醫(yī)學(xué)交流課件：腦出血的診治和管理

1、 之一：海綿狀血管瘤之一：海綿狀血管瘤 中國(guó)急性腦出血診治指南（中國(guó)急性腦出血診治指南（20122012） n主要包括主要包括四大方面四大方面 n1.院前處理院前處理 n2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 n3.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 n4.其他推薦意見(jiàn)等其他推薦意見(jiàn)等 1.院前處理推薦意見(jiàn)院前處理推薦意見(jiàn) 對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患對(duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患 者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理，者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理， 并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。 (級(jí)推薦級(jí)推薦) 2.急診室診斷及處理推薦意見(jiàn)急診室診斷及處理推薦意見(jiàn) 2.1疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭

2、顱疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢檢 查，區(qū)別出血和缺血查，區(qū)別出血和缺血(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證級(jí)證 據(jù)據(jù))。必要時(shí)。必要時(shí)MRI檢查檢查(級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)級(jí) 證據(jù)證據(jù))； 2.2建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診 斷，盡快收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)監(jiān)護(hù)斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù) 病房病房(NICU)(級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 n出血量的估算出血量的估算 n根據(jù)根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可采用影像估算出血量，臨床可采用多田公多田公 式式，方法如下，方法如下: n出血量出血量0.5最大面積長(zhǎng)軸（最大面積長(zhǎng)軸（cm) 最大面積最大面積 短軸（短軸（cm)

3、 層面數(shù)（層面數(shù)（cm） 3.急性期診斷與治療推薦意見(jiàn)急性期診斷與治療推薦意見(jiàn) 腦出血后腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)數(shù)小時(shí)內(nèi)常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重常有繼續(xù)出血和進(jìn)行性加重 的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應(yīng)及 時(shí)明確診斷時(shí)明確診斷(級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))；盡早對(duì)腦；盡早對(duì)腦 出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢 查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查 (級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。其中，影像檢查推薦。其中，影像檢查推薦 意見(jiàn)：意見(jiàn)：CT或或MRI都是初步影像檢查的首選

4、都是初步影像檢查的首選(級(jí)級(jí) 推薦，推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) CTA和增強(qiáng)和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高危患有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；?者者(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血 管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)，增強(qiáng) CT，增強(qiáng)，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評(píng)估可有助于進(jìn)一步評(píng)估( 級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(級(jí)推薦級(jí)推薦)； 建議用建議用Glasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重量表評(píng)

5、估病情嚴(yán)重 程度程度(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 建議參照上述診斷流程診斷建議參照上述診斷流程診斷(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 4.顱高壓推薦意見(jiàn)顱高壓推薦意見(jiàn) 如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 可使用甘露醇靜脈滴注可使用甘露醇靜脈滴注(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))；必要時(shí)；必要時(shí) 也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng) 期使用期使用(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) ； 短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B 級(jí)證

6、據(jù)級(jí)證據(jù))； 對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(級(jí)推級(jí)推 薦，薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)或甘不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)或甘 露醇無(wú)效的顱高壓危象露醇無(wú)效的顱高壓危象(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 5.血壓控制推薦意見(jiàn)血壓控制推薦意見(jiàn) 急性期收縮壓急性期收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓 100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥 物物(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))，每隔，每隔5-15分鐘進(jìn)行分鐘進(jìn)行 一次血壓監(jiān)測(cè)一次血壓監(jiān)測(cè)(III級(jí)推薦，級(jí)推薦

7、，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 目標(biāo)血壓宜在目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)級(jí) 證據(jù)證據(jù))；（標(biāo)準(zhǔn)降壓）；（標(biāo)準(zhǔn)降壓） 將急性腦出血患者的收縮壓從將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg- 200mmHg快速降至快速降至140mmHg很可能是安全很可能是安全 的的(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 急性腦出血患者急性腦出血患者 的快速降壓治療的快速降壓治療 Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365. 研究資金研究資金: NHMRC* * 澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(NHMRC) INTERACT2研究主要

