顱內(nèi)出血手術(shù)治療指南

1、顱內(nèi)出血手術(shù)治療指南顱內(nèi)出血手術(shù)治療指南 分類分類 外傷性：外傷性： 硬膜外血腫；急性硬膜下血腫；腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫；硬膜外血腫；急性硬膜下血腫；腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫； 后顱凹血腫；慢性硬膜下血腫后顱凹血腫；慢性硬膜下血腫 自發(fā)性：自發(fā)性： 腦葉出血；丘腦出血；基底節(jié)出血；小腦出血；原發(fā)腦葉出血；丘腦出血；基底節(jié)出血；小腦出血；原發(fā) 性腦室出血；腦干出血性腦室出血；腦干出血 GCSGCS評分評分 睜眼 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 呼喚睜眼 刺痛睜眼 不能睜眼 4 3 2 1 對答切題 對答錯(cuò)誤 胡言亂語 僅能發(fā)聲 不能發(fā)聲 5 4 3 2 1 遵囑活動(dòng) 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 刺痛過伸

2、無反應(yīng) 6 5 4 3 2 1 多田公式多田公式 是臨床粗略計(jì)算腦出血量的一種簡便方法。 V（出血量）=abc1/2 a:最大血腫面積層面血腫的最長徑 b:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑 c:CT片中出現(xiàn)出血的總厚度 外傷性顱內(nèi)出血外傷性顱內(nèi)出血 硬膜外血腫硬膜外血腫 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1. 不管患者的GCS評分多少，如果急性EDH超過30ml （顳部血腫超過20ml），應(yīng)該行血腫清除手術(shù)。 2. 對于血腫小于30ml，而且最大厚度小于1.5cm，以及 中線移位不超過0.5cm,同時(shí)GCS評分大于8分，沒有 局灶性神經(jīng)功能缺失的患者可以非手術(shù)治療，但必 須嚴(yán)密觀察病情變化，并行顱腦

3、CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變 化。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)： 對于GCS評分小于9分，出現(xiàn)腦疝征象的患者必須馬 上手術(shù)治療。 硬膜外血腫硬膜外血腫 手術(shù)方法：手術(shù)方法： 1. 一般為血腫區(qū)骨瓣開顱，非腦疝患者原則上應(yīng)術(shù)后 骨瓣復(fù)位，術(shù)中懸吊硬膜，常規(guī)探查硬膜下常規(guī)探查硬膜下，顱骨 粉碎骨折根據(jù)情況可鈦釘固定。 2. 對于腦疝超過6小時(shí)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹的患者應(yīng)減張 縫合硬膜并去骨瓣減壓。 3. 骨窗開顱或鉆孔引流術(shù)不提倡。 硬膜外血腫硬膜外血腫 開顱血腫清除術(shù)（骨瓣復(fù)位）開顱血腫清除術(shù)（骨瓣復(fù)位） 術(shù)前 術(shù)后 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1. 不管患者的GCS評分多少，如果SDH厚度超

4、過1cm，或 中線移位超過0.5cm，都需手術(shù)治療。 2. 所有GCS評分小于9分的患者都應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。 3. 對于最大厚度小于1cm，中線移位小于0.5cm的昏迷 SDH患者（GCS小于9分），如果出現(xiàn)GCS評分較入院 就診時(shí)下降2分以上，和/或瞳孔不對稱或固定以及 散大，和/或ICP超過20mmHg，也應(yīng)手術(shù)治療。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)： 有手術(shù)指征的都應(yīng)盡快手術(shù)。 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 手術(shù)方法：手術(shù)方法： 應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的 開顱手術(shù)。 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫 開顱血腫清除開顱血腫清除+ +去骨瓣減去骨瓣減 壓術(shù)壓術(shù) 術(shù)前 術(shù)后 腦挫裂傷、腦內(nèi)

5、血腫腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1. 任何占位超過50ml者。 2. 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊血腫的患者有進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害， 藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯占位效應(yīng)者。 3. GCS評分68分的額葉或顳葉腦挫裂傷，體積大于 20ml，中線移位超過0.5cm，伴或不伴有基底池受壓。 4. ICP監(jiān)測下，藥物治療后ICP仍然25mmHg， CPP65mmHg的患者。 腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 5. 對于GCS評分913分的患者，病變累及語言中樞 （優(yōu)勢半球）或中央運(yùn)動(dòng)區(qū)，或位于深部腦白質(zhì)、 基底節(jié)區(qū)，可先考慮非手術(shù)治療。 6. 腦實(shí)質(zhì)損害但無神經(jīng)損害表現(xiàn)，

6、藥物控制ICP有效， 或CT未見明顯占位表現(xiàn)的患者可嚴(yán)密觀察病情變化。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)： 有手術(shù)指征的應(yīng)盡快開顱手術(shù)治療。 腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫 手術(shù)方法：手術(shù)方法： 1. 局限性血腫和適應(yīng)證提到的符合條件的病人，提倡 應(yīng)用血腫清除術(shù)。 2. 對于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷或藥物治療無效的彌漫性腦 水腫患者應(yīng)在傷后48小時(shí)內(nèi)行雙側(cè)去骨瓣減壓。 5. 對于難控制的高顱壓和有腦疝征象的患者應(yīng)行減壓 術(shù)：顳肌下減壓、額極顳極切除減壓、大骨瓣減壓 等。 6. 多發(fā)血腫應(yīng)先對中線明顯移位的對側(cè)手術(shù)（及先處 理優(yōu)勢病變側(cè)），雙側(cè)均等的占位應(yīng)先對優(yōu)勢半球 側(cè)（多為左側(cè)）進(jìn)行手術(shù)。 外傷性腦內(nèi)血腫外

7、傷性腦內(nèi)血腫 開顱血腫清除開顱血腫清除+ +去骨瓣減去骨瓣減 壓術(shù)壓術(shù) 術(shù)前 術(shù)后 后顱凹血腫后顱凹血腫 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1. 占位超過10ml，或CT存在明顯占位效應(yīng)：四腦室變 形、移位、閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積 水。應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 2. 影響靜脈回流的優(yōu)勢側(cè)橫竇溝微血腫，或小腦蚓部、 四腦室附近血腫影響CSF循環(huán)，產(chǎn)生明顯高顱壓或梗 阻性腦積水征象，應(yīng)手術(shù)治療。 3. 無神經(jīng)功能異常，CT無明顯占位效應(yīng)的患者可嚴(yán)密 觀察病情保守治療，定期顱腦CT復(fù)查。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)： 有手術(shù)指征的盡快手術(shù)。 后顱凹血腫后顱凹血腫 手術(shù)方法：手術(shù)方法： 1. 枕下骨窗或骨瓣開顱清除血

8、腫。 2. 必要時(shí)行腦室外引流緩解腦積水。 后顱凹硬膜外血腫后顱凹硬膜外血腫 開顱血腫清除開顱血腫清除+ +去骨瓣去骨瓣 減壓術(shù)減壓術(shù) 術(shù)前 術(shù)后 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 手術(shù)指征：手術(shù)指征： 慢性硬膜下血腫出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)： 有手術(shù)指征的盡快手術(shù)。 手術(shù)方法：手術(shù)方法： 鉆孔引流術(shù)。 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫 鉆孔引流術(shù)鉆孔引流術(shù) 術(shù)前 術(shù)后 自發(fā)性腦出血（高血壓性）自發(fā)性腦出血（高血壓性） 高血壓腦出血臨床分級高血壓腦出血臨床分級 分級 GCS評分 意識狀態(tài) 主要體征 級 級 級 級 級 1415 13 1012 69 35 清醒或嗜睡 嗜睡或朦朧 淺昏迷

9、昏迷 深昏迷 偏癱和/或失語 偏癱和/或失語 偏癱，瞳孔等大 偏癱，瞳孔等大或不等大 去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或 雙側(cè)瞳孔散大 基于分級的手術(shù)適應(yīng)證基于分級的手術(shù)適應(yīng)證 級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一 般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（30ml）時(shí)也可考慮 血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。 級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少 考慮。 級患者最適宜手術(shù)治療。 級、級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，級如出血 量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。 級如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝， 估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)。 手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證 有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身情況差

