神經(jīng)之腦血管病

1、腦 血 管 病 神經(jīng)內(nèi)科大夫四大尷尬處境 腦血管病 定義：各種原因使腦血管發(fā)生病變引起的腦部疾 病的總稱。本病最常見的原因是動脈粥樣硬化， 其次是高血壓伴發(fā)的動脈病變。 第一個?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作 TIA 考試重點提示 （1）病因 （2）臨床表現(xiàn) （3）診斷與鑒別診斷 （4）治療 一、概念： 是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦 功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般 持續(xù)10-20分鐘，多在一個小時緩解，最長不 超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié) 構(gòu)性影像學檢查無異常。 考題匯編 題1.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，出現(xiàn)相應的癥狀及體征， 完全恢復最長應在 A.6小時內(nèi) B.12小時內(nèi)

2、 C.24小時內(nèi) D.48小時內(nèi) E.72小時內(nèi) 二、臨床表現(xiàn)： 多見于中老年男性；突發(fā)，時間短，每次發(fā)作常 1020min，癥狀持續(xù)24h； 不留神經(jīng)功能缺損；反復發(fā)作呈同樣局灶癥狀。 1頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA 主要是癱和盲 發(fā)作性偏癱或單肢輕癱多見，優(yōu)勢半球病變可失語， 大腦中：出現(xiàn)單癱、偏癱、面癱、舌癱、偏盲，優(yōu)勢半球 病變可失語 大腦前：人格和情感障礙 頸內(nèi)動脈主干：主要表現(xiàn)眼動脈交叉癱（病變單眼一過性 黑曚、失明和或?qū)?cè)偏癱，及感覺障礙） 2椎一基底動脈系統(tǒng)TIA 最常見的表現(xiàn)是眩暈、平 衡障礙、眼球運動異常和復視。 特征性癥狀： a.跌倒發(fā)作，無意識喪失、可很快自行站起。 b.雙眼視力

3、障礙（一過性黑曚） c.大腦后動脈損傷會導致顳部損傷，出現(xiàn)命名性失語。 三、診斷要點：大多數(shù)就診時癥狀已經(jīng)消失，所以診斷需要病史 1短暫、刻板、可逆的局部腦血液循環(huán)障礙，反復發(fā)作，少者 12次，多至數(shù)十次。 2頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。 3單次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至lh癥狀和體征消失 4. CT或MRI檢查大多數(shù)未見異常 四、鑒別診斷： 1癲癇的部分性發(fā)作 特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木 針刺感，白開始向周圍擴展?？沙霈F(xiàn)腦電圖異常，CA/MRI可見腦內(nèi)局 灶性病變。 2美尼爾病 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴耳鳴，發(fā)作時間24h，反復 發(fā)作后可出現(xiàn)聽力減退。

4、除眼震外無其他神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征。 3.心臟癥狀：阿-斯綜合征，嚴重的心律失常，可出現(xiàn)陣發(fā)性全腦供血不 足出現(xiàn)頭昏、暈倒、和意識喪失，但無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征， 動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)異常 五、治療 目的是消除病因、減少或預防發(fā)作、保護腦功能。 1.病因治療 控制高血壓，治療糖尿病、高脂血癥、心律失常等。 2藥物治療 抗血小板聚集藥，阿司匹林、氯吡格雷； 抗凝治療不作為常規(guī)治療，但伴房顫、頻繁發(fā)作的TIA，可用 抗凝藥肝素、華法林等 3手術(shù)治療 頸動脈硬化粥樣斑造成狹窄(狹窄70)的TIA患者， 經(jīng)血小板或抗凝治療無效的，可酌情選用血管介入治療、動脈 內(nèi)膜切除術(shù)、搭橋術(shù)。 題2.

