滯劑、一氧化氮（鈣道道阻滯劑、一氧化氮（NONO）、川芎嗪等）、川芎嗪等 有一定的降低肺動脈壓效果，對部分頑固性有一定的降低肺動脈壓效果，對部分頑固性 心力衰竭可能有一定效果。但血管擴(kuò)張劑對心力衰竭可能有一定效果。但血管擴(kuò)張劑對 降低肺動脈壓仍有不同看法。降低肺動脈壓仍有不同看法。 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、

16、二氧化碳潴留而引起精神障礙、是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。 呼吸性酸中毒以通暢氣道，糾正缺氧和解了作二氧化碳潴留為呼吸性酸中毒以通暢氣道，糾正缺氧和解了作二氧化碳潴留為 主。呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒通常需要補(bǔ)堿治療，尤其當(dāng)主。呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒通常需要補(bǔ)堿治療，尤其當(dāng) PH7.2時(shí)，先補(bǔ)充時(shí)，先補(bǔ)充5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100ml，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌，然后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌 情處理。呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒常合并低鈉、低鉀、低氯等情處理。呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒常合并低鈉、低鉀、低氯等 電解質(zhì)紊亂，

17、應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行補(bǔ)充。電解質(zhì)紊亂，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行補(bǔ)充。 多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過多為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過 速，以速，以 紊亂性房性心動過速為最具特征性紊亂性房性心動過速為最具特征性.一般的心律失常一般的心律失常 經(jīng)過控制感染，糾正缺氧、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂經(jīng)過控制感染，糾正缺氧、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 后，心律失常可自行消失。后，心律失?？勺孕邢А?肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。 感染中毒性休克感染中毒性休克 失血性休克失血性休克 心源性休克心源性休克 應(yīng)用普通肝素或低分子肝素可預(yù)防肺微小動脈原位應(yīng)用普通肝素或低分子肝素可預(yù)防肺微小動脈原位 血栓形成及深靜脈血檢形成。血栓形成及深靜脈血檢形成。 肺心病常反復(fù)急性加重，隨肺功能的肺心病常反復(fù)急性加重，隨肺功能的 損害病情逐漸加重，多數(shù)預(yù)后不良，病死損害病情逐漸加重，多數(shù)