10、， 不能耐受手術(shù)者; 腦疝晚期。 手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī) 大多數(shù)學(xué)者傾向于早期或超早期手術(shù)（6小時(shí)內(nèi)）。 有些學(xué)者提出過早地清除血腫易致再出血。 目前多傾向于中、小量出血手術(shù)時(shí)機(jī)624為妥， 出血量大應(yīng)及時(shí)手術(shù)以挽救生命，要根據(jù)患者的具 體情況靈活掌握。 手術(shù)方法手術(shù)方法 開顱血腫清除術(shù)：小骨窗;大骨窗。 微創(chuàng)引流術(shù)：軟通道;硬通道。 立體定向血腫排空術(shù):定位框架式；神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。 內(nèi)鏡下血腫清除術(shù) 手術(shù)指征手術(shù)指征 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 介紹幾種版本的手術(shù)指征（治療意見）如下 手術(shù)指征（一）手術(shù)指征（一） 1. 患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮質(zhì)下、 殼核出血30l； 2. 小腦血腫10ml，血

11、腫直徑3cm，伴有腦干壓迫和 伴有腦積水的患者； 3. 中等至大量腦葉出血，出血后保留一定程度的意識 和神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，應(yīng)積極手術(shù)治療，挽 救生命； 4. 年輕患者； 5. 微侵襲血腫清除術(shù)僅有微小針道損傷，適應(yīng)證可適 當(dāng)放寬。 摘自：司東明,劉獻(xiàn)志.高血壓腦出血外科治療新進(jìn)展J.中國 實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1):77-79. 手術(shù)指征（二）手術(shù)指征（二） 開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證： 1. 患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn); 2. 幕上血腫量30ml，中線結(jié)構(gòu)移位5mm，側(cè)腦室受 壓明顯; 3. 幕下血腫量10ml，腦干或第四腦室受壓明顯; 4. 經(jīng)內(nèi)科保守治療無

12、效，血腫量逐漸增加，無手術(shù)絕 對禁忌證。 摘自：高血壓腦出血外科治療臨床路徑（2010年版） 手術(shù)指征（三）手術(shù)指征（三） 對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切( 級推薦，C級證據(jù))。 以下為一些特殊情況： 摘自：腦出血指南2011修改稿 手術(shù)指征（三）手術(shù)指征（三） 1. 小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干 受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫 (級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流， 應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(級推薦，C級證據(jù))。 2. 腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者， 可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(級推薦， B級證據(jù))；用立體定向

13、和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝 塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證 實(shí)(級推薦，B級證據(jù))。 3. 目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功 能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血 的風(fēng)險(xiǎn)加大(級推薦，B級證據(jù))；對于72小時(shí)內(nèi)的 中-較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除 術(shù)(級推薦，B級證據(jù))。 摘自：腦出血指南2011修改稿 手術(shù)指征（四）手術(shù)指征（四） 對于大多數(shù)ICH患者，手術(shù)的有效性尚不確定(b級 推薦，C級證據(jù))。 以下為該推薦意見的特殊例外情況： 摘自：2010美國自發(fā)性腦出血治療指南 手術(shù)指征（四）手術(shù)指征（四） 1. 出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓和(或)因腦室梗阻造 成腦積水的小腦出血患者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(I級 推薦，B級證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血 腫清除(級推薦，C級證據(jù))。 2. 對于腦葉血腫量30 ml并且在皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的 患者，可考慮常規(guī)開顱術(shù)清除幕上血腫(b級推薦， B級證據(jù))。 3. 立體定向或內(nèi)鏡抽吸(聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥)微創(chuàng)血 腫清除術(shù)的有效性尚不確定，應(yīng)被作為試驗(yàn)性治療 (b級推薦，B級證據(jù))。 4. 盡管理論上可行，但目前無確切證據(jù)表明超早期幕 上血腫清除可改善功能轉(zhuǎn)歸或降低病死率