5、對伴房顫、頻繁發(fā)作的TIA，應該應用的治療是 A華法林 B阿司匹林 C噻氯匹啶D噻氯匹啶加雙嘧達莫 E尼莫地平 考題匯編 題3.女，74歲。間斷感覺環(huán)境晃動伴惡心2天，共發(fā)作5次， 每次持續(xù)10-15分鐘。有高血壓病史。發(fā)作時查體：水平 眼震陽性，左側(cè)指鼻試驗和跟膝脛試驗陽性，閉目直立試 驗陽性。發(fā)作間隙期查體正常。雙側(cè)前庭功能試驗正常。 頭顱CT無異常?？赡艿脑\斷是 A短暫性腦缺血發(fā)作 B小腦梗死 C腦橋梗死 D小腦出血 E中腦梗死 考題匯編 題4.男，55歲的心房顫動患者，突然發(fā)生命名物名困難。2周 來共發(fā)生過5次，每次持續(xù)10-30秒。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異 常。腦CT無異常。 1.可能的診斷

6、是 A腦動脈瘤 B腦血栓形成 C腦出血 D腦血管畸形 E短暫性腦缺血發(fā)作 解析：發(fā)作性的運動性失語，均于24小時內(nèi)緩解，查體無神 經(jīng)系統(tǒng)異常，腦CT無異常，符合短暫性腦缺血發(fā)作。 考題匯編 2.主要累及的血管是 A基底動脈系 B椎動脈系 C頸內(nèi)動脈系 D大腦后動脈 E大腦前動脈 解析：該患者病變部位在優(yōu)勢半球顳中回后部，為大腦后動脈 供血區(qū)域。 3.最適宜的預防治療是 A阿司匹林 B低分子右旋糖酐 C丙戊酸鈉 D胞二磷膽堿 E降纖酶 解析：血小板抑制劑，如阿司匹林，可減少栓子發(fā)生，預 防復發(fā)。 2.腦血栓形成 （1）常見病因 （2）臨床表現(xiàn) （3）診斷與鑒別診斷 （4）急性期治療與預防 3.腦

7、栓塞 （1）病因 （2）臨床表現(xiàn) （3）治療 第二個病：腦梗死 一、定義： 缺血性腦卒中，是指各種原因所在的腦部血液供應障礙，導致 腦組織缺血缺氧壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能缺損癥狀，腦梗死 是腦血管病最常見的類型，占全部腦血管病的70%。 根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)可分為腦血栓形成、腦栓塞、 腔隙性腦梗死。 二、缺血性腦卒中的分型（英國） 1、完全前循環(huán)梗死(TACI）：即完全大腦中動脈閉塞綜合征的表 現(xiàn)：（l）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、 空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側(cè)三個部位 （面、上與下肢）的運動和/或感覺障礙。 2、部分前循環(huán)梗死（PACI）PACI有以上三

8、聯(lián)征兩個，或只有高級 神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。 3、后循環(huán)梗死（POCI）POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動 脈綜合征：（1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障 礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺運動障礙；（3） 雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損。 4、腔隙性梗死：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如單純 運動性癱瘓、單純感覺障礙、共濟失調(diào)輕偏癱。 三、缺血性腦卒中的病因分型和發(fā)病機制 1、大腦動脈硬化性腦卒中 2、心源性栓塞：房顫、瓣膜病 3、小動脈硬化性卒中 4、其他少見原因：煙霧病、動脈夾層 5、隱匿性腦卒中，原因不明 四、臨床表現(xiàn) 動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，

9、動脈炎性 腦梗死以中青年多見。常在安靜和睡眠時發(fā)病， 部分病例有TIA前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的 大小和部位。 如為快速起病且迅速達到高峰者，多提示栓塞性。 不同血管閉塞的臨床特點 1、眼動脈：單眼一過性黑蒙 2、大腦前動脈：皮質(zhì)支：對側(cè)下肢的運動和感覺 障礙，可伴排尿困難。 3、大腦中動脈閉塞 1）主干閉塞：導致三偏癥狀，即病灶對側(cè)偏癱（包括中樞性 面舌癱和肢體偏癱）、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球累 及可出現(xiàn)完全性失語，梗死面積較大者，可見顱內(nèi)壓增高、 意識障礙、甚至死亡。主干閉塞相對少見 2）深穿支閉塞：最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對側(cè)中 樞性均等性輕偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、可伴

10、對側(cè)同向性 偏盲。 4、椎基底動脈閉塞：血栓性閉塞多發(fā)生在基地動脈中部、 栓塞性通常發(fā)生在基底動脈尖。 主要表現(xiàn)是腦干梗死的癥狀，出現(xiàn)眩暈、眼震、復視、 構(gòu)音障礙、吞咽困難，共濟失調(diào)、交叉性癱瘓癥狀。 大家了解以下幾個綜合征 基底動脈閉塞常見綜合征 a.閉鎖綜合征：基底動脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底動脈梗死， 臨床表現(xiàn)：意識清楚，四肢癱瘓，雙側(cè)面癱、球麻痹等，不能言 語，不能進食，只能以眼球上下運動來表達自己的意愿。（僅眼 球活動，其余全癱） b.延髓背外側(cè)綜合癥：由小腦后下動脈或椎動脈供應延髓外側(cè)動脈 閉塞所致。臨床表現(xiàn)：眩暈惡心嘔吐及眼震、病側(cè)軟腭、咽喉肌 癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、

11、同側(cè)軟腭低垂、及咽反射消 失，病灶側(cè)共濟失調(diào)，Horner綜合征，交叉性感覺障礙 5、分水嶺梗死：即邊緣帶梗死：是相鄰兩血管供血區(qū)分解處梗死。 五、輔助檢查： 1、神經(jīng)影像學：盡早期進行CT檢查，雖然早期有時不能發(fā)現(xiàn) 病灶，但能排除腦出血。6h內(nèi)正常，2448h后梗死區(qū)出 現(xiàn)低密度灶。CT排除出血幫助大。 MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死，梗死長 T1（低信號），長T2（高信號） 2、生化全項及心電圖：可發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素 3、DSA、CTA、MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄閉塞及其他血管病變。 六、診斷： (1)突然起病 (2)有高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 (3)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基

12、底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。 (4) CT或MRI結(jié)果 七、腦血栓形成和其他兩種的鑒別診斷： (1)腦出血：發(fā)病急，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀 及不同程度意識障礙，血壓增高明顯。大面積腦梗 死與腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓臨床鑒別困 難，可行CT檢查鑒別。 (2)腦栓塞：起病急驟，缺血范圍較廣泛，有心臟病史 (心 房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死)。大腦中動脈栓 塞引起的大面積腦梗死最常見 八、治療 原則：爭取早期、個性化、整體化。 治療方法 1、超早期溶栓（3-4.5小時內(nèi)）：尿激酶或rt-PA （重組組織型纖溶酶 原激活劑） 靜脈溶栓：適應證，無一致結(jié)論，幾點供參考 （1）年齡18-80歲（

13、以前是小于75歲） （2）臨床明確的缺血性卒中 （3）時間小于3小時（以前為小于6小時） （4）卒中癥狀至少持續(xù)30min,治療無改善 禁忌癥： TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)者，血壓高于180/110mmHg,CT證 實顱內(nèi)出血或有出血史，明顯出血傾向 2、抗血小板聚集 未接受溶栓的應盡早，或溶栓后24小時內(nèi)給予阿司匹林 或氯吡格雷，可降低死亡率和復發(fā)率 3、腦水腫和顱內(nèi)壓增高：甘露醇脫水 4、積極的支持治療 5、盡早康復訓練。 6、二級預防治療 （1）抗栓治療：所有的缺血性腦卒中患者要抗血小板聚 集，穩(wěn)定后，對心源性，應盡快轉(zhuǎn)為抗凝，可選擇華 法林，對于非心源性的，可長期給與抗血小板板單藥 治療

14、。 （2）降膽固醇治療：非心源性應早期啟動 （3）調(diào)整血壓：缺血性腦卒中急性期血壓通常不需特殊 處理，血壓一般維持在發(fā)病時所測的或患者年齡應有 的稍高水平。急性期穩(wěn)定后調(diào)整血壓。 （4）血管介入治療。 考題匯編 題1.男，63歲。晨起床時，發(fā)現(xiàn)言語不清，右側(cè)肢體不能 活動。既往無類似病史。發(fā)病后2.5小時，體檢發(fā)現(xiàn)神志清 楚，血壓12080 mmHg，失語，右中樞性面癱、舌癱， 右上、下肢肌力2級，右半身痛覺減退，顱腦CT未見異常 1.病變的部位可能是 A左側(cè)大腦前動脈 B右側(cè)大腦前動脈 C左側(cè)大腦中動脈 D右側(cè)大腦中動脈 E椎-基底動脈 2.病變的性質(zhì)是 A腦出血 B腦栓塞 C腦腫瘤 D腦血

15、栓形成 E蛛網(wǎng)膜下腔出血 解析：CT未見異常，可排除腦出血，病人無房顫 等栓子來源，首先考慮血栓形成。 3.應選擇治療方法是 A調(diào)整血壓 B溶栓治療 C應用止血劑 D手術(shù)治療 E腦保護劑 解析：腦血栓形成發(fā)病3小時為超早期可行溶栓治療， 本患者發(fā)病2.5小時就診，據(jù)年齡癥狀、體征及頭顱 CT結(jié)果是溶栓適應癥，可行溶栓治療。 題2 A椎一基底動脈血栓形成 B大腦前動脈血栓形成 C大腦中動脈血栓形成 D蛛網(wǎng)膜下腔出血 E小腦出血 1.有眩暈、眼震、構(gòu)音障礙、交叉性癱瘓，見于 A 2.有偏癱、同向性偏盲、偏身感覺障礙，見于 C 考題匯編 題3.女，39歲，患風濕性心臟病二尖瓣狹窄，突然出現(xiàn)偏 癱，失

16、語。檢查：神志清楚，腦脊液正常，心電圖提示 心房纖顫，最可能的診斷是 A.腦出血 B.腦栓塞 C.腦血栓形成 D.蛛網(wǎng)膜下腔出血 E.短暫性腦缺血發(fā)作 考題匯編 題4.男，78歲，1天前凌晨醒來發(fā)現(xiàn)失語伴右上肢活動無力進 行性加重，但意識清晰，腦脊液檢查無異常。最可能的診斷是 A蛛網(wǎng)膜下腔出血 B腦出血 C腦栓塞 D短暫性腦缺血發(fā)作 E腦血栓形成 第三個病：腦出血 原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血 硬膜下血腫 硬膜外血腫 腦內(nèi)血腫 考試重點提示 （1）常見病因 （2）臨床表現(xiàn) （3）診斷與鑒別診斷 （4）急性期治療 （5）手術(shù)適應證 一、病因： 高血壓合并動脈硬化是最主要的 病因，其他少見原因為血管畸

17、形、動脈 瘤、白血病、淀粉樣血管病。 二、臨床表現(xiàn)： 高血壓病人，體力活動或情緒激動時發(fā)病；發(fā)病時血壓 明顯升高；由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同 程度的意識障礙。大約10%的病人還有抽搐發(fā)作。 顱壓增高三主征：頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫 局限定位表現(xiàn)：取決于出血量和出血部位 1基底節(jié)區(qū)出血最常見，多見于殼核出血。 a.殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）：最常見，豆紋動脈（記住小時候吃 的炒豆，很脆）尤其是外側(cè)支破裂裂出血所致。表現(xiàn)為突發(fā) 的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向性偏盲。 b.丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型）：丘腦膝狀動脈和丘腦穿通動脈所致。 表現(xiàn)為突發(fā)三偏征，與殼核不同之處為：上下肢癱瘓均等、

18、深淺感覺均有障礙，深感覺（關(guān)節(jié)位置覺、振動覺）障礙更 加突出。意識障礙多見。 c.殼核與丘腦混合型：臨床表現(xiàn)類似于丘腦出血。 題3. 基底節(jié)區(qū)出血的典型表現(xiàn) A意識障礙、病灶對側(cè)偏身癱瘓、雙眼向病灶對側(cè)凝視 B意識障礙、病灶對側(cè)感覺障礙、雙眼向病灶對側(cè)凝視 C病灶對側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺障礙及同向性偏盲 D病灶對側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺缺失及共濟失調(diào) E意識障礙、病灶對側(cè)同向性偏盲、雙眼向病灶對側(cè)凝視 考題匯編 題1.高血壓病腦出血時，最常見的出血部位是 A小腦齒狀核 B小腦皮質(zhì) C橋腦 D基底節(jié) E延腦 2、腦橋出血： 基底動脈腦橋支破裂，一側(cè)少量出血可無意識障礙，表現(xiàn) 為交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏

19、癱，兩眼向病灶側(cè)凝視 麻痹。 大量出血累及腦橋雙側(cè)，深度昏迷，中樞高熱、雙瞳針尖 樣縮小和四肢癱瘓三種特征性改變。 3、小腦出血： 發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐、枕部疼痛、病變 側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫。如病情較重，出血量 較大，顱內(nèi)壓升高明顯、昏迷加深、極易發(fā)生 枕骨大孔疝。 4、腦室出血 小量的腦室出血僅有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征， 酷似珠血，大量的腦室出血常起病急驟，迅速出 現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔等。 殼核出血丘腦出血 腦干出血 小腦出血 三診斷要點 (1)多有高血壓病史。 (2)體力活動或情緒激動時發(fā)病。 (3)發(fā)作時反復嘔吐、頭痛和血壓升高。 (4)病情進展迅速，出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他

20、神 經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 (5)輔助檢查：CT或MRl檢查。急性期： CT，首選?？梢娔X高密度血腫，CT可顯示出血部位、出 血量、是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占 位，動態(tài)CT檢查還能評價出血的進展情況 MRI，示小腦和腦干Tl加權(quán)和T2加權(quán)有出血的高信號區(qū)。 (6)腰穿腦脊液多含血和壓力升高(其中20左右可不含血)。 考題匯編 題2.男性，56歲。高血壓病患者。旅游登山中突然右側(cè)肢體發(fā)麻、 乏力。急送醫(yī)院，攝頭顱CT片如下圖。 1.病損部位在 A左側(cè)大腦皮質(zhì) B右側(cè)大腦皮質(zhì) C左側(cè)基底節(jié)區(qū) D右側(cè)基底節(jié)區(qū) E小腦 2. CT影像中描述病灶呈 A高信號區(qū) B低信號區(qū) C低密度區(qū) D高密度

21、區(qū) E不等密度區(qū) 3.最可能的診斷是 A腦出血 B腦血栓形成 C蛛網(wǎng)膜下腔出血 D腦栓塞 E短暫腦缺血發(fā)作 四、鑒別診斷： 1.小量腦出血與腦梗死相似，CT可確診。 2.重癥腦梗死：有明顯高顱壓癥狀甚至出現(xiàn)腦疝，CT診斷 排除腦出血。 3.意識障礙而局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯，需鑒別于可引 起意識障礙的全身性疾病，如肝性腦病、肺性腦病、低血糖 七、治療 治療原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止 再繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥。 一、內(nèi)科治療 （1）一般處理 臥床休息（2-4周）、保持呼吸通暢、維持水電解質(zhì)平 衡和營養(yǎng)、調(diào)整血糖 （2）降低顱內(nèi)壓:腦水腫48小時達到高峰，維持3-5 天后逐漸

22、消退。（應試指南：腦出血第2天即可出 現(xiàn)腦水腫，3-5天明顯） 主張立即快速脫水：首選20%甘露醇125-250ml， 每6-8小時一次。如有腦疝形成者可加壓靜點或靜 脈推注。 3、高血壓處理 a.血壓過高會增加再出血的危險，但降低血壓會影響腦供血。 b.一般來說，故血壓200/110mmHg,應采取降壓手段，但不 宜使用利血平等強降壓藥，避免舌下含服鈣離子拮抗劑（如 硝苯地平）?？蛇x容易靜點又對腦血管影響小的藥物（如拉 貝洛爾）使血壓維持在略高于發(fā)病前血壓。 c.急性期（2周左右）過后，血壓仍過高者，給予降壓藥治療。 d.急性期血壓急驟下降，表明病情嚴重，應給予升壓藥以保證 腦供血 4、止血

23、治療：一般不用，如有凝血功能障礙可選用。 5、并發(fā)癥處理：主要并發(fā)癥為感染（肺部感染和尿路 感染）、應激性潰瘍（預防應用H2受體阻滯劑）、 高熱（中樞高熱以物理降溫為主）、癲癇等的治療 二、外科治療 大家重點看手術(shù)指針 1、小腦出血血腫10ml者，或直徑3cm； 2、基底節(jié)中等量以上出血，殼核出血40ml,丘腦出血15ml 或顱內(nèi)壓增高明顯，有可能形成腦疝者 3、腦干受壓者應緊急手術(shù)，否則隨時腦疝死亡 4、對重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液大量破入腦 室者，可行顱骨鉆孔，腦室外引流 補充知識點，如何在CT上計算出血量 很簡單：梯形面積公式：長X寬X高/2 本質(zhì)是 最大長徑寬徑層數(shù)/6 主要

