腎癌病例討論

1、腎透明細(xì)胞癌一例護(hù)理病例討論腎透明細(xì)胞癌一例護(hù)理病例討論 病歷摘要病歷摘要 王xx，女性，68歲，惠民縣姜樓人，2015年4 月21號(hào)入院 病歷摘要 病歷摘要 主訴主訴：左腹部腫塊1年。 病歷摘要 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者1年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左腹部腫塊。于 2015年4月17日在濱州市人民醫(yī)院就診CT檢查示;左 側(cè)腹膜后占位，考慮來(lái)源于腎上腺，累及左腎，不 排除外皮質(zhì)Ca?；颊邿o(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸痛胸悶， 無(wú)咳嗽吐痰，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)膿血便，無(wú)尿急、 尿頻、尿痛，無(wú)肉眼血尿。今來(lái)我院就診，門(mén)診以 “腎上腺占位”收入我院，病人自發(fā)病以來(lái)，飲食 正常，睡眠差,大便不發(fā)黑發(fā)干，排便次數(shù)3天/次， 小便正常，體

2、重近年來(lái)無(wú)變化。 病歷摘要 既往史既往史 ：患者左下肢間斷性疼痛3年,否認(rèn)高 血壓，糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核 等慢性傳染病病史，否認(rèn)食品及藥物過(guò)敏史， 無(wú)重大外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng) 地 病歷摘要 查體查體 體溫36.7，血壓140/76mmHg，左腹部腫 塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，肝脾肋下未及， 無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛 ，未捫及包塊， Murphy征 （-），肝腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴 音3次/分。 泌尿外科檢查：無(wú)陽(yáng)性體征 病歷摘要 化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 血，尿常規(guī)、PT、生化檢查、感染篩查正常。 病歷摘要 輔助檢查輔助檢查 胸正側(cè)位X線(xiàn)：支氣管炎 2015-04-17濱州市人民

3、醫(yī)院全腹部多排螺旋 CT：左側(cè)腹膜后占位，考慮來(lái)源于腎上腺， 累及左腎，不排除外皮質(zhì)Ca。 ：腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，左腹部 腫塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，肝脾肋下未 及，無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛 ，未捫及包塊， Murphy征（-），肝腎區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)移動(dòng)性 濁音，腸鳴音3次/分。 診斷診斷 右腎癌 病歷摘要 病歷摘要 治療治療 聯(lián)合左側(cè)腎臟+胰尾+脾臟 的腹膜后腫物切除術(shù) 麻醉成功后 ，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)沿肋緣 斜形切口長(zhǎng)約25cm，逐層依次切開(kāi)入腹，探查：肝臟、胃、 結(jié)腸、小腸、脾、腹壁及盆腔無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，腫物大小約 25X20X15cm,質(zhì)硬，無(wú)明顯波動(dòng)感，活動(dòng)度可，結(jié)腸脾區(qū)、 降

4、結(jié)腸、脾臟、胰腺、左側(cè)腎臟受壓移位明顯，沿腫物表面 分離、切開(kāi)降結(jié)腸左側(cè)后腹膜，并分次鉗夾、切斷、結(jié)扎表 面血管，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)及后方分離，探查見(jiàn)腫塊與左側(cè)腎臟、 胰尾、脾動(dòng)靜脈分界不清，決定行聯(lián)合左側(cè)腎臟+胰尾+脾臟 的腹膜后腫物切除術(shù)，沿腎盂向內(nèi)下方尋找出左側(cè)輸尿管， 并給予切斷、縫扎，然后分理出左腎動(dòng)靜脈、下腔靜脈，將 左腎動(dòng)靜脈分別切斷、縫扎，向上、向內(nèi)側(cè)見(jiàn)腫物與胰尾、 脾動(dòng)靜脈分界不清，然后給予切斷并縫扎斷端胰腺，防止術(shù) 后胰瘺發(fā)生，然后將脾動(dòng)靜脈近端給予分離、切斷并縫扎處 理斷端，然后向上分離于胃體大彎側(cè)網(wǎng)膜及血管給予切斷、 縫扎，然后向外側(cè)沿腫物邊緣連同脾臟給予完整切除，電凝 或結(jié)扎

5、出血點(diǎn)，沖洗腹腔干凈，查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，左上 腹放置腹腔引流管一根，清點(diǎn)手術(shù)器械無(wú)誤，逐層縫合關(guān)閉 腹壁切口，術(shù)畢。 手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約1700ml，輸濃紅6u，麻醉滿(mǎn)意， 術(shù)后病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。 術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn) 1、腫塊位于腹膜后，且可能侵潤(rùn)下腔靜脈及腸道，手術(shù)如果能切除則切除腫 瘤同時(shí)可能切除右腎、部分下腔靜脈或腸道；如果與周?chē)K器組織浸潤(rùn)較重 則無(wú)法切除。 2、麻醉意外、心腦血管意外，術(shù)中術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)大出血、呼吸心跳停止、 死亡。 3、肝、腎功能不全、衰竭；粘連性腸梗阻。 4、術(shù)后腸壞死吻合口瘺、狹窄、 5、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)大出血，發(fā)熱、腹痛、腹瀉（發(fā)生率約25 ）。

