醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則12頁

1、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則 被考核人員：各科護(hù)士長項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查扣分方法考核辦法職業(yè)修養(yǎng)21、衣帽整潔，不戴耳環(huán)戒指，長發(fā)不過肩，不在走廊大聲傳呼電話、找人或大聲喧嘩，做到四輕（特別是時(shí)間外）；2、關(guān)心愛護(hù)集體，團(tuán)結(jié)協(xié)作，待人誠懇，杜絕護(hù)士之間吵架現(xiàn)象；3、上班不遲到，不早退，不串崗。1、發(fā)現(xiàn)一處不合格扣0.5分；2、醫(yī)務(wù)人員之間吵架一次扣1分；3、發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。護(hù)理部每半年按此方案對護(hù)士長工作進(jìn)行檢查。組織管理31、 科室護(hù)理工作年有目標(biāo)、季有計(jì)劃、月有計(jì)劃、月有安排、月有周程、日有重點(diǎn)，書面材料按時(shí)上報(bào)護(hù)理部；2、 護(hù)士排班科學(xué)合理；3、 完成上級指令性工作。1、 一項(xiàng)不符合

2、要求扣0.5分；2、 不召開座談會扣0.5分。業(yè)務(wù)管理51、 每月按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、技術(shù)培訓(xùn)，定期考試考核?？剖覍W(xué)習(xí)只能串不能占；2、 科室有疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、健全各項(xiàng)制度職責(zé)；3、 每天按科室質(zhì)控檢查一次；4、 查當(dāng)日醫(yī)囑。1、 查筆記、試卷缺一項(xiàng)扣1分；2、 實(shí)地檢查缺一項(xiàng)扣1分；3、 查記錄未檢查扣0.5分；4、 查記錄未檢查扣0.5分；5、 查記錄未檢查扣0.5分。規(guī)章制度51、 休假或外出要向護(hù)理部請假，并將科室工作指定護(hù)士臨時(shí)負(fù)責(zé)；2、 科內(nèi)護(hù)士外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，休假要向護(hù)理部報(bào)告；3、 熟知崗位職責(zé)、相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案；4、 認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度：治療室、換藥

3、室、手術(shù)間、分娩室、供應(yīng)室等消毒、滅菌、監(jiān)測工作管理達(dá)標(biāo)；5、 消毒有記錄，每月有空氣培養(yǎng)。1、 未請假扣1分；2、 未報(bào)告扣0.5分；3、 漏項(xiàng)、錯(cuò)答扣1分；4、 不達(dá)標(biāo)扣2分；5、 無記錄、無培養(yǎng)扣0.5分。 項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查扣分方法考核辦法急救管理31、設(shè)備、藥品齊全，定位、定量、專人管理，藥品無過期、失效、缺失、隨時(shí)補(bǔ)充，設(shè)備完好備用；2、有急救常規(guī)；3、急救組織健全；4、有急救登記。1、缺一種藥品扣0.5分；2、設(shè)備不完好扣1分；3、余一項(xiàng)不合格扣0.5分。護(hù)理部每半年按此方案對護(hù)士長工作進(jìn)行檢查。護(hù)理安全31、無事故發(fā)生；2、具有高度責(zé)任心，保證無菌技術(shù)操作、執(zhí)行和查對制度

4、；3、有差錯(cuò)事故報(bào)告制度，有差錯(cuò)事故登記本，討論分析記錄，有預(yù)防措施。1、發(fā)生事故扣5分；2、由于責(zé)任心不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，或查對不嚴(yán)，造成的差錯(cuò)，發(fā)生一人次扣1-5分，隱瞞不報(bào)，扣5分。護(hù)士長手冊21、護(hù)士長手冊認(rèn)真及時(shí)填寫，內(nèi)容真實(shí)，準(zhǔn)確完整；2、填寫不漏項(xiàng)，符合標(biāo)準(zhǔn)要求；3、計(jì)劃和小結(jié)內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要；4、護(hù)士長例會有記錄并認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹。1、無故不參加例會一次扣1分；2、余不符合標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分。病區(qū)、特殊科室管理21、治療室、換藥室整潔無塵，每周徹底打掃一次，二區(qū)明顯；2、保持病室物品擺放整齊有序；3、健全各種記錄；4、每天深入病房了解新入院、術(shù)后、危重病人情況。一項(xiàng)不符合要求扣