24、是記住本公式的單位是cm,以前CT層的單位是 cm,現(xiàn)在有的做薄掃，是0.8或0.5cm,注意換算。 直徑6cm，寬3cm，共5層，則出血量為？ 6X3X5/2=45ml 題4.男性，60歲。有高血壓病史10年，于活動中突然出現(xiàn)右側(cè) 肢體無力，伴講話不清和嘔吐，2h后來急診。查體：血壓 220120mmHg，心律齊，不能講話，右側(cè)肢體完全偏 癱。 1患者可能的診斷為 A腦栓塞 B腦出血 C腦血栓形成 D上矢狀竇血栓形成 E短暫性腦缺血發(fā)作 2首選的檢查是 A腦電圖 B頭顱MRI C頭顱CT D經(jīng)顱多普勒超聲 E腦血管造影 第四個?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血（SAH） 通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂，

25、 血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。 考試重點提示 （1）病因 （2）臨床表現(xiàn) （3）診斷與鑒別診斷 （4）治療 一、病因： 1、顱內(nèi)動脈瘤，最常見，其中最多的是先天性粟 粒樣動脈瘤。 2、血管畸形，多見于動靜脈畸形，煙霧病等。 3、血液病、腫瘤等 二、臨床表現(xiàn)： 1、一般癥狀： （1）頭痛：動脈瘤性為突發(fā)的劇烈頭痛，患者將頭痛描述為 “一生以來最嚴重的頭痛”，但動靜脈畸形頭痛不嚴重。 （2）腦膜刺激征：頸強直、Kernig征、Brudzinski征，以 頸強直多見 （3）眼部癥狀：20%眼底可見玻璃體下片狀出血 （4）精神癥狀：25%可出現(xiàn)。 2、常見并發(fā)癥 a.再出血：主要的急性并發(fā)癥 b.腦血

26、管痙攣：是致殘和死亡的主要原因 c.急性或亞急性腦積水 d.癲癇發(fā)作 并發(fā)癥典型的表現(xiàn)好發(fā)時間防治 再出血病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇 烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā) 作、頸強、kernig征加 重，復查腦脊液為鮮紅 色 病后10-14天止血 腦血管 痙攣 波動性的偏癱或失語病后3-5天開始 發(fā)生，5-14天 為遲發(fā)型血管 痙攣高峰期 鈣拮抗劑 并發(fā)癥典型的表現(xiàn)好發(fā)時間防治 急性或亞急性 腦積水 輕者表現(xiàn)為嗜睡、 思維緩慢，嚴重者 可表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓 （頭痛、嘔吐、視 乳頭水腫），甚至 腦疝 病后1周內(nèi)放腦脊液療法 考題匯編 男，31歲，曾診斷為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，3天后，劇 烈頭痛、意識朦朧、躁動、頻繁嘔吐，查體可見視乳頭 水腫，可能的判斷是 A.再次出血 B.術(shù)后感染 C.術(shù)后并發(fā)癥 D.腦梗塞 E.腦積水 三、輔助檢查： 1、頭部CT：臨床懷疑SAH的藥首選CT，可早期診斷，可檢出90% 以上的SAH。大腦裂池、前縱裂池、鞍上池、環(huán)池和后縱裂高 密度出血征象。 2、頭MRI：發(fā)病一周內(nèi)的很難檢出，MRA是非創(chuàng)傷性腦血管成 像方法，對頭頸及顱內(nèi)血管性疾病篩選有幫助。 3、腰穿：CT掃描不能確診的，可行腰穿，肉眼均一血性腦脊液， 壓力增高，可幫助診斷。 4、腦血管造影DSA：一旦明確診斷，需做此檢查?？纱_定動脈瘤 大小、部位以及有無血管