6、 6、術(shù)中腸管粘連、損傷（回腸、結(jié)腸等，需手術(shù)修補(bǔ)）。 7、切口感染、切口裂開(kāi)、切口疝。 8、肺部感染，心肺功能衰竭，肝腎功能衰竭，呼吸循環(huán)功能衰竭，死亡。 9、其它手術(shù)并發(fā)癥：腸系膜血管血栓、腦血栓、下肢血栓形成等。 10、手術(shù)中腫瘤不能完整切除或者僅行腹腔探查。 11、術(shù)后病理檢查確定腫瘤性質(zhì)。 12、腎上腺腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可能，術(shù)中血壓波動(dòng)大，有生命危險(xiǎn)。 病歷摘要 術(shù)后病理術(shù)后病理 腎臟：腎透明細(xì)胞癌。 病歷摘要 術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療 Ns250ml美洛西林3.0bid Ns100ml奧美拉唑40mg bid 5gs250ml薄芝糖肽6mlqd 霧化等對(duì)癥治療 病歷摘要 術(shù)后復(fù)查術(shù)后

7、復(fù)查 每3個(gè)月復(fù)查一次，一年 每6個(gè)月復(fù)查一次，四年 復(fù)查包括生化全項(xiàng)，血尿常規(guī)，血沉，血壓 ，胸 片，骨掃描，超聲檢查 病歷摘要 出院診斷：1、腎透明細(xì)胞腺癌 2、支氣管炎 病歷摘要 出院醫(yī)囑：1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息。 2、改善體質(zhì)，擇期行化療或放療治療。 3、如有不適，及時(shí)隨診。 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療：應(yīng)采用以?xún)?nèi)科為主的綜合治療。應(yīng)采用以?xún)?nèi)科為主的綜合治療。 外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段 手術(shù)治療：手術(shù)治療：對(duì)體能狀態(tài)良好，低危險(xiǎn)因素的患者首選外科手術(shù)，切除 腎臟原發(fā)灶可提高IFN-或(和)IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)腎腫瘤引 起嚴(yán)重

8、血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞以 緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。 2.轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎 癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。對(duì)伴發(fā) 轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分期進(jìn)行。 文獻(xiàn)綜述 2009年中國(guó)腎細(xì)胞癌治療指南年中國(guó)腎細(xì)胞癌治療指南 文獻(xiàn)綜述 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療 腎臟本身 能夠完整切除腎臟及腫瘤 必須聯(lián)合輔助治療 聯(lián)合應(yīng)用IFN-alpha的患者預(yù)后更好 對(duì)于能夠耐受手術(shù)的MRCC 患者推薦切除腎臟腫瘤同時(shí)應(yīng)用 IFN-alpha Jocham D, Richter

9、 A, Hoffmann L, et al. Adjuvant autologous renal tumour cell vaccine and risk of tumour progression in patients with renal-cell carcinoma after radical nephrectomy: phase III, randomised controlled trial. Lancet 2004 Feb;363(9409):594-9. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nep

10、hrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6. 文獻(xiàn)綜述 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移腫瘤的治療 Complete removal of metastatic lesions contributes to an improvement of clinical prognosis. 2010年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南 文獻(xiàn)綜述 轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療 轉(zhuǎn)移腫瘤的治療 對(duì)于可以徹底切除的轉(zhuǎn)移腫瘤，需要手術(shù)治療 Flani

11、gan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004 Mar;171(3):1071-6. Ljungberg B, Landberg G, Alamdari FI. Factors of importance for prediction of survival in patients with metastatic renal cell carcinoma, tre

12、ated with or without nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2000 Aug;34(4):246-51. Pongracz N, Zimmerman R, Kotz R. Orthopaedic management of bony metastases of renal cancer. Semin Surg Oncol 1988;4(2):139-42. Tongaonkar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma: a review.

13、J Surg Oncol 1992 Jan;49(1):45-8. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, et al. Metastasectomy in renal cell carcinoma: A multicenter retrospective analysis. Eur Urol 1999;35(3):197-203 干擾素免疫治療機(jī)制 抗微血管形成（ Antiangiogenic） 免疫調(diào)節(jié)（Immunomuodulatory） 抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis） 文獻(xiàn)綜述 靶向靶向+免疫治療免疫治

14、療(尚需進(jìn)一步證據(jù)尚需進(jìn)一步證據(jù)) 索拉菲尼索拉菲尼+干擾素干擾素 聯(lián)合應(yīng)用耐受性好 5% 完全反應(yīng)率，32%部分反應(yīng)率，47%病情穩(wěn)定率 索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用白介素索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用白介素-2 聯(lián)合應(yīng)用索拉菲尼和IL-2并不能夠比單用索拉菲尼改善治療效果 但是 聯(lián)合應(yīng)用高劑量的IL-2可以改善患者的PFS 貝伐單抗貝伐單抗+干擾素干擾素 聯(lián)合治療效果良好 總體反應(yīng)率31% Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al; AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet