社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎指南

1、 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416 什么叫什么叫CAP、HCAP、 HAP、VAP？ 定 義 CAP：Community-acquired pneumonia 在醫(yī)院外罹患的

2、感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體 感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 HAP：Hospital-acquired pneumonia 患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院 內(nèi)發(fā)生的肺炎。 VAP：Ventilator-associated pneumonia 氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎 HCAP：Health care associated pneumonia 最近90天在急性護(hù)理醫(yī)院住過2-3d 居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu) 在最近30天接受過靜脈抗生素、化療藥或傷口處理 在醫(yī)院或門診部接受透析治療 第一部分 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） CAP如

3、何診斷？如何診斷？ CAP的診斷依據(jù) l 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出 現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。 l 發(fā)熱。 l 肺實(shí)變體征和(或) 濕性羅音。 l WBC 10 109/ L 或7mmol/l, 20mg/dl) l Respiratory rate ( 30次/分) l Blood pressure ( SBP 90, DBP 65歲 ) 該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)， 2分以上分以上需要住院治療需要住院治療 3分以上分以上需要入住需要入住ICU CAPCAP危險分層評分（危險分層評分（PSIPSI） Pneumonia sev

4、erity index 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 評分評分 年齡年 (女性減10分) 腫瘤30 肝病20 CHF, CVD, Renal diseases10 R30/min, sBP90 mmHg，意識障礙20 T35C or 40C15 P 125/min10 血尿素氮 11mmol/L; 鈉 130 mmol/L20 血糖 250 mg/dL; 紅細(xì)胞壓積 30%10 胸腔積液 10 pO2 60 mmHg,SaO210 Ph7.30 30 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. CAPCAP危險分層評分（危險分層評分（PSIPSI） 1級

5、：年齡級：年齡50，無伴隨疾病，無生命體，無伴隨疾病，無生命體 征異常；征異常； 2級：級：130 兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率 得分得分分級分級死亡率死亡率% 130V26.7 CURB-65 PSICURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率% 00.7 12.1 29.2 314.5 440 557 重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. A. 滿足一主要標(biāo)準(zhǔn)滿足一主要標(biāo)準(zhǔn) B B 滿足三條次要標(biāo)滿足三條次要標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管機(jī)械通氣氣管插管機(jī)械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率呼吸頻率 3030次次/ /

6、分分 PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎多葉、段性肺炎 意識障礙意識障礙/ /定向障礙定向障礙 氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dlBUN 20mg/dl，7mmol/l7mmol/l） 白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞減少癥（WBC 4000/ulWBC 4000/ul） 血小板減少癥（血小板減少癥（PLT 100,000/ulPLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫低體溫（中心體溫 3636C C） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇 CAP的常見病原菌？的常見病原菌？ CAP的常見致病原 門診患者門診患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 肺炎支

7、原體肺炎支原體 （為（為50歲以下健康成人中最歲以下健康成人中最 常見致病原）常見致病原） 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎衣原體肺炎衣原體 呼吸道病毒呼吸道病毒 非非ICU-住院患者住院患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 肺炎支原體肺炎支原體 肺炎衣原體肺炎衣原體 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 吸入性細(xì)菌吸入性細(xì)菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 ICU患者患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌 G- 桿菌桿菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 北京：北京：601601例例CAPCAP的病原體分析的病原體分析 病原體病原體例數(shù)（例數(shù)（%） 單一感染單一感染 肺炎支原

8、體肺炎支原體82(13.4) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌37(6.1) 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌33(5.4) 肺炎衣原體肺炎衣原體29(4.8) 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌23(3.8) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌17(2.8) 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌17(2.8) 大腸桿菌大腸桿菌6(1.0) 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌5(0.8) 卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8) 混合感染混合感染 4種病原體種病原體(肺炎支原體肺炎支原體+嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌+肺炎克雷伯桿肺炎克雷伯桿 菌菌+大腸桿菌大腸桿菌) 1(0.2) 3種病原體種病原體5(0.8) 2種病原體種病原體66(10.8) CAPCAP特定

9、病原菌的危險因素特定病原菌的危險因素 DRSP 年齡年齡 65 65歲歲 3 3個月內(nèi)接受個月內(nèi)接受-內(nèi)酰胺抗生素治療內(nèi)酰胺抗生素治療 酗酒酗酒 免疫抑制（包括使用糖皮質(zhì)激素）免疫抑制（包括使用糖皮質(zhì)激素） 多種內(nèi)科合并癥多種內(nèi)科合并癥 與托兒所兒童有密切接觸與托兒所兒童有密切接觸 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 住護(hù)理院，近期住院史，多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，最近接住護(hù)理院，近期住院史，多種內(nèi)科基礎(chǔ)病，最近接 受抗生素治療受抗生素治療 某些特殊細(xì)菌的罹患誘因 MRSA 終末期腎臟疾病 靜脈吸毒 流感后肺炎 氟喹諾酮應(yīng)用史 綠膿桿菌綠膿桿菌/ /腸桿菌腸桿菌 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 COPDCO