5、0.5分護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則被考核科室：各臨床科室 考核部門：護(hù)理考核組項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查扣分方法考核辦法護(hù)士職業(yè)修養(yǎng)51、衣著服飾；2、服務(wù)態(tài)度；3、集體感團(tuán)結(jié)精神；4、組織紀(jì)律。1、衣帽整潔，不戴耳環(huán)戒指，長發(fā)不過肩，不在走廊大聲傳呼電話、找人或大聲喧嘩，做到四輕（特別是時(shí)間外）；2、對病人態(tài)度和藹，解釋工作耐心，熱情周到地做好護(hù)理工作，杜絕與病人吵架現(xiàn)象；3、關(guān)心愛護(hù)集體，團(tuán)結(jié)協(xié)作，待人誠懇，杜絕護(hù)士之間吵架現(xiàn)象；4、上班不遲到，不早退，不串崗，手機(jī)放震動（為病人處置時(shí)間不準(zhǔn)接手機(jī)）。1、發(fā)現(xiàn)一處不合格扣0.2分；2、發(fā)現(xiàn)與病人吵架一次扣除1分；3、醫(yī)務(wù)人員之間吵架一次

6、扣1分；4、發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。1、護(hù)理部每月按全面護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；2、護(hù)理質(zhì)量考核組每月選擇性重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行檢查；3、科室每月進(jìn)行檢查和平時(shí)隨機(jī)抽查相結(jié)合。基礎(chǔ)護(hù)理51、病人一覽表及床頭卡、輸液卡1、填寫各項(xiàng)，三卡一致（一覽表、床頭卡、病歷）；2、有護(hù)理等級標(biāo)志、飲食標(biāo)志與病歷相符；3、項(xiàng)目齊全，無漏掛現(xiàn)象。每科檢查5個(gè)病人，一項(xiàng)不符扣0.1分，漏一項(xiàng)扣0.1分，無卡片扣0.2分2、重病人護(hù)理1、對重病人的頭發(fā)、胡須、指（趾）甲、皮膚、肛門、會陰經(jīng)常清洗，剪理，保持清潔；2、床鋪清潔干燥，平整，無渣屑；3、做到三及時(shí)（巡視病房、發(fā)現(xiàn)病情、報(bào)告處置）。一項(xiàng)不合格扣0.2分3、病情觀察1

7、、護(hù)士應(yīng)勤于巡視病房，及時(shí)填寫巡視卡，觀察病情仔細(xì)、記錄及時(shí)，護(hù)士站不多于2名護(hù)士；2、無病人自行拔針及換瓶現(xiàn)象；3、重病人做輔助檢查或到他科治療過程中有醫(yī)務(wù)人員陪同；4、輸液病人離開病房時(shí)有護(hù)士陪護(hù)；5、首診負(fù)責(zé)制，接病人、鋪床、入院宣教。1、不及時(shí)填寫巡視卡，一次扣0.5分；2、記錄不及時(shí)扣0.5分；3、護(hù)士站多一名護(hù)士扣0.2分；4、第2、3、4項(xiàng)一處不合格扣0.2分。4、口腔護(hù)理重病人、禁食病人口腔清潔，無味，無厚舌苔，無口裂及口腔炎（因護(hù)理不周引起）查重病人，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者扣0.2分5、皮膚護(hù)理1、預(yù)防措施得當(dāng)，無褥瘡發(fā)生；2、入院前有褥瘡者，應(yīng)在護(hù)理記錄中描述。1、發(fā)生2、3度褥瘡者

8、扣0.2分；2、入院內(nèi)前帶褥瘡，護(hù)理得當(dāng)治愈加1分。6、一般護(hù)理1、做好普通病人的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、晨間護(hù)理到位；2、每周為病人修剪指甲一次。其中一項(xiàng)不合格扣0.2分護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則被考核科室：各臨床科室 考核部門：護(hù)理考核組項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查扣分方法考核辦法技術(shù)操作無菌原則51、基礎(chǔ)護(hù)理操作；2、?？谱o(hù)理操作；3、無菌觀念；4、各種消毒液；5、治療室、換藥室。1、掌握常用護(hù)理技術(shù)操作（按護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行）；2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；3、各項(xiàng)操作正確及時(shí)，省時(shí)省力，確保安全，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序；4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；5、浸泡器械的消毒液符合感染監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)；6、換藥室、治

