手足口病講座之四教案教學(xué)課件

1、 物理學(xué)檢查 胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片 狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速 進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù) 可出現(xiàn)棘（尖）慢波。 心電圖：無(wú)特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過(guò)速或 過(guò)緩，ST-T改變。 診斷 臨床診斷病例 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例 可無(wú)發(fā)熱。 重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙 等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液 異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、 超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。 極少數(shù)重癥病例皮

2、疹不典型，需綜合上述重癥病例的 臨床和一般實(shí)驗(yàn)室和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，或結(jié) 合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。 診斷 確定診斷病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng) 性。 分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它 可引起手足口病的腸道病毒。 急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起 手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 病原學(xué)或血清學(xué)陽(yáng)性可確診，陰性不能排 除！ 鑒別診斷 口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個(gè)血清型、65 個(gè)亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫 較少見。主要為飲用未經(jīng)消毒的

3、病牛乳或接觸病牛而 感染。 潛伏期2至18天，一般3至8天 發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成 較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現(xiàn)小水皰和潰爛，有癢痛感， 有時(shí)也出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。 鑒別診斷 水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨 后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同 時(shí)存在。 單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感 染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒(méi) 有其他部位的皮損。 鑒別診斷 重癥病例 其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足 口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見同時(shí)伴有神經(jīng) 原性肺水腫、肺出血及皮疹。 皮疹不典型

4、者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤 其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做 出診斷。同時(shí)參照參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行 診治、處理。 以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。 鑒別診斷 重癥病例 與重癥肺炎鑒別 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重 癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變 化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出 現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫 表現(xiàn)。 循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感 染性休克等鑒別。 重癥病例早期識(shí)別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短 期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn) 行必要的輔助檢查

5、，有針對(duì)性地做好救治工作。 持續(xù)高熱不退。 精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循環(huán)不良。 高血壓或低血壓。 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 高血糖。 接診病人的處置流程 接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú) 類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注 意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治 法中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。 普通病例可門診治療，并告知患兒家長(zhǎng)在病 情變化時(shí)隨診。 接診病人的處置流程 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐， 病程在4天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀 察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要 臟器功能，根

6、據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。 留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立 即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除 留觀。 接診病人的處置流程 具備以下情況之一者應(yīng)住院治療 嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。 肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓。 呼吸淺促、困難。 面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱 程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。 具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。 治療 按臨床表現(xiàn)分4個(gè)階段的治療 手足口病/皰疹性咽峽炎 神經(jīng)系統(tǒng)受累 心肺衰竭 恢復(fù)期 重癥手足口病診治的關(guān)鍵點(diǎn) 及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候 高水平的救治手段 治療（手足口病期） 重點(diǎn)重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼 兒。 主要

7、觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如 有無(wú)頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無(wú)力、軟癱，抽搐等。 一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食， 做好口腔和皮膚護(hù)理。 對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療對(duì)癥治療。 可試用利巴韋林等抗病毒治療。 無(wú)細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。 治療（重癥病例） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥! 生命指征 瞳孔、淺反射 CSF 末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈 有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 快速血糖/血?dú)怆娊赓|(zhì) 胸片/MRI 治療（神經(jīng)系統(tǒng)受累） 降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次， 每48小時(shí)一次，2030min靜脈注

8、射，必要時(shí)加用 速尿。 酌情酌情應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白，總量2g/kg，分25天給 予。 酌情酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍 12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地 塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。 其他對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那 鈉、水合氯醛等）。 治療（心肺衰竭） 此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。 保持呼吸道通暢，吸氧。 確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血 氧飽和度。 呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣， 建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%， PIP 2030cmH2O，PEEP 48

9、 cmH2O，f 2040 次/分，潮氣量68ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻線胸片 結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者 根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定調(diào)整液量）。 治療（心肺衰竭） 頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。 藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多 巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。 保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。 抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。 繼發(fā)肺臟等部位細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用有效抗生素。 治療（恢復(fù)期） 做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染 支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢

10、復(fù)的藥物 功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療 小結(jié) 初期：手足口；一般治療（大部分病例）。 腦炎期：易驚、肢體抖動(dòng)、抽搐或無(wú)力；對(duì)癥脫 水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋 白（少數(shù)病例）。 呼吸循環(huán)衰竭期：ICU對(duì)癥處理（個(gè)別病例）。 影響病情愈后的關(guān)鍵點(diǎn)：腦炎的輕重、是否累及 腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán) 衰竭，救治成功率較低。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人 進(jìn)入恢復(fù)期。 手足口病的報(bào)告 發(fā)現(xiàn)手足口病患者時(shí)，要在中華人民共和國(guó)法 定傳染病報(bào)告卡中“其他法定管理及重點(diǎn)監(jiān)測(cè) 傳染病”一欄中填報(bào)該病。 實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò) 直報(bào)。未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于24小時(shí)之 內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。 報(bào)告病例分“臨床診斷病例”和“實(shí)驗(yàn)室診斷病 例”兩類。如為實(shí)驗(yàn)室診斷病例，則應(yīng)在報(bào)告卡 片“實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果”欄內(nèi)選擇相應(yīng)腸道病毒的 具體型別，在“重癥患者”一欄選擇“是、否” 為重癥患者。 手足口病手足口病屬于中醫(yī)“濕溫”范疇。 病因病機(jī)：病因病機(jī)：中醫(yī)認(rèn)為肺主皮毛，為水之上源； 脾主運(yùn)化水濕，主四肢，開竅于口。 濕熱疫毒濕熱疫毒，由口鼻而入，侵