10、PD 肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病 反復(fù)抗菌素應(yīng)用史反復(fù)抗菌素應(yīng)用史 某些特殊情況的常見致病菌 酗酒酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動桿菌、結(jié)核肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動桿菌、結(jié)核 菌菌 COPD/COPD/吸煙吸煙流感嗜血桿菌、綠膿、軍團(tuán)、肺鏈流感嗜血桿菌、綠膿、軍團(tuán)、肺鏈 吸入性肺炎吸入性肺炎G-G-腸桿菌、口腔厭氧菌腸桿菌、口腔厭氧菌 肺膿腫肺膿腫MRSAMRSA、厭氧菌、真菌、結(jié)核菌、非典型致病、厭氧菌、真菌、結(jié)核菌、非典型致病 菌菌 流感流行地區(qū)流感流行地區(qū)流感病毒、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌流感病毒、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌 肺結(jié)構(gòu)破壞肺結(jié)構(gòu)破壞綠膿、金葡綠膿、金葡 支氣管阻塞支

11、氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡 靜脈吸毒靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結(jié)核菌、肺鏈金葡、厭氧菌、結(jié)核菌、肺鏈 老年肺炎特點(diǎn)老年肺炎特點(diǎn) 以吸入性肺炎居多，致病菌多以以吸入性肺炎居多，致病菌多以G G- -桿菌、厭桿菌、厭 氧菌為主。氧菌為主。 病原學(xué)檢查的病原學(xué)檢查的 方法有哪些？方法有哪些？ 對對CAPCAP進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢測進(jìn)行常規(guī)病原學(xué)檢測 對治療和預(yù)后幫助不大對治療和預(yù)后幫助不大 美國美國7474例門診無并發(fā)癥例門診無并發(fā)癥CAPCAP患者患者 目的：目的：評價痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對治療和預(yù)后的價值評價痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)對治療和預(yù)后的價值 方法：

12、方法：前瞻隊(duì)列研究前瞻隊(duì)列研究 留痰：住院大夫指導(dǎo)和監(jiān)督下留痰：住院大夫指導(dǎo)和監(jiān)督下 送痰：立即送送痰：立即送 實(shí)驗(yàn)室檢查：在微生物學(xué)家監(jiān)督下，經(jīng)驗(yàn)豐富的技師實(shí)驗(yàn)室檢查：在微生物學(xué)家監(jiān)督下，經(jīng)驗(yàn)豐富的技師 合格痰的評價：上皮細(xì)胞合格痰的評價：上皮細(xì)胞10/20/20/LPFLPF 結(jié)果：結(jié)果： 痰涂片：未發(fā)現(xiàn)致病菌痰涂片：未發(fā)現(xiàn)致病菌 痰培養(yǎng)：只有痰培養(yǎng)：只有4 4例（例（5%5%）陽性）陽性 血培養(yǎng)：全部陰性血培養(yǎng)：全部陰性 所有患者經(jīng)驗(yàn)性治療有效。所有患者經(jīng)驗(yàn)性治療有效。 結(jié)論：結(jié)論：病原學(xué)檢測對治療、預(yù)后沒有影響病原學(xué)檢測對治療、預(yù)后沒有影響 下列下列CAPCAP病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 l

13、 所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)；所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)； l 有胸腔積液者應(yīng)立即細(xì)菌學(xué)檢查；有胸腔積液者應(yīng)立即細(xì)菌學(xué)檢查； l 有膿性痰者應(yīng)及時涂片，革蘭染色；有膿性痰者應(yīng)及時涂片，革蘭染色； l 如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致如膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致, , 確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義；確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義； l 抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能容抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能容 許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本，包括許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標(biāo)本，包括 PSBPSB、BALBAL； l 對重癥肺炎和可疑對重癥肺炎和可疑

14、LPLP患者，組織、尿患者，組織、尿LP-1LP-1抗體，但抗體，但 血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流 行病學(xué)調(diào)查；行病學(xué)調(diào)查； l 尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值。尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值。 病原學(xué)檢查 痰檢查痰檢查 ( (盡快盡快25/LF，鱗狀上皮20cmH2O 呼吸機(jī)管路 體位，腸內(nèi)營養(yǎng) 30-45的半臥位較平臥位HAP減少3倍 腸內(nèi)營養(yǎng)可防止腸黏膜絨毛萎縮和細(xì)菌移位 口咽定植菌 口腔消毒劑和抗生素可減少早期VAP H2受體拮抗劑和抗酸劑是HAP獨(dú)立的危險因素 輸血應(yīng)采用紅細(xì)胞懸液，Hb=7.0g/dl 血糖=80110mg/dl 臨床策略 開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的判斷標(biāo)準(zhǔn)：新近出現(xiàn)或進(jìn) 展的肺部陰影加2-3個以下條件 體溫38 白細(xì)胞增高或減低 濃性分泌物 延遲給予適當(dāng)?shù)目股刂委煂⒃黾親AP的病死率 經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇是根據(jù) 危險因素 當(dāng)?shù)丶?xì)菌的流行及耐藥情況 對懷疑對懷