9、療室，室內(nèi)清潔無塵埃，室內(nèi)清潔無塵埃，室內(nèi)人員衣帽整齊；7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確；8、有消毒登記，每月有空氣培養(yǎng)。1、操作程序不對，違反無菌技術(shù)，用物不齊，動作不準(zhǔn)確各扣0.2分；2、抽查護(hù)士回答三查七對內(nèi)容，漏答或錯(cuò)答，扣0.1分；3、抽查護(hù)士回答無菌技術(shù)原則，漏答或錯(cuò)答，扣0.2分；4、未進(jìn)行消毒及空氣培養(yǎng)或漏登記扣0.1分；5、余一項(xiàng)不合格扣0.1分。1、護(hù)理部每月按全面護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；2、護(hù)理質(zhì)量考核組每月選擇性重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行檢查；3、科室每月進(jìn)行檢查和平時(shí)隨機(jī)抽查相結(jié)合。病房管理31、物品擺放；2、地面、墻壁、暖氣、門窗；3、責(zé)任護(hù)士1、物品擺放整齊，不雜亂；2、無蜘蛛網(wǎng)、

10、無垃圾，觀察無遮擋物；3、卡片貼放位置端正、清潔；4、輸液架上禁止晾掛衣物、毛巾等；5、病室內(nèi)不得存放廢舊輸液器、棉簽、注射器等醫(yī)療物品。一處不合格扣0.1分急救配合21、急救藥品；2、急救水平；3、急救登記。1、藥品齊全、定位、定量、定人，藥品無過期、失效、缺失、隨時(shí)補(bǔ)充；2、搶救配合好；3、有急救登記。1、缺一種藥，扣0.5分；2、余一項(xiàng)不合格扣0.2分。規(guī)章制度51、崗位責(zé)任；2、核心制度、應(yīng)急預(yù)案。1、熟記崗位職責(zé)；2、熟知相關(guān)制度。1、漏項(xiàng)、錯(cuò)答一項(xiàng)扣0.2分；2、漏一條扣1分3、消毒隔離制度1、注射器、輸液管等一次性用品用后及時(shí)毀形消毒，浸泡，并作登記；2、體溫計(jì)一人一用，用后消毒

11、，使用后甩到35度以下；3、棉簽缸、持物缸等每周滅菌兩次并標(biāo)明日期；4、濕化缸、負(fù)壓吸引裝置、氣管插管、止血帶燈用物按規(guī)定要求消毒、滅菌處理；5、器械整齊，定位、定量放置，有標(biāo)志。一處不合格扣0.2分4、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑并簽字，按醫(yī)囑制度內(nèi)容執(zhí)行；2、及時(shí)、準(zhǔn)確轉(zhuǎn)抄治療卡片。1、一處不合格扣0.2分；2、漏抄治療卡扣1分。護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則被考核科室：各臨床科室 考核部門：護(hù)理考核組項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查扣分方法考核辦法臨床護(hù)理51、特級護(hù)理1、備齊急救藥品器械；2、專人守護(hù)病人，嚴(yán)密觀察病情；3、正確及時(shí)做好各項(xiàng)治療護(hù)理并記錄；4、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及專

12、科護(hù)理，無并發(fā)癥。一項(xiàng)不合格扣0.5分1、護(hù)理部每月按全面護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；2、護(hù)理質(zhì)量考核組每月選擇性重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行檢查；3、科室每月進(jìn)行檢查和平時(shí)隨機(jī)抽查相結(jié)合。2、一級護(hù)理1、按病情需要準(zhǔn)備急救用品；2、15-30分鐘巡視病房一次，嚴(yán)密觀察病情；3、本班內(nèi)寫出護(hù)理要點(diǎn)。一項(xiàng)不合格扣0.5分3、專科護(hù)理1、護(hù)士熟記?？谱o(hù)理常規(guī)并落實(shí)；2、采血標(biāo)本相符、合格。1、護(hù)士回答常規(guī)內(nèi)容有遺漏或未落實(shí)扣0.2分；2、標(biāo)本不相符、不合格一次扣0.5分。護(hù)理安全2差錯(cuò)事故制度認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程及查對制度1、發(fā)生事故扣5分；2、由于責(zé)任心不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，或查對不嚴(yán)，造成的差錯(cuò)，發(fā)生一人次扣1-