8、研究主要結(jié)論結(jié)論 6.血糖推薦意見(jiàn)：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范血糖推薦意見(jiàn)：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范 圍圍(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 7.止血治療推薦意見(jiàn)：重組人活性凝血因子止血治療推薦意見(jiàn)：重組人活性凝血因子V （rFVa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加 血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦 廣泛無(wú)選擇性使用廣泛無(wú)選擇性使用(級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 8.神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安 全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨

9、床試驗(yàn)證實(shí)(級(jí)推級(jí)推 薦，薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 9.癲癇推薦意見(jiàn)癲癇推薦意見(jiàn) 有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)級(jí) 證據(jù)證據(jù))； 如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電小時(shí)腦電 監(jiān)測(cè)的指征監(jiān)測(cè)的指征(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇 治療治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 不推薦預(yù)防性抗癲癇治療不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 卒中后卒中后2-3個(gè)月再次發(fā)生

10、的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療 進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 10.抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn) 推薦使用推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療普通肝素相關(guān)性腦出血， 治療用量與停止注射肝素的時(shí)間呈反比治療用量與停止注射肝素的時(shí)間呈反比(級(jí)推薦，級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝 藥的使用，接受維生素藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療，可靜依賴的凝血因子治療，可靜 脈使用

11、脈使用VitK(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 與新鮮冰凍血漿（與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，）比較，凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物 (PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為，可以作為 FFP的替代治療的替代治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 11.抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn) 盡管盡管重組人活性凝血因子重組人活性凝血因子V(rFVa)可以降低可以降低 INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi) 的凝血功能，因此的凝血功能，因此不推薦不推薦常規(guī)使用常規(guī)使用rFVa作為作為 一

12、種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(級(jí)推薦，級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和凝血因子和 血小板血小板(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài) 如血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第如血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第7-10天天 重新使用華法林重新使用華法林(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 12.外科治療推薦意見(jiàn)外科治療推薦意見(jiàn) 對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治

13、療的效果不確切對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切( 級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 以下為一些特殊情況：以下為一些特殊情況： 小腦出血直徑小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受 壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(級(jí)推級(jí)推 薦，薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行 外科血腫清除外科血腫清除(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 腦葉血腫距離腦表面腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以者，可以 考慮用標(biāo)準(zhǔn)

14、開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血考慮用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 對(duì)于對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血 （30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(級(jí)推級(jí)推 薦，薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 用用立體定向和立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或用或 不用溶栓藥物不用溶栓藥物)的療效待證實(shí)的療效待證實(shí)(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 超早期開(kāi)顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)超早期開(kāi)顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù) 不足，且不足，且極早期開(kāi)顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大極早期開(kāi)顱術(shù)

15、可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大( 級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 13.深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn) 對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患 者，應(yīng)重視者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防； 可早期做可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可，陽(yáng)性者可 進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管 多普勒超聲、多普勒超聲、MRI等檢查等檢查(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈 輸液，特別是

16、癱瘓側(cè)肢體輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 可使用可使用彈力襪及間斷氣壓法彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞預(yù)防深靜脈血栓栓塞 (級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?，確認(rèn)出血停止后對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認(rèn)出血停止后 可考慮給予小劑量皮下注射可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素預(yù)防預(yù)防 深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)推薦，級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))。 急性腦出血治療的高級(jí)別推薦意見(jiàn)急性腦出血治療的高級(jí)別推薦意見(jiàn) 有意識(shí)水平下降有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流的腦

17、積水患者可行腦室引流( 級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 小腦出血直徑小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、 腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，盡快手術(shù)清腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，盡快手術(shù)清 除血腫除血腫(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 腦葉血腫距離腦表面腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于內(nèi)且出血體積大于 30ml者者，可用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血，可用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(級(jí)級(jí) 推薦，推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 72小時(shí)內(nèi)的小時(shí)內(nèi)的中至大量基底節(jié)腦出血（中至大量基底節(jié)腦出血（30ml） 可微創(chuàng)血腫清除可微創(chuàng)血腫清除(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 顱內(nèi)高壓：顱內(nèi)高壓：甘露醇靜脈滴注甘露醇靜脈滴注(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))；也；也 可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) ；過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危象；過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱內(nèi)高壓危象(級(jí)級(jí) 推薦，推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))； 腦出血患者的收縮壓快速降至腦出血患者的收縮壓快速降