13、5分，隱瞞不報(bào)，扣5分。整體護(hù)理31、責(zé)任護(hù)士九知道；2、健康指導(dǎo)1、知道病人床號、姓名、性別、診斷、病情、異常化驗(yàn)、治療、護(hù)理、心態(tài)；2、為病人介紹病情、飲食、用藥、術(shù)前及術(shù)后知識、醫(yī)護(hù)人員、科主任、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院環(huán)境、院規(guī)、?？茩z查注意事項(xiàng)、出院指導(dǎo)、功能鍛煉等；3、病人入院后30分鐘內(nèi)完成入院宣教；4、重在實(shí)施，盡最大能力深入病房。1、護(hù)士一項(xiàng)不知道扣0.1分；2、未完成扣0.2分；3、不經(jīng)常深入病房扣0.2分；4、健康指導(dǎo)未進(jìn)行或不到位，扣1分。健康指導(dǎo)規(guī)范服務(wù)2用藥指導(dǎo)1、護(hù)士對患者用藥治療要掌握；2、配合醫(yī)生對病人進(jìn)行特殊用藥告知和指導(dǎo)（不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)）。詢問患者對用藥

14、了解情況，未指導(dǎo)一次扣0.5分疾病宣教1、危重病人要有護(hù)理要點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄病情變化；2、按病人病情進(jìn)展對病人進(jìn)行宣教，并做好出院指導(dǎo)；3、記錄頻次，記錄真實(shí)，措施到位。1、詢問患者對病情了解情況，宣教不到位一次扣0.5分；2、未宣教偽造記錄一次扣2分；3、未記錄、不真實(shí)，措施不到位扣0.5分。業(yè)務(wù)培訓(xùn)3業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)必須參加，有事請假；2、不遲到，不早退，聽課期間關(guān)閉手機(jī)，禁止聊天；3、要求認(rèn)真記筆記；4、理論考試及考核應(yīng)在85分以上。1、無故不參加扣1分；2、無筆記扣0.5分；3、考核不達(dá)標(biāo)按醫(yī)院文件規(guī)定處理；4、不認(rèn)真聽課扣0.5分。注：1、護(hù)理文件書寫檢查標(biāo)準(zhǔn)附后2、此考核方案中未提

15、到的，工作中易發(fā)生的小差錯(cuò)均扣0.1分3、每月護(hù)理部檢查匯總后召開護(hù)士長例會，將工作中存在的問題及時(shí)反饋、分析、整改、并記錄在個(gè)人考核手冊。護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則被考核科室：各臨床科室 考核部門：護(hù)理考核組項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分體溫單1、用筆不正確，偽造生命體征0.12、楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)0.13、不涂改、刀刮、膠粘、涂黑筆，連線不正確0.24、未正確記錄出入量、未填寫體重0.55、每頁每一日日期欄表訴不正確，小頁未標(biāo)0.16、未正確記錄手術(shù)日期0.27、病人在住院期間手術(shù)、請假、回室轉(zhuǎn)科記錄不正確0.28、請假病人沒有記錄0.2長期醫(yī)囑執(zhí)行單1、未簽署每次執(zhí)行日期、時(shí)間0.22、有涂改、刀刮、膠黏等

16、0.23、簽署字跡不清晰、未簽全名，前后名字對齊0.14、在非搶救的情況下搪行醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間相同或前0.2手術(shù)護(hù)理記錄單 1、1、填寫內(nèi)容有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)0.12、2、漏填清點(diǎn)數(shù)目0.23、清點(diǎn)過程無兩人核對14、有涂改、刀刮、膠黏、涂黑15、無簽名或未簽全名0.16、無術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后物品清點(diǎn)記錄0.17、無送標(biāo)本記錄0.58、用筆不正確0.1項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分危重患者護(hù)理記錄1、用筆不正確0.12、楣欄缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)0.13、有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等0.24、未按要求記錄生命體征0.25、出入量記錄不準(zhǔn)確或記錄有誤0.56、有病情變化未及時(shí)客觀地記錄17、病情記錄、護(hù)理措施及效果與實(shí)際不符或未做18、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)0.59、未簽全名或字跡潦草0.210、特一級護(hù)理病人無危重護(hù)理記錄單111、未記錄各